第一篇：終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第二篇：雙峰縣人民醫(yī)院終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。外科必選手術病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第三篇：康復科質(zhì)控護士對終末病歷質(zhì)量的影響

康復科質(zhì)控護士對終末病歷質(zhì)量的影響

摘要：目的 研究分析在康復科使用質(zhì)控護士的管理方法對終末病歷質(zhì)量的影響情況。方法 隨機抽取我院2014年1月～2015年1月康復科病歷224份，隨機等分為管理組和對照組，管理組對護士進行質(zhì)控管理，對照組采用常規(guī)管理，對比兩組護士對終末病歷質(zhì)量的影響效果。結果 采取質(zhì)控護士的管理與對照組的終末病歷多項質(zhì)量結果存在差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。結論 采取質(zhì)控護士管理，可以有效提高康復醫(yī)學科的終末病歷質(zhì)量。

關鍵詞：康復科；質(zhì)控護士；終末病歷

病歷作為反映醫(yī)療質(zhì)量各個環(huán)節(jié)的重要資料，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、消除安全隱患有著重要的意義[1]。而對終末病歷（出院病歷）進行質(zhì)控，更是具有的重要的臨床應用價值。康復科（康復醫(yī)學科）是衛(wèi)生部規(guī)定的一級學科[2]，對其病歷質(zhì)控，有利于維護醫(yī)患雙方的合法權益，減少護理糾紛。作者通過對我院康復醫(yī)學科采取質(zhì)控護士管理的研究，探討其對終末病歷質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院康復醫(yī)學科住院病歷224份，將其隨機分為管理組和對照組，每組112份，兩組病歷差異值P>0.05。

1.2 方法 對照病歷組的護士采用常規(guī)管理，按照正常流程進行日常操作。管理病歷組護士采用質(zhì)控管理，其具體管理方法為：

1.2.1成立質(zhì)控小組 根據(jù)制冷檢查標準，將護理質(zhì)量進行劃分，成立6大質(zhì)控小組，其分別為病歷書寫、病房管理、急救藥物物品管理、基礎護理、護理技術與消毒隔離、健康教育6大方面。

1.2.2制定檢查制度 護理管理部門根據(jù)護理質(zhì)量檢查標準，制定6大質(zhì)控方面相關管理制度，以及質(zhì)控護士的推選要求、責任制度、操作流程等。根據(jù)推選要求，推選出2名責任心強、技能水平較高的護士作為質(zhì)控護士。

1.2.3 質(zhì)控檢查 質(zhì)控護士根據(jù)管理部門制定的相關管理制度和規(guī)范，每日對病歷進行質(zhì)控，同時隨機抽查上月終末病歷進行質(zhì)控，其抽查率約為科室當月終末病歷的5%左右，并將抽查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向護生長反饋。護士長則在每周的行政查房過程中，對質(zhì)控護士進行監(jiān)督檢查，并在月例會進行分析總結。

1.3質(zhì)控內(nèi)容 質(zhì)控內(nèi)容包括：病歷首頁、三測單（脈搏、體溫、呼吸）、評估單、護理記錄、長期和短期醫(yī)囑單以及醫(yī)療費用核算等7個護理記錄項目。

1.4評價方法 制作病歷質(zhì)量評價表，按照滿分百分的計分制進行計分，即護理記錄為30分，長期醫(yī)囑和執(zhí)行單合計25分，短期醫(yī)囑15分，三測單為10分，病歷首頁和護理評估單均為5分，醫(yī)療費用核算10分。

1.5統(tǒng)計學方法 本次研究采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。結果

2.1兩組護士通過采用不同的管理方式，其病歷質(zhì)量評價分數(shù)具有明顯差異，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2通過采用不同的管理方式，兩組終末病歷評分結果有著明顯的差異，見表2，P<0.05。討論

