第一篇：實驗室年度質控分析總結

2016年度質量控制趨勢分析

2016年度實驗室質控控制分析如下：

一、實驗室質量控制

實驗室質量控制是為了保證實驗室檢測結果的可靠性，實驗室檢測結果的可靠性包括兩部分，一是精密度高，即檢測結果的重復性好，也就是隨機誤差的影響小，這主要依靠建立實驗室內部質量控制來保證；二是準確性高，即檢測結果接近真值，也就是系統誤差影響小，因此實驗室想要得到準確的檢測結果，必須扎實開展實驗室內部質量控制。

二、實驗室質量控制的基礎

實驗室質量控制絕不僅僅是檢測過程的控制，而是貫穿于實驗室所有質量活動的全部。做好質量控制基礎主要從以下方面著手：

1、完整、有效、適應的質量體系使實驗室質量活動處于受控狀態。

2、良好的管理、職責分工明確，相關部門崗位銜接協調。

3、檢測人員遵守操作規程，具有與從事工作相符合的素質和技能，檢測人員定期培訓，經考核合格后持證上崗，注重人員知識更新。

4、實驗室設施和環境，符合檢測要求。

5、儀器設備定期維護、校準和檢定，做好記錄，全年處于受控狀態。

6、標準物質有專人保管，購買時必須向供應商索取有效的標準物質證書，保證標準物質使用的可靠性和可溯源性，標準物質在使用前應仔細核對是否在保質期內。

7、樣品管理保證樣品的完整性和安全性。

8、數據處理、記錄、報告正確性。

9、檢測方法必須優先使用國家規定的標準方法，制作作業指導書處于受控狀態。

10、年初制定質量控制計劃，并按計劃組織實施。

三、實驗室內部質量控制方法

目前我實驗室的內部質量控制方法有：空白試驗、平行樣測定、加標回收、人員比對、保留樣品再測、標樣比對。

四、質量控制的分析和處理

各種質控結果，根據相應的規定要求進行分析判定。當結果超過允許范圍或出現不滿意結果時，責成相關檢測人員查找原因，按相應程序文件執行與糾正。質量監督員經常進行監督檢查，及時發現檢查工作中存在的問題，采取相應措施解決問題。

五、2016年實驗室質量控制趨勢分析

2016年我實驗室實施內部質量控制活動用人員比對、標樣比對等不同方法開展，涉及檢查項目11項，全部質控結果均符合相應的規定要求，結果表明我實驗室檢測結果準確、可靠，具有可比性，能基本滿足環境檢測的需要。

第二篇：2014護理質控總結及分析

2014護理安全與質量控制總結及分析

按照2014年工作計劃和護理質量檢查“月重點、季覆蓋”的原則，護理部組織護理質量與安全質控組、護理文書書寫質控組、消毒隔離質控組、護理資料控制組，進行全院檢查4次，專項檢查12次，對每次檢查發現的問題匯總進行原因分析，提出整改措施并進行持續改進追蹤，臨床護理質量較前明顯提升，具體情況匯總如下：

一、質控成效

1、護理質量與安全質控組：

本共檢查住院病人1560人次，其中特、一級護理病人占80%，通過檢查促進了臨床護理質量的全面提升。（1）、持續改進效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識增強，各種管道標識、警示標識使用意識增強。

②、各科室的健康教育處方逐步規范，健康宣教覆蓋率達到100%，大多數科室健康教育工作到位，病人熟知分管護士，掌握所患疾病的相關知識，知識掌握率達到99%。

③、從分管護士填寫掌握病人病請調查表情況看，第四季度合格率為95%，護士護理病人的能力有所提高，能針對性的找出重點的護理問題，采取有效的護理措施，而不是機械的執行醫囑。

