第一篇：2017年第一季度護(hù)理質(zhì)控總結(jié)及分析

2017年第一季度護(hù)理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

一、護(hù)理部對(duì)一季度護(hù)理質(zhì)控檢查情況進(jìn)行分析匯報(bào)，希望科室護(hù)士長按 照科室存在問題及時(shí)進(jìn)行分析，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方式，及時(shí)進(jìn)行整改。根據(jù)檢查結(jié)果及護(hù)理部下一季度工作重點(diǎn)。

二、護(hù)理質(zhì)量控制總結(jié)及分析具體情況匯報(bào)如下：

（一）護(hù)理安全目標(biāo)管理及質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)控方面

護(hù)理安全目標(biāo)管理方面：

1、第一季度不良事件共發(fā)生35例。

2、身份識(shí)別中腕帶佩戴率95%。

3、刺激性藥物外滲率為0；

4、跌倒、墜床為3起，設(shè)為第二季度重點(diǎn)督導(dǎo)工作。

5、用藥錯(cuò)誤發(fā)生率0。

6、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率0。

7、住院患者壓瘡發(fā)生率為0.3%。

8、導(dǎo)尿病人尿管相關(guān)感染發(fā)生率0.2%。

9、誤吸發(fā)生率為0。

重點(diǎn)科室專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo) ICU

1、中心靜脈置管相關(guān)性血流感染發(fā)生率為0

2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率97%；比上季度↓0.3%%。手術(shù)室

1、手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)為0

2、手術(shù)患者身份信息正確率達(dá)100%

3、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確率100%

4、手術(shù)同意書內(nèi)容合格率達(dá)100%

5、術(shù)前三方依次核查正確執(zhí)行率達(dá)100%

6、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)為0

7、術(shù)中物品清點(diǎn)不符發(fā)生率為0

8、手術(shù)標(biāo)本遺失發(fā)生例數(shù)為0 供應(yīng)室

1、無菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率為100%

3、包裝合格率≥99.94%

4、濕包發(fā)生率為0

（二）第一季度護(hù)理質(zhì)量控制工作重點(diǎn)督導(dǎo)情況反饋

1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率97% 存在問題：

1）護(hù)士對(duì)治療用藥認(rèn)識(shí)不足，不能進(jìn)行有效的健康宣教及安全防范。2）臥床病人喂食體位不合要求，有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

3）外科護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中過程出血量無評(píng)估，護(hù)士不了解病人有高血壓病史。

4）責(zé)任護(hù)士無跟醫(yī)生查房意識(shí)，對(duì)病人病情及日常關(guān)健要注意問題不清晰，醫(yī)護(hù)溝通不足。

5）優(yōu)質(zhì)護(hù)理全院滿意度：93.3% 導(dǎo)診90%、急診98%、婦產(chǎn)科93%、兒科93%、呼吸科96%、神經(jīng)內(nèi)科95%、消化內(nèi)科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手術(shù)室98%。

2、患者身份識(shí)別、核對(duì)流程管理效果進(jìn)行個(gè)案追蹤情況 共抽查病人數(shù)40人，各科以10人計(jì)數(shù)，存在如下問題 1）輸液時(shí)護(hù)士無查對(duì)腕帶11人。

2）無戴腕帶6人，分別為骨科2人、消化內(nèi)科4人。

3）無完成兩項(xiàng)以上身份核對(duì)4人，分別為兒科2人、普外五官科科1人。4）完全無查對(duì)1人。

3、急救物品管理完好率為96% 各科管理存在問題如下： 急診科：轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)物品不齊全。

普外科：近期過期藥品未標(biāo)識(shí)，搶救車藥品批號(hào)與登記不符。骨科：近期過期藥品未標(biāo)識(shí)，搶救藥品配備不合理。

泌胸外科：搶救后備用藥物補(bǔ)充不及時(shí)，近期過期藥品未做標(biāo)識(shí)。手術(shù)室：無小兒呼吸面罩、口咽通氣管過期。婦產(chǎn)科：搶救藥品檢查不及時(shí)。

4、消毒隔離合格率97% 門診婦科：紫外線表面灰塵多無落實(shí)每周清潔工作。

神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科：老肯消毒機(jī)濾網(wǎng)有灰塵。骨科、產(chǎn)房：無菌物品近效期未及時(shí)取出。普外科：開啟的胰島素到期，未及時(shí)更換。

