第一篇：病歷質控制度

牛田中心衛生院

病歷質控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

第二篇：《病歷三級質控制度》

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫師或帶教老師對實習（進修）醫師書寫的病案及時進行審查、修正；經治、主治醫師、科主任對住院醫師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規范》中的有關病案書寫規范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規范》進行檢查，對檢查中發現的問題和缺陷，隨時通告臨床醫護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。

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END

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第三篇：病歷二級質控制度

醫務科關于“住院病歷二級質控制度”的通

知

為加強住院病歷二級質控管理，特修訂住院病歷二級質控制度，請各科室認真執行。見附件

閱讀附件1!

大慶市人民醫院 住院病歷二級考核制度

一、科級病歷質量管理與考核：

1、住院醫師按《黑龍江省病歷書規范》（以下簡稱《規范》）的規定書寫和完成病歷。

2、主治醫師按《規范》的規定書寫和完成病歷；對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

3、（副）主任醫師對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。

4、科主任經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。并做好科室住院病歷質控活動記錄。

二、院級病歷質量管理與考核：

1、醫務科每月組織人員對各科室（病區）的病歷質量、醫療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、醫務科每月對臨床科室抽查共30份病歷，將病歷質量檢查結果進行匯總，分

析后公布上網。對于不合格病歷按相關規定處罰。優秀病歷給予獎勵。

3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處理。

4、總結醫療文書書寫情況，做好匯總及指導工作。

三、病歷質量基本要求：

1、按《規范》的要求進行評分，要求病歷必須達甲級。

2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他：

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

2、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷、死亡病歷作違規修改。

第四篇：病歷三級質控制度

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫師或帶教老師對實習（進修）醫師書寫的病案及時進行審查、修正；經治、主治醫師、科主任對住院醫師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規范》中的有關病案書寫規范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規范》進行檢查，對檢查中發現的問題和缺陷，隨時通告臨床醫護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。

第五篇：病歷質控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產科：產時、產后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫囑單24.輸液卡黏貼單、執行卡24.臨時醫囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標準

醫生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫生病歷中扣分

（三）排序時重點看的內容

1.病人費用大項統計2.催產素監護表、產程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全

三、入院告知書

重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護理記錄單

1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.專科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫囑單

1.重整醫囑要有核對護士簽名2.注意出院醫囑是否有執行、核對簽名

七、輸液卡、執行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數要做重點檢查2.執行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）

八、臨時醫囑單

1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫囑的執行簽名。輸血醫囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術后天數、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質控簡訊》請認真閱讀