（2）、目前仍存在的問題：

①、各類危險因素評估細則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結合實際病例加強培訓。

②、基礎護理工作重視程度降低，未形成常態。

③、吸氧、霧化病人管理不到位：吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護理文書書寫質控組：

本共抽查歸檔病歷630余份，運行病歷1200份，護理文書書寫合格率由最初的86.4%提高至98%。

（1）、持續改進效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結合臨床工作實際情況，護理部制定無懲罰性三日內體溫圖修改規定，分兩次進行專項培訓，全員參加。質控組對各科室并進行專項檢查，抽查195份體溫單，合格率100%。②、危重護理記錄單書寫質量明顯提高

a.、對ICU、NICU重點特殊科室危重護理記錄單反復修改認證，即達到臨床要求又減輕護士重復記錄的項目，檢查、抽查120份，合格率99%。

b、針對普通科室危重護理記錄單的記錄弱項，特別對記錄格式、頻次、內容、方法等進行了專項培訓，并要求嚴格運用信息化準確記錄危重護理記錄單，經過檢查，合格率已提高至99.8%。

③、自定義危險因素評估表逐步實施：

ICU、泌尿外科、呼吸內科等科室結合本專業特點，啟用了《深靜脈血栓形成危險因素評估表》、《窒息/誤吸危險因素評估表》、《泌尿系感染危險因素評估表》，邊學習邊使用，由淺入深，強化培訓，對復雜病例，護理部、護士長和護士一起討論進行評估，收到良好效果。通過檢查考核，以上科室80%的護士能運用自如，檢查30份評估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問題：

① 部分病人危險因素評估結果與病人實際情況不相符。

② 危重護理記錄單，普通科室存在部分年輕護士運用不夠熟練，記錄內容無針對性。③ 住院評估結果個別項目，與病人實際病情不相符。

3、消毒隔離質量控制分析：

遵照消毒隔離質控標準及細則，對全院26個臨床科室進行檢查。檢查內容分六個方面：①環境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛生 ④、標準預防與隔離 ⑤、職業暴露與職業健康安全 ⑥、醫療廢物分類處置（1）、持續改進效果明顯的方面： ①環境的清潔與消毒提高至100% ②護理人員洗手依從性由第一季度檢查70.8%提高至96%.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問題：

①、部分人員部分科室職業暴露與職業健康安全意識較差，職業傷害時有發生。②、標準預防與隔離落實力度需要加強。③、少部分科室醫療廢物處置不規范。

3、護理資料控制組：

每季度對科室資料（護理質量檢查記錄、不良事件討論分析、業務學習、考核記錄等）進行督查，不斷完善、修訂，更加貼近三級醫院評審要求。通過以上檢查手段，使護理質量有追蹤、有評價，確保了護理質量持續改進。（1）、持續改進效果明顯的方面：

①、運用各類《查檢表》正確、規范，抽查《查檢表》148份，合格率98%。②、護理應急預案演練落實率由第一季度60%提高至100%。

③、科室護士長護理質量檢查規范、多數人員正確運用PDCA質量管理工具。④、科室業務學習、護理查房落實率100%。

⑥、科室對每例上報的護理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問題：

①、多數科室存在護理不良事件漏報現（科室護理質量檢查記錄發現的護理不良事件未上報）。

②、應急預案演練與臨床工作實際結合不緊密，存在著為演練而演練。③、科室質控小組檢查頻次少、記錄不規范，存在應付現象。④、部分護士學習筆記內容簡單、字跡潦草。⑤、少部分科室無培訓計劃和記錄

⑥、《患者滿意度調查》發放形式、匯總分析不規范。

二、原因分析：

1、護理部因素：

①、護理質量控制督查未形成常態化，跟蹤檢查持續改進效果不明顯。②、護理部培訓計劃不詳細，落實不到位，培訓內容需要調整。③、部分護理資料、警示標識未制定全院統一的標準。④、質控檢查獎罰力度不夠。

2、護士長因素：

①、護士長對護理質控標準要求理解不到位 ②、護士長執行力不足，工作上存有應付心理。

③、因護理人員配備不足，護士長忙于臨床工作，疏于管理。

3、護理人員因素：

①、遵守執行制度標準意識不足，護理安全意識差，存有僥幸心理。②、專業理論知識基礎較差，理解能力有限，主動學習不強，③、臨床護理人員配備不足，為完成當班工作而簡化工作流程。④、護理人員自我價值感低，缺乏工作熱情和主動學習積極性。