5、護(hù)理文件合格率90% 普外科：體溫繪畫不符合規(guī)范。

婦產(chǎn)科、兒科：臨時(shí)醫(yī)囑簽字與記錄不一致。神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科：評(píng)估漏評(píng)估、記錄有漏項(xiàng)。

6、護(hù)理安全合格率93% 婦產(chǎn)科、兒科、普外科：醫(yī)療廢物登記本記錄不規(guī)范、簽名太潦草，有輸血漏登記現(xiàn)象。

ICU、心內(nèi)科：精二藥品未上鎖。

神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科：高危藥品基數(shù)不符。消化內(nèi)科：手腕帶字跡模糊。普外科、普外五官科：氧氣袋不充盈。

三、第二季度護(hù)理安全與質(zhì)量控制工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)照以上問題分析，落實(shí)檢查力度，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性和能動(dòng)性。

4、要求科室開展跌倒/墜床、安全用藥、進(jìn)行自查自糾，在科室質(zhì)控本上有持續(xù)改進(jìn)記錄。

3、對(duì)項(xiàng)目管理患者身份識(shí)別、核對(duì)流程管理效果進(jìn)行個(gè)案追蹤。

4、對(duì)各科進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量和安全管理督導(dǎo)，并查看科室質(zhì)控本及持續(xù)整改 情況。

5、專項(xiàng)督導(dǎo)病人安全管理質(zhì)量。

6、日常巡查督導(dǎo)存在問題持續(xù)質(zhì)量整改。

第二篇：2014第一季度護(hù)理質(zhì)控總結(jié)

2014第一季度護(hù)理質(zhì)控總結(jié)

為加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理要求，護(hù)理部質(zhì)控委員會(huì)于3月27日至3月28日，分別檢查了26個(gè)護(hù)理單元的病區(qū)管理質(zhì)量，重病人護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理技術(shù)考核，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理文書質(zhì)量，護(hù)理安全質(zhì)量、重點(diǎn)科室質(zhì)量的查評(píng)工作。檢查結(jié)果如下：

一、工作亮點(diǎn)

1、護(hù)理不良事件能及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，追蹤記錄完整：每項(xiàng)不良事件有科室分析、處理意見，護(hù)理部反饋意見，并有結(jié)果追蹤記載。

2、護(hù)士個(gè)人技術(shù)檔案全面,系統(tǒng)化管理。

3、護(hù)理質(zhì)控材料匯總、分析全面，有創(chuàng)新。

4、預(yù)防不良事件警示標(biāo)識(shí)醒目、新穎；壓瘡（院內(nèi)、院外）發(fā)生分別逐級(jí)上報(bào)、院里有跟蹤記載。

5、搶救藥品標(biāo)識(shí)醒目、明確。

二、存在問題

1、病房管理：各科室環(huán)境能做到整齊，清潔、安靜、物品放置有序，對(duì)藥物的管理能落實(shí)檢查制度，無出現(xiàn)過期、變質(zhì)藥物。個(gè)別科室急救物品管理末處于備用狀態(tài)，仍有病床單位雜物多的現(xiàn)象存在，個(gè)別科室存在護(hù)理級(jí)別與病情不相符的情況。

2、護(hù)理安全：各科室負(fù)責(zé)人能每月對(duì)護(hù)理安全隱患進(jìn)行排查及做好護(hù)理差錯(cuò)缺陷，提出防范與改進(jìn)措施。個(gè)別科室搶救藥品交接記錄本項(xiàng)目填寫不全，醫(yī)囑核對(duì)記錄填寫不全；部分科室安全警示標(biāo)示使用不到位；大部分科室護(hù)士對(duì)患者身份識(shí)別方法、醫(yī)囑查對(duì)流程、輸血查對(duì)掌握不全面。

3、重病人護(hù)理：部分科室護(hù)理人員對(duì)“危急值”概念或處理流程回答不全面；大部分科室無危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防范措施。個(gè)別護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)掌握不全面。

4、護(hù)理服務(wù)：部分科室患者因?qū)哟嗡讲坏龋瑢?duì)護(hù)士健康宣教內(nèi)容掌握不全面，護(hù)士長排班未全面體現(xiàn)分層級(jí)護(hù)理管理內(nèi)容；個(gè)別護(hù)士對(duì)患者病情掌握不全面。

5、護(hù)理文書：個(gè)別科室護(hù)理記錄中特殊用藥情況未按要求記錄；大部分科室護(hù)理記錄內(nèi)容未充分體現(xiàn)專科特點(diǎn)；檢溫卡及輸液卡簽字時(shí)間不及時(shí)。

