第一篇：2015第一季度病歷質控分析

心內一科第一季度病歷質控總結分析

一、計劃（Plan）

1、根據《三級綜合醫院評審細則》的要求對病歷質控工作進行質量管理及原因分析，提出整改措施。根據《病歷書寫基本規范》，對科室住院病歷進行質控。

2、質控對象：2015年1月1日至2015年3月31日期間住院病歷。

3、目標：根據《三級綜合醫院評審細則》要求，住院病歷質控例數占總住院病例數70%以上。

二、實施（Do）

1、質控員涂頡洪對每一份欲歸檔病例進行最后的審核，有問題者及時修改。

2、固定每周五下午為病歷質控日，其余時間為機動質控日。

3、每周一早上七點半由科主任組織對所有運行病歷進行整理，補簽名，各治療組二線醫師對本組病歷進行初步質控，及時提出問題，并整改。

4、鄧雨晴輔助涂頡洪對住院病歷進行質控。

三、檢查（Check）

1、因涂頡洪管理病人、手術、門診等日常事務繁多，一、二月抽檢率遠低于目標值70%，病歷質量無明顯改進，于三月更換質控員為鄧雨晴，三月抽檢率明顯提高，并達到目標水平。

2015年病歷質控抽檢率統計80%60%40%20%0%1月2月3月4月70%5月70%6月70%7月70%8月70%9月70%10月70%11月70%12月70%70%70%70%目標值抽檢率19.50%29.70%72.80% 2、3月份在抽檢率明顯提高的情況下，缺陷率仍呈現下降趨勢，說明病歷質量在逐漸改進。

3、第一季度病歷缺陷的主要內容在以下五方面：

1)簽名：包括醫囑簽名、知情同意書缺醫師、患者簽名等；

2)化驗單：包括缺漏（尤其是三大常規）、化驗單異常值未標識、不按時間順序黏貼、診斷未填寫；

3)首頁缺項，尤其是操作名稱、戶口地址、第幾次住院未更改； 4)內涵復制黏貼：主要體現在主治、主任查房內容雷同； 5)危重病人APPACHE II評分不規范；

第一季度病歷質控分析100.00%***20090.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%數量累及比例名單頁制錄圖書細陷缺單簽驗首失復記電失缺斷術前托詳缺化缺欠涵委不診心錄內分查權址會記檢險評估I評授住程格風 I病體 Appche修正診小結4、1-3月份各治療組缺陷圖提示陳暉組、涂頡洪組缺陷率較高。其中涂頡洪組在3月份未得到改進。

第一季度各治療組缺陷率比較70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%一月二月三月陳暉20.70%58.30%51.10%劉麗赟24.10%8.30%8.70%張皚13.80%8.30%6.50%涂頡洪41.40%25%33.70%

5、分析原因

1)陳暉組缺陷率較高的主要原因在于改組病人數最多，一線醫生在保證醫療安全的同時往往無暇顧及病歷質量，但通過不斷努力，改組的病歷質量有改進的趨勢。

2)涂頡洪組的病歷抽檢率并不高，但缺陷率確在較高水平，且未有改進趨勢，分析原因如下

制度

獎罰制度落實不夠

二線醫師

缺乏對一線醫師的督促、教導

質控方式

缺乏對進修生、規培生的督導

二線醫生僅完成簽字工作，對病歷文書內容未進行監控

自我要求不夠高

工作不細致

缺乏對實習生的培訓

一線醫生

環境

電子病歷模式導致復制黏貼現象、缺簽名情況較為嚴重

涂頡洪組病歷無改進

四、改進措施（Action）

1)第二季度質控內容重點放在五大主要問題上；

2)二線醫師在病歷歸檔前除補簽名以外，應對首頁進行二次審核；

3)一線醫師對自己所帶實習生、規培生做好培訓工作，尤其是化驗單的黏貼工作；

4)各一線醫師可參考劉麗赟組所寫主治、主任查房記錄，尤其是診療計劃內容，進行相應整改，以避免主治、主任查房記錄雷同；

5)4月份質控員將查閱所有4月份的危重病例的APPACHE II評分是否規范； 6)計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名屬于單項否決內容，故對完成簽名的歸檔病例，由質控護士做好登記，通知到各人盡快去病案室補寫； 7)第二季度重點對涂頡洪組的病歷進行全面的質控工作，以促進其病歷質量的改進。

第二篇：病歷質控總結

病歷質控總結（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫生或者護士都存在不同程度涂改。

2.護士質控應該由一個護士質控簽字。

3.護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫囑不相符合。

4.產科病歷存在問題：1.臨時醫囑寫到長期醫囑上。2.醫患溝通：第四.風險及防范措施與預后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發現每一個問題都應有記錄，人家才得服。

其他醫生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。

第三篇：病歷質控制度

牛田中心衛生院

病歷質控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

第四篇：病歷質控總結

2012年病歷質量控制總結

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由醫務科、質控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執行。

二、抽查結果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內科系統：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規范的有內科二病區、內科四病區。外科系統：第一名婦產科一病區平均得分94.00分；第二名外科一病區平均得分93.3分；第三名外科二病區平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發現多科室各種表格填寫不全和醫生漏簽問題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發病相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應用不規范；如內科二病區張xx入院血常規正常，醫囑用泰能藥物，病歷中并無相關原因性分析及藥敏細菌培養等；其原因還是主管醫生沒有掌握好抗生素的應用原則。

4、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平；有的還有復制病歷現象；此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒有從根本上認識三級查房的重要性。

5、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實提高思想認識，重視病歷質量。各科要組織醫生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規范實施細則》。

3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫院

2012.06.15

第五篇：病歷質控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產科：產時、產后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫囑單24.輸液卡黏貼單、執行卡24.臨時醫囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標準

醫生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫生病歷中扣分

（三）排序時重點看的內容

1.病人費用大項統計2.催產素監護表、產程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全

三、入院告知書

重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護理記錄單

1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.專科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫囑單

1.重整醫囑要有核對護士簽名2.注意出院醫囑是否有執行、核對簽名

七、輸液卡、執行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數要做重點檢查2.執行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）

八、臨時醫囑單

1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫囑的執行簽名。輸血醫囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術后天數、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質控簡訊》請認真閱讀