三、整改措施

1、護理部修訂護理質控標準，完善護理質量持續改進流程。

2、各護理質控組結合工作實際，制定月檢查重點，并體現持續改進。護理部將每季度目標考核成績與科室績效考核掛鉤

3、嚴格落實《醫療安全（不良）事件上報制度》，獎罰分明，減少護理不良事件漏報率。

4、制定切實可行護理業務知識培訓標準及考核辦法（分崗位、分階段、分內容）。

5、舉辦提升護士長管理能力培訓班，安排外出學習、進修。

6、選派護理骨干進行專科護士培訓，以點帶面，提升護理人員整體業務水平。

7、進行職業道德素質教育，激勵護士熱愛本職工作。

8、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護理人員待遇。

9、加強護理質控人員的管理和培訓，力求做到以下幾點： ①、轉變質控理念，以檢查促提高而不是單純為了扣分

②、對檢查出的問題進行現場反饋，現場整改，存在爭議的問題根據相關標準進行討論后再進行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。

③、在檢查過程中及時收集各科室好的建議和做法進行討論后推廣，促進全院整體護理質量提升。

④、整理檢查中存在的共性問題護理部組織學習討論，在流程、系統上找原因，從根本上解決科室、護士的難題。

2015.1.22

護理部

第三篇：分析后質控

分析后質控，確保檢驗報告準確最后防線

《中國醫學論壇報》“檢驗醫學”專欄今日正式與廣大讀者見面了。這是一座連接臨床醫學與檢驗醫學的橋梁，是《中國醫學論壇報》為臨床醫師和檢驗醫師搭建的溝通平臺。

近十多年來，臨床檢驗已經從傳統的“醫學檢驗”向現代的“檢驗醫學”轉變。這種轉變不僅僅是一個名稱的變化，而是臨床檢驗在學術性、學科建設、理念方面的巨變；不僅僅是一些新的檢驗手段的出現，一些技術設備的更新，更突出的是理念變化，即從過去的“以標本為中心，以檢驗結果為目的，只看標本不管病人的工作模式”轉變為“以病人為中心，以檢測結果更好地服務于臨床為目的理念”。

《中國醫學論壇報》意識到這種變化對臨床醫學的重要意義，開設“檢驗醫學專欄”，并以臨床醫師和檢驗醫師為目標讀者，旨在通過這個平臺，向臨床醫生介紹檢驗醫學的理念變化和學術進展，使臨床醫學與檢驗醫學能更密切地結合，檢驗醫學更及時、更優質地參與臨床診治。

該欄目將從學術角度，介紹國內外檢驗醫學及相關學科實驗室診斷領域的最新學術進展及成果、新方法與新技術，為臨床醫生選擇先進且實用檢驗項目提供參考；從疾病角度，介紹循證檢驗醫學方法及證據，臨床案例解析，為臨床醫師解惑答疑。

作為該欄目的特約主任編委，我希望能聯合更多的檢驗醫學領域和臨床醫學領域的專家學者為該欄目撰寫高質量的文章，為臨床醫生更充分、有效地利用實驗室診斷助力，為檢驗醫師更廣泛參與臨床診治，進而提高檢驗醫學的學術地位開路。

在國際標準化組織頒布的《醫學實驗室質量和能力的專用要求》（ISO15189）中，對臨床實驗室檢查和診斷是這樣要求的：“醫學實驗室的服務是對患者醫療保健的基礎，因而應滿足所有患者及負責患者醫療保健的臨床人員的需求。這些服務包括受理申請、患者準備、患者識別、樣品采集、運送、保存，臨床樣品的處理和檢驗及結果的確認、解釋、報告以及提出建議”。

這一論述不僅確立了現代檢驗醫學的內涵，更新了學科建設的理念，也為質量管理的過程控制提供了理論基礎。

根據實驗室的服務內容,臨床檢驗全程質量管理可分為分析前質量控制、分析中質量控制和分析后質量控制。

曾有調查顯示，由分析后期產生的誤差占臨床檢驗總誤差的 18.5%～47%。可以說分析后質量控制，是實驗室檢驗全程質量管理的最后一道關口。其內容包括：結果確認、規范報告、授權發布、臨床解釋、傳送報告以及保存檢驗樣品。這一階段的質量保證工作有3個方面：①檢驗結果的審核和發出；②檢驗樣本的保存和標本的處理；③咨詢服務，即檢驗結果準確的解釋及其在臨床診治的合理應用過程。