6、技術(shù)操作：考核26個(gè)科室，每科抽考兩名護(hù)士，提問常用護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥掌握情況。大部分護(hù)士熟悉操作規(guī)程，但對(duì)并發(fā)癥回答不夠全面；個(gè)別科室一次性注射器毀型不及時(shí)，處置后未及時(shí)清理。

7、重點(diǎn)科室：血液透析科護(hù)士長安全防范意識(shí)不強(qiáng)，有一張床有床檔無約束帶，銳器盒未標(biāo)明使用時(shí)間；供應(yīng)室待消毒的無菌包落地；導(dǎo)管室護(hù)士對(duì)緊急情況應(yīng)急預(yù)案掌握不全面；手術(shù)室病理交接記錄不完善。

三、整改措施

1、護(hù)理部質(zhì)控委員會(huì)對(duì)存在問題及時(shí)通知各臨床科室，要求按要求進(jìn)行原因分析并整改，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)記錄。追蹤檢查中再次發(fā)現(xiàn)此類問題與護(hù)士長績效掛鉤。

2、護(hù)士長需加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)及考核，加大檢查力度，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制。

3、科室要集中護(hù)理人員重新學(xué)習(xí)“危急值”、“應(yīng)急預(yù)案”等相關(guān)內(nèi)容，樹立風(fēng)險(xiǎn)防范措施，確保護(hù)理安全。

4、科室組織護(hù)理人員重新學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，要求護(hù)理人員認(rèn)真書寫各項(xiàng)記錄，護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)督檢查。

5、護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理安全措施，護(hù)士長要加強(qiáng)跟蹤檢查力度。

6、護(hù)士長合理進(jìn)行人員安排，責(zé)任護(hù)士要做好病人的各項(xiàng)護(hù)理工作，將責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到實(shí)處。

7、護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作相關(guān)內(nèi)容，領(lǐng)會(huì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作精神，恰當(dāng)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。

護(hù)理部

2014年4月8日

第三篇：2014護(hù)理質(zhì)控總結(jié)及分析

2014護(hù)理安全與質(zhì)量控制總結(jié)及分析

按照2014年工作計(jì)劃和護(hù)理質(zhì)量檢查“月重點(diǎn)、季覆蓋”的原則，護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控組、護(hù)理文書書寫質(zhì)控組、消毒隔離質(zhì)控組、護(hù)理資料控制組，進(jìn)行全院檢查4次，專項(xiàng)檢查12次，對(duì)每次檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總進(jìn)行原因分析，提出整改措施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)追蹤，臨床護(hù)理質(zhì)量較前明顯提升，具體情況匯總?cè)缦拢?/p>

一、質(zhì)控成效

1、護(hù)理質(zhì)量與安全質(zhì)控組：

本共檢查住院病人1560人次，其中特、一級(jí)護(hù)理病人占80%，通過檢查促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的全面提升。（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識(shí)增強(qiáng)，各種管道標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)使用意識(shí)增強(qiáng)。

②、各科室的健康教育處方逐步規(guī)范，健康宣教覆蓋率達(dá)到100%，大多數(shù)科室健康教育工作到位，病人熟知分管護(hù)士，掌握所患疾病的相關(guān)知識(shí)，知識(shí)掌握率達(dá)到99%。

③、從分管護(hù)士填寫掌握病人病請調(diào)查表情況看，第四季度合格率為95%，護(hù)士護(hù)理病人的能力有所提高，能針對(duì)性的找出重點(diǎn)的護(hù)理問題，采取有效的護(hù)理措施，而不是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。

（2）、目前仍存在的問題：

①、各類危險(xiǎn)因素評(píng)估細(xì)則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結(jié)合實(shí)際病例加強(qiáng)培訓(xùn)。

②、基礎(chǔ)護(hù)理工作重視程度降低，未形成常態(tài)。

③、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護(hù)理文書書寫質(zhì)控組：

本共抽查歸檔病歷630余份，運(yùn)行病歷1200份，護(hù)理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，護(hù)理部制定無懲罰性三日內(nèi)體溫圖修改規(guī)定，分兩次進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，全員參加。質(zhì)控組對(duì)各科室并進(jìn)行專項(xiàng)檢查，抽查195份體溫單，合格率100%。②、危重護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量明顯提高

a.、對(duì)ICU、NICU重點(diǎn)特殊科室危重護(hù)理記錄單反復(fù)修改認(rèn)證，即達(dá)到臨床要求又減輕護(hù)士重復(fù)記錄的項(xiàng)目，檢查、抽查120份，合格率99%。

b、針對(duì)普通科室危重護(hù)理記錄單的記錄弱項(xiàng)，特別對(duì)記錄格式、頻次、內(nèi)容、方法等進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，并要求嚴(yán)格運(yùn)用信息化準(zhǔn)確記錄危重護(hù)理記錄單，經(jīng)過檢查，合格率已提高至99.8%。