由于我國目前護理實踐質(zhì)量標準體系偏重于基礎質(zhì)量[3]，對終末質(zhì)量控制程度不高，其通過基礎質(zhì)量標準反應臨床護理工作的質(zhì)量，容易造成護理工作的被動性。開展質(zhì)控管理，可以幫助護理人員認識到病歷的法律效應，提高自我保護意識。可以有針對性的解決相關問題，并且提出合理預防措施，避免今后類似情況的發(fā)生。

我國《病歷書寫的基本規(guī)范》（試行）中明確規(guī)定，病歷在書寫要字跡工整、清晰，語言表達準確、通順，標點符號使用正確，不得有刮、涂、擦、粘等現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)書寫錯誤需按照規(guī)定修改并簽名。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)管理的對照組病歷中，多次出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。通過開展質(zhì)控管理，護理人員能夠及時全面的發(fā)現(xiàn)護理人員在病歷書寫時存在的問題，并做出針對性的教育，避免由于疏忽造成的病歷質(zhì)量缺陷，使醫(yī)院承擔不必要的法律責任[4]。

質(zhì)控護士由護士自主報名，通過投票選舉出責任心強、專業(yè)知識豐富、用于創(chuàng)新、善于溝通的專業(yè)護士所產(chǎn)生，其在工作中有著監(jiān)督和被監(jiān)督的性質(zhì)，有利于發(fā)揮出其質(zhì)控作用。質(zhì)控護士每年進行一次選舉，成績不佳者將被淘汰，極大提高其進取意識和工作責任心。

質(zhì)控管理作為醫(yī)院科學管理的應用，是一種現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量管理模式[5]，其要求病歷檔案整體化、規(guī)范化、信息共享化，有效的提高了終末病歷的書寫質(zhì)量。通過采用評定評分表，可以隨時發(fā)現(xiàn)管理過程中的問題并進行解決。

及時、準確、規(guī)范、真實的病歷記錄，是醫(yī)療機構綜合水平的反映，其也是醫(yī)療管理中的難度與要點，通過開展質(zhì)控管理，可以有效提高終末病歷質(zhì)量[6]，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

參考文獻：

[1]金朝霞，趙永勝.探討環(huán)節(jié)質(zhì)控對終末病歷質(zhì)量的影響[J].新疆醫(yī)學，2014，（44）：110-112.[2]楊萬章，張鳴生，向云.綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查和建議[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，26（07）669-671.[3]蔣芙蓉.行為質(zhì)控護士在康復科中的應用[J]當代護士，2010（11）：203-205.[4]胡立珍，徐艷輝.終末護理病歷全質(zhì)控對提高護理病歷質(zhì)量的分析[J].當代護士，2008（01）：106-107.[5]馬國勝，蔡曦光，張東.實施臨床路徑對終末病歷病案質(zhì)量的影響[J].中國病案，2013，14（5）：30-32.[6]吳秀蘭.對病歷終末質(zhì)量監(jiān)控的看法[J]中國病案，2005，6（7）：4-5.編輯/張燕

第四篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫(yī)務科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產(chǎn)科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內(nèi)一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內(nèi)二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠，請每位醫(yī)師認真按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產(chǎn)科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫(yī)院名稱及時間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關的重要陰性癥狀。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫(yī)囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫(yī)囑使用與疾病無關的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術前預防性使用）無病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術者未在手術記錄中簽字。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打印）。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗單未用紅筆標記（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見）。

16.首頁無健康卡號（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見），要求填寫合作醫(yī)療證號碼或醫(yī)保卡號碼。

17.首次病程記錄查體內(nèi)容缺標點符號。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務科

2013-08-14 4

第五篇：病歷質(zhì)控總結

病歷質(zhì)控總結（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。

2.護士質(zhì)控應該由一個護士質(zhì)控簽字。

3.護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。

4.產(chǎn)科病歷存在問題：1.臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風險及防范措施與預后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質(zhì)控檢查的詳細記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家才好改正。