在此筆者以檢驗結果的審核和發出為例，闡述分析后質量控制在臨床的應用。

檢驗結果確認要注意以下幾方面問題

1.注意標本質量問題。應檢查標本采集、保存、送檢情況，注意標本有無溶血、乳糜血，還應考慮藥物影響。如可能有這些情況存在，應暫停藥或排除這些原因后再進行復查。又如活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）等凝血試驗，室溫條件下取血至檢測完成的時間不能超過4小時。在某些特殊情況下，樣本不符合要求而又進行了檢測，在結果確認時必須加以說明。

2.注意有無干擾檢驗結果的因素。輸液后立即采血檢查血糖及K、Na、Cl等電解質；注射維生素C同時取標本檢查血糖、乳酸脫氫酶（LDH）、尿糖、尿紅細胞（潛血）；服用阿司匹林5天內測血小板集聚功能；輸入大劑量抗生素的同時采血培養等現象,顯然都是不恰當的。

3.注意對比申請單上醫生填寫的臨床資料與檢驗結果,分析是否符合患者的既往史和醫生的初步診斷。例如患者是14歲女性，申請單診斷是“貧血原因待查”，但血紅蛋白為190 g/L。這樣的矛盾結果必須復查。

4.注意相關聯檢驗參數的檢驗結果之間有無臨床資料不能解釋的現象。某檢驗中心曾遇到這樣的檢驗結果: 紅細胞（RBC）2.1×1012/L,血紅蛋白（Hb）85g/L,紅細胞平均體積（MCV）85fl,平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）42 pg。這樣的結果用什么紅細胞的病理表現都不能解釋。最后檢驗醫師發現是由于采血不當造成標本溶血引起的。在日常工作經常可以見到：外觀是“柏油便”，但單克隆潛血試驗結果陰性；乙肝“兩對半”檢查出現表面抗原陰性，而e抗原陽性的矛盾結果，這很可能是抗原與抗體的“前滯”反應，標本稀釋后即可得到真實的結果。

5.注意有質控意義參數的表現。如“尿11項”檢查中的維生素C（Vic）結果的質控意義要遠大于臨床診斷價值。因為尿10項化學成分檢查中，有5項受尿標本所含的Vic的干擾。因此，簽發報告時先要查看Vic的含量，如果超出方法學允許的濃度，必須改用其他方法檢測。又如，尿液酸堿度可干擾尿蛋白、尿比重的檢測，只有pH值病理變化在一定范圍內方可發出報告。特別是用儀器進行白細胞分類時，每個標本在發出報告前必須核實儀器結果是否符合“鏡檢篩選標準”，不符者必須涂片鏡檢。

6.要注意分析儀器運轉是否正常，質控在可接受范圍內，如發現系統誤差或漂移，及時修正并驗證檢測系統恢復正常后，再行檢測,發出報告。

檢驗結果審核與發出

檢驗結果是臨床醫師開展診療活動的重要參考依據，檢驗報告就是這些信息的傳遞載體，必須重視這一環節的質量保證。無論是發送報告單，還是通過網絡系統發送檢驗結果給臨床醫生，發出的檢驗報告必須保證完整、準確、及時。

1.嚴格的報告單簽發、審核制度

檢驗報告單發出前，除操作人員簽字外，還應由另一位有資格的檢驗人員核查并簽名，最好是本專業室負責人核查簽名。

審核的基本內容有：臨床醫師所申請的檢測項目是否已全部檢測、是否漏項；檢驗結果填寫是否清楚、正確；有無異常的、難以解釋的結果；是否需要復查等。

2.應建立明晰異常結果、危重疑難患者的復核或復查制度

檢驗科應規定哪些情況下的檢測結果須與以前的檢測結果進行比較，觀察當前檢測的結果及其變化是否符合規律，可否解釋，必要時可與臨床醫生聯系。

3.建立危急值緊急報告制度

實驗室應規定危急值的報告制度，其中含結果的復核、結果報告的方式（電話報告、病房來取，通過實驗室信息系統（LIS）報告，向主管醫生發手機短信等）及規定結果報告時間。