③、自定義危險(xiǎn)因素評(píng)估表逐步實(shí)施：

ICU、泌尿外科、呼吸內(nèi)科等科室結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，啟用了《深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估表》、《窒息/誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估表》、《泌尿系感染危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，邊學(xué)習(xí)邊使用，由淺入深，強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)復(fù)雜病例，護(hù)理部、護(hù)士長和護(hù)士一起討論進(jìn)行評(píng)估，收到良好效果。通過檢查考核，以上科室80%的護(hù)士能運(yùn)用自如，檢查30份評(píng)估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問題：

① 部分病人危險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果與病人實(shí)際情況不相符。

② 危重護(hù)理記錄單，普通科室存在部分年輕護(hù)士運(yùn)用不夠熟練，記錄內(nèi)容無針對(duì)性。③ 住院評(píng)估結(jié)果個(gè)別項(xiàng)目，與病人實(shí)際病情不相符。

3、消毒隔離質(zhì)量控制分析：

遵照消毒隔離質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，對(duì)全院26個(gè)臨床科室進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容分六個(gè)方面：①環(huán)境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛(wèi)生 ④、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離 ⑤、職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全 ⑥、醫(yī)療廢物分類處置（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面： ①環(huán)境的清潔與消毒提高至100% ②護(hù)理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問題：

①、部分人員部分科室職業(yè)暴露與職業(yè)健康安全意識(shí)較差，職業(yè)傷害時(shí)有發(fā)生。②、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與隔離落實(shí)力度需要加強(qiáng)。③、少部分科室醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。

3、護(hù)理資料控制組：

每季度對(duì)科室資料（護(hù)理質(zhì)量檢查記錄、不良事件討論分析、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考核記錄等）進(jìn)行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求。通過以上檢查手段，使護(hù)理質(zhì)量有追蹤、有評(píng)價(jià)，確保了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（1）、持續(xù)改進(jìn)效果明顯的方面：

①、運(yùn)用各類《查檢表》正確、規(guī)范，抽查《查檢表》148份，合格率98%。②、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練落實(shí)率由第一季度60%提高至100%。

③、科室護(hù)士長護(hù)理質(zhì)量檢查規(guī)范、多數(shù)人員正確運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具。④、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房落實(shí)率100%。

⑥、科室對(duì)每例上報(bào)的護(hù)理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問題：

①、多數(shù)科室存在護(hù)理不良事件漏報(bào)現(xiàn)（科室護(hù)理質(zhì)量檢查記錄發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件未上報(bào)）。

②、應(yīng)急預(yù)案演練與臨床工作實(shí)際結(jié)合不緊密，存在著為演練而演練。③、科室質(zhì)控小組檢查頻次少、記錄不規(guī)范，存在應(yīng)付現(xiàn)象。④、部分護(hù)士學(xué)習(xí)筆記內(nèi)容簡單、字跡潦草。⑤、少部分科室無培訓(xùn)計(jì)劃和記錄

⑥、《患者滿意度調(diào)查》發(fā)放形式、匯總分析不規(guī)范。

二、原因分析：

1、護(hù)理部因素：

①、護(hù)理質(zhì)量控制督查未形成常態(tài)化，跟蹤檢查持續(xù)改進(jìn)效果不明顯。②、護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃不詳細(xì)，落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容需要調(diào)整。③、部分護(hù)理資料、警示標(biāo)識(shí)未制定全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。④、質(zhì)控檢查獎(jiǎng)罰力度不夠。

2、護(hù)士長因素：

①、護(hù)士長對(duì)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求理解不到位 ②、護(hù)士長執(zhí)行力不足，工作上存有應(yīng)付心理。

③、因護(hù)理人員配備不足，護(hù)士長忙于臨床工作，疏于管理。

3、護(hù)理人員因素：

①、遵守執(zhí)行制度標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)不足，護(hù)理安全意識(shí)差，存有僥幸心理。②、專業(yè)理論知識(shí)基礎(chǔ)較差，理解能力有限，主動(dòng)學(xué)習(xí)不強(qiáng)，③、臨床護(hù)理人員配備不足，為完成當(dāng)班工作而簡化工作流程。④、護(hù)理人員自我價(jià)值感低，缺乏工作熱情和主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。