因為一些檢測項目，如血鉀、鈣、糖、血氣[血pH、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）等]結果過高、過低，都可能危及患者生命。檢驗醫師必須迅速將結果報告臨床，并記錄報告時間、報告人及結果（報告單）接收者。

4.特殊項目的檢驗報告及一些關系重大的檢驗報告

如抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性的報告單、診斷為白血病及惡性腫瘤的報告單、發現罕見病原體的報告單等，需檢驗科主任或由科主任授權的人員，復核無誤并簽名后盡早把結果發給臨床。

醫院應建立這方面的規章制度，患者取報告單應有相應的憑據，一方面可以避免拿錯報告單，另一方面可以保護患者的隱私。同時加強醫護人員責任心，防止檢驗報告單的丟失或發錯科室。

5.建立檢驗報告單發送簽收制度

6.檢驗數據管理（略）

第四篇：2015護理質控總結及分析

2015護理安全與質量控制總結及分析

時間流逝，2015年就快結束了，在這一年的工作中，在分管院長和護理部的帶領下，按照2015年工作計劃和護理質量檢查“月重點、季覆蓋”的原則，我科室護理組組織護理質量與安全質控組、護理文書書寫質控組、消毒隔離質控組、護理護理文件書寫與規范控制組，進行科室內檢查共48次，對每次檢查發現的問題匯總進行原因分析，提出整改措施并進行持續改進追蹤，臨床護理質量較前明顯提升，具體情況匯總如下：

一、質控成效

1、護理質量與安全質控組：

本共檢查住院病人240人次，其中特、一級護理病人占30%，通過檢查促進了臨床護理質量的全面提升。（1）、持續改進效果明顯的方面：

①、全員安全防范意識增強，各種管道標識、警示標識使用意識增強。

②、科室的健康教育處方逐步規范，健康宣教覆蓋率達到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管護士，掌握所患疾病的相關知識，知識掌握率達到95%。

③、護士護理病人的能力有所提高，能針對性的找出重點的護理問題，采取有效的護理措施。

（2）、目前仍存在的問題：

①、各類危險因素評估細則掌握不全面，有的高危病人未篩查出來，科室需結合實際病例加強培訓。

②、基礎護理工作重視程度降低，未形成常態。

③、膀胱沖洗，吸氧、霧化病人管理不到位：膀胱沖洗未使用規定標識，吸氧、霧化患者不掛四防牌；吸氧患者氧流量不符。

2、護理文書書寫質控組：

本共抽查在架病歷200余份，出院病歷50余份，護理文書書寫合格率由最初的80%提高至90%。

（1）、持續改進效果明顯的方面： ①提高體溫圖繪制正確率

結合臨床工作實際情況，按省衛生廳病歷書寫規范，統一格式，分三次進行專項培訓，全員參加。科室質控小組進行檢查，抽查200余份體溫單，合格率95%。

②、危險因素評估表逐步實施：

科室結合本專業特點，啟用了《深靜脈血栓形成危險因素評估表》、《墜床危險因素評估表》，《跌倒危險因素評估表》，《壓瘡危險因素評估表》及《自理能力評估表》且邊學習邊使用，由淺入深，強化培訓，對復雜病例，護士長和護士一起討論進行評估，收到良好效果。通過檢查考核，科室80%的護士能運用自如，檢查30份評估表，合格率90%。（2）、目前仍存在的問題：

① 部分未切實做好評估，流于形式。部分病人危險因素評估結果與病人實際情況不相符。②部分年輕護士運用不夠熟練，記錄內容無針對性。③ 住院評估結果個別項目，與病人實際病情不相符。

3、消毒隔離質量控制分析：

全年安全達標，消毒隔離工作符合規范，無重大差錯事故發生。遵照消毒隔離質控標準及細則，對科室進行檢查共48次。檢查內容分六個方面：①環境的清潔與消毒 ②、消毒隔離 ③、手衛生 ④、標準預防與隔離 ⑤、職業暴露與職業健康安全 ⑥、醫療廢物分類處置

（1）、持續改進效果明顯的方面： ①環境的清潔與消毒提高至100% ②護理人員洗手依從性提高.③、利器盒的使用率100%。

④、各類消毒劑的存放、使用合格率98%。（2）、目前仍存在的問題：

①、部分人員職業暴露與職業健康安全意識較差，職業傷害時有發生。②、標準預防與隔離落實力度需要加強。③、少部分醫療廢物處置不規范。

④ 部分低年資護士晨間護理不能做到一床一巾。

3、護理資料控制組：

每季度對科室資料（護理質量檢查記錄、不良事件討論分析、業務學習、考核記錄等）進行督查，不斷完善、修訂，更加貼近醫院評審要求。通過以上檢查手段，使護理質量有追蹤、有評價，確保了護理質量持續改進。（1）、持續改進效果明顯的方面： ①、運用各類《查檢表》正確、規范。

②、護理應急預案演練落實率提高。由第一季度60%提高至100%。③、科室質控小組質量檢查規范、多數人員正確運用PDCA質量管理工具。④、科室業務學習、護理查房落實率100%。

⑥、科室對每例上報的護理不良事件都組織討論分析，有記錄。（2）、目前仍存在的問題：

①、應急預案演練與臨床工作實際結合不緊密，存在應付現象。②、科室質控小組檢查頻次少、記錄不規范，存在應付現象。③、部分護士學習筆記內容簡單、字跡潦草。④、《患者滿意度調查》發放形式、匯總分析不規范。

二、原因分析：

1、護理組因素：

①、護理質量控制督查未形成常態化，跟蹤檢查持續改進效果不明顯。②科室培訓計劃不詳細，落實不到位，培訓內容需要調整。③、質控檢查獎罰力度不夠。

④護理人員配備不足，護士長忙于臨床工作，未注重細節。

2、護理人員因素：

①，遵守執行制度標準意識不足，護理安全意識差，存有僥幸心理。專業理論知識基礎較差，理解能力有限，主動學習不強，② 臨床護理人員配備不足，為完成當班工作而簡化工作流程。

③護理人員自我價值感低，缺乏工作熱情和主動學習積極性。

三、整改措施

1、修訂護理質控標準，完善護理質量持續改進流程。

2、各護理質控小組結合工作實際，制定月檢查重點，并體現持續改進。將每季度目標考核成績與科室績效考核掛鉤

3、制定切實可行護理業務知識培訓標準及考核辦法（分崗位、分階段、分內容）。

4、選派護理骨干進行專科護士培訓，以點帶面，提升護理人員整體業務水平。

5、進行職業道德素質教育，激勵護士熱愛本職工作。

6、向院方申請，按臨床工作需求配備人員，提高護理人員待遇。

7、加強護理質控人員的管理和培訓，力求做到以下幾點： ①、轉變質控理念，以檢查促提高而不是單純為了扣分

②、對檢查出的問題進行現場反饋，現場整改，存在爭議的問題根據相關標準進行討論后再進行反饋，確保存在的問題能夠得到解決。

③、在檢查過程中及時收集建議和做法進行討論后推廣，促進科室整體護理質量提升。④、整理檢查中存在的共性問題組織學習討論，在流程、系統上找原因，從根本上解決科室、護士的難題

隨著市場經濟的不斷發展，醫療市場的競爭也日趨激烈。醫院在市場經濟條件下生存和發展中，護理質量尤為重要，保障護理質量，提高護理水平，保障病人安全，同時也是保護護士自身的安全。

骨一科

第五篇：2017年第一季度護理質控總結及分析

2017年第一季度護理安全與質量控制總結及分析

一、護理部對一季度護理質控檢查情況進行分析匯報，希望科室護士長按 照科室存在問題及時進行分析，運用PDCA循環管理方式，及時進行整改。根據檢查結果及護理部下一季度工作重點。