三、整改措施

1、護(hù)理部修訂護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)流程。

2、各護(hù)理質(zhì)控組結(jié)合工作實(shí)際，制定月檢查重點(diǎn)，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部將每季度目標(biāo)考核成績與科室績效考核掛鉤

3、嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度》，獎(jiǎng)罰分明，減少護(hù)理不良事件漏報(bào)率。

4、制定切實(shí)可行護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法（分崗位、分階段、分內(nèi)容）。

5、舉辦提升護(hù)士長管理能力培訓(xùn)班，安排外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修。

6、選派護(hù)理骨干進(jìn)行專科護(hù)士培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，提升護(hù)理人員整體業(yè)務(wù)水平。

7、進(jìn)行職業(yè)道德素質(zhì)教育，激勵(lì)護(hù)士熱愛本職工作。

8、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護(hù)理人員待遇。

9、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控人員的管理和培訓(xùn)，力求做到以下幾點(diǎn)： ①、轉(zhuǎn)變質(zhì)控理念，以檢查促提高而不是單純?yōu)榱丝鄯?/p>

②、對(duì)檢查出的問題進(jìn)行現(xiàn)場反饋，現(xiàn)場整改，存在爭議的問題根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論后再進(jìn)行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。

③、在檢查過程中及時(shí)收集各科室好的建議和做法進(jìn)行討論后推廣，促進(jìn)全院整體護(hù)理質(zhì)量提升。

④、整理檢查中存在的共性問題護(hù)理部組織學(xué)習(xí)討論，在流程、系統(tǒng)上找原因，從根本上解決科室、護(hù)士的難題。

2015.1.22

護(hù)理部

第四篇：2018年第一季度護(hù)理質(zhì)控匯總

2018年第一季度

全院護(hù)理質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)匯總

一、安全與質(zhì)量管理：

1、質(zhì)量控制：堅(jiān)持每月進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)，并完成各科室質(zhì)控檢查。

⑴ 首先從質(zhì)控反饋資料的記錄方式上進(jìn)行了調(diào)整，做到了上一季度存在的問題或能及時(shí)解決的問題整改后有落實(shí)記錄，這樣可以體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

⑵ 護(hù)理文書書寫：針對(duì)全院各病區(qū)在護(hù)理文書記錄中體現(xiàn)的共性問題---專科記錄重點(diǎn)不突出，有漏項(xiàng);重點(diǎn)健康教育在護(hù)理記錄中未體現(xiàn);心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄個(gè)別護(hù)士有漏項(xiàng)等問題在會(huì)上集中進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，并要求科室加強(qiáng)培訓(xùn);要求護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督。以上存在問題護(hù)理部都進(jìn)行了持續(xù)追蹤，做到了持續(xù)改進(jìn)。

2、護(hù)理安全：

薄弱環(huán)節(jié)管理：針對(duì)輸液卡的責(zé)任落實(shí)不清問題，對(duì)輸液卡進(jìn)行了重新設(shè)計(jì);針對(duì)護(hù)士對(duì)危重病人化驗(yàn)值掌握不清或重視不夠問題，護(hù)理部對(duì)常見的化驗(yàn)值進(jìn)行了整理，于3月下旬下發(fā)到科里進(jìn)行學(xué)習(xí)，便于護(hù)士掌握。

二、堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，落實(shí)三基考試計(jì)劃，不斷提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

1、為了彌補(bǔ)在“專科醫(yī)院”考試中的薄弱環(huán)節(jié)，分別于3月

第五篇：2015第一季度病歷質(zhì)控分析

心內(nèi)一科第一季度病歷質(zhì)控總結(jié)分析

一、計(jì)劃（Plan）

1、根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》的要求對(duì)病歷質(zhì)控工作進(jìn)行質(zhì)量管理及原因分析，提出整改措施。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)科室住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

2、質(zhì)控對(duì)象：2015年1月1日至2015年3月31日期間住院病歷。

3、目標(biāo)：根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》要求，住院病歷質(zhì)控例數(shù)占總住院病例數(shù)70%以上。

二、實(shí)施（Do）

1、質(zhì)控員涂頡洪對(duì)每一份欲歸檔病例進(jìn)行最后的審核，有問題者及時(shí)修改。

2、固定每周五下午為病歷質(zhì)控日，其余時(shí)間為機(jī)動(dòng)質(zhì)控日。

3、每周一早上七點(diǎn)半由科主任組織對(duì)所有運(yùn)行病歷進(jìn)行整理，補(bǔ)簽名，各治療組二線醫(yī)師對(duì)本組病歷進(jìn)行初步質(zhì)控，及時(shí)提出問題，并整改。

4、鄧雨晴輔助涂頡洪對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

三、檢查（Check）

1、因涂頡洪管理病人、手術(shù)、門診等日常事務(wù)繁多，一、二月抽檢率遠(yuǎn)低于目標(biāo)值70%，病歷質(zhì)量無明顯改進(jìn)，于三月更換質(zhì)控員為鄧雨晴，三月抽檢率明顯提高，并達(dá)到目標(biāo)水平。

2015年病歷質(zhì)控抽檢率統(tǒng)計(jì)80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目標(biāo)值抽檢率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽檢率明顯提高的情況下，缺陷率仍呈現(xiàn)下降趨勢，說明病歷質(zhì)量在逐漸改進(jìn)。

3、第一季度病歷缺陷的主要內(nèi)容在以下五方面：

1)簽名：包括醫(yī)囑簽名、知情同意書缺醫(yī)師、患者簽名等；

2)化驗(yàn)單：包括缺漏（尤其是三大常規(guī)）、化驗(yàn)單異常值未標(biāo)識(shí)、不按時(shí)間順序黏貼、診斷未填寫；

3)首頁缺項(xiàng)，尤其是操作名稱、戶口地址、第幾次住院未更改； 4)內(nèi)涵復(fù)制黏貼：主要體現(xiàn)在主治、主任查房內(nèi)容雷同； 5)危重病人APPACHE II評(píng)分不規(guī)范；

第一季度病歷質(zhì)控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%數(shù)量累及比例名單頁制錄圖書細(xì)陷缺單簽驗(yàn)首失復(fù)記電失缺斷術(shù)前托詳缺化缺欠涵委不診心錄內(nèi)分查權(quán)址會(huì)記檢險(xiǎn)評(píng)估I評(píng)授住程格風(fēng) I病體 Appche修正診小結(jié)4、1-3月份各治療組缺陷圖提示陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組在3月份未得到改進(jìn)。

第一季度各治療組缺陷率比較70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陳暉20.70%58.30%51.10%劉麗赟24.10%8.30%8.70%張皚13.80%8.30%6.50%涂頡洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數(shù)最多，一線醫(yī)生在保證醫(yī)療安全的同時(shí)往往無暇顧及病歷質(zhì)量，但通過不斷努力，改組的病歷質(zhì)量有改進(jìn)的趨勢。

2)涂頡洪組的病歷抽檢率并不高，但缺陷率確在較高水平，且未有改進(jìn)趨勢，分析原因如下

制度

獎(jiǎng)罰制度落實(shí)不夠

二線醫(yī)師

缺乏對(duì)一線醫(yī)師的督促、教導(dǎo)

質(zhì)控方式

缺乏對(duì)進(jìn)修生、規(guī)培生的督導(dǎo)

二線醫(yī)生僅完成簽字工作，對(duì)病歷文書內(nèi)容未進(jìn)行監(jiān)控

自我要求不夠高

工作不細(xì)致

缺乏對(duì)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)

一線醫(yī)生

環(huán)境

電子病歷模式導(dǎo)致復(fù)制黏貼現(xiàn)象、缺簽名情況較為嚴(yán)重

涂頡洪組病歷無改進(jìn)

四、改進(jìn)措施（Action）

1)第二季度質(zhì)控內(nèi)容重點(diǎn)放在五大主要問題上；

2)二線醫(yī)師在病歷歸檔前除補(bǔ)簽名以外，應(yīng)對(duì)首頁進(jìn)行二次審核；

3)一線醫(yī)師對(duì)自己所帶實(shí)習(xí)生、規(guī)培生做好培訓(xùn)工作，尤其是化驗(yàn)單的黏貼工作；

4)各一線醫(yī)師可參考劉麗赟組所寫主治、主任查房記錄，尤其是診療計(jì)劃內(nèi)容，進(jìn)行相應(yīng)整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；

5)4月份質(zhì)控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評(píng)分是否規(guī)范； 6)計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名屬于單項(xiàng)否決內(nèi)容，故對(duì)完成簽名的歸檔病例，由質(zhì)控護(hù)士做好登記，通知到各人盡快去病案室補(bǔ)寫； 7)第二季度重點(diǎn)對(duì)涂頡洪組的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控工作，以促進(jìn)其病歷質(zhì)量的改進(jìn)。