二、護理質量控制總結及分析具體情況匯報如下：

（一）護理安全目標管理及質量指標質控方面

護理安全目標管理方面：

1、第一季度不良事件共發生35例。

2、身份識別中腕帶佩戴率95%。

3、刺激性藥物外滲率為0；

4、跌倒、墜床為3起，設為第二季度重點督導工作。

5、用藥錯誤發生率0。

6、導管滑脫發生率0。

7、住院患者壓瘡發生率為0.3%。

8、導尿病人尿管相關感染發生率0.2%。

9、誤吸發生率為0。

重點科室專科護理質量指標 ICU

1、中心靜脈置管相關性血流感染發生率為0

2、呼吸機相關肺炎預防率97%；比上季度↓0.3%%。手術室

1、手術患者、手術部位及術式錯誤發生例數為0

2、手術患者身份信息正確率達100%

3、手術部位標識正確率100%

4、手術同意書內容合格率達100%

5、術前三方依次核查正確執行率達100%

6、手術過程中異物遺留發生例數為0

7、術中物品清點不符發生率為0

8、手術標本遺失發生例數為0 供應室

1、無菌物品合格率≥99.92%

2、器械清洗合格率為100%

3、包裝合格率≥99.94%

4、濕包發生率為0

（二）第一季度護理質量控制工作重點督導情況反饋

1、優質護理質量達標率97% 存在問題：

1）護士對治療用藥認識不足，不能進行有效的健康宣教及安全防范。2）臥床病人喂食體位不合要求，有發生窒息的風險。

3）外科護士對手術病人術中過程出血量無評估，護士不了解病人有高血壓病史。

4）責任護士無跟醫生查房意識，對病人病情及日常關健要注意問題不清晰，醫護溝通不足。

5）優質護理全院滿意度：93.3% 導診90%、急診98%、婦產科93%、兒科93%、呼吸科96%、神經內科95%、消化內科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手術室98%。

2、患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤情況 共抽查病人數40人，各科以10人計數，存在如下問題 1）輸液時護士無查對腕帶11人。

2）無戴腕帶6人，分別為骨科2人、消化內科4人。

3）無完成兩項以上身份核對4人，分別為兒科2人、普外五官科科1人。4）完全無查對1人。

3、急救物品管理完好率為96% 各科管理存在問題如下： 急診科：轉運箱內物品不齊全。

普外科：近期過期藥品未標識，搶救車藥品批號與登記不符。骨科：近期過期藥品未標識，搶救藥品配備不合理。

泌胸外科：搶救后備用藥物補充不及時，近期過期藥品未做標識。手術室：無小兒呼吸面罩、口咽通氣管過期。婦產科：搶救藥品檢查不及時。

4、消毒隔離合格率97% 門診婦科：紫外線表面灰塵多無落實每周清潔工作。

神經內科、消化內科、普外科、婦產科：老肯消毒機濾網有灰塵。骨科、產房：無菌物品近效期未及時取出。普外科：開啟的胰島素到期，未及時更換。

5、護理文件合格率90% 普外科：體溫繪畫不符合規范。

婦產科、兒科：臨時醫囑簽字與記錄不一致。神經內科、心內科：評估漏評估、記錄有漏項。

6、護理安全合格率93% 婦產科、兒科、普外科：醫療廢物登記本記錄不規范、簽名太潦草，有輸血漏登記現象。

ICU、心內科：精二藥品未上鎖。

神經內科、消化內科：高危藥品基數不符。消化內科：手腕帶字跡模糊。普外科、普外五官科：氧氣袋不充盈。

三、第二季度護理安全與質量控制工作重點：

1、要求各科室對照以上問題分析，落實檢查力度，進行護理質量持續改進，調動護士積極性和能動性。

4、要求科室開展跌倒/墜床、安全用藥、進行自查自糾，在科室質控本上有持續改進記錄。

3、對項目管理患者身份識別、核對流程管理效果進行個案追蹤。

4、對各科進行護理質量和安全管理督導，并查看科室質控本及持續整改 情況。

5、專項督導病人安全管理質量。

6、日常巡查督導存在問題持續質量整改。