第一篇：科室(一級)出院病歷質控制度

科室(一級)出院病歷質控制度

埇橋區中醫院

1、每個治療組每月自查三份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；

5、醫務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，與科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務科檢查備案。

附1：住院病人常規輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

附2：處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。３、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

第二篇：病歷質控制度

牛田中心衛生院

病歷質控制度

一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。

二、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

第三篇：《病歷三級質控制度》

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫師或帶教老師對實習（進修）醫師書寫的病案及時進行審查、修正；經治、主治醫師、科主任對住院醫師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規范》中的有關病案書寫規范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規范》進行檢查，對檢查中發現的問題和缺陷，隨時通告臨床醫護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。

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END

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第四篇：病歷二級質控制度

醫務科關于“住院病歷二級質控制度”的通

知

為加強住院病歷二級質控管理，特修訂住院病歷二級質控制度，請各科室認真執行。見附件

閱讀附件1!

大慶市人民醫院 住院病歷二級考核制度

一、科級病歷質量管理與考核：

1、住院醫師按《黑龍江省病歷書規范》（以下簡稱《規范》）的規定書寫和完成病歷。

2、主治醫師按《規范》的規定書寫和完成病歷；對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

3、（副）主任醫師對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。

4、科主任經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。并做好科室住院病歷質控活動記錄。

二、院級病歷質量管理與考核：

1、醫務科每月組織人員對各科室（病區）的病歷質量、醫療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

2、醫務科每月對臨床科室抽查共30份病歷，將病歷質量檢查結果進行匯總，分

析后公布上網。對于不合格病歷按相關規定處罰。優秀病歷給予獎勵。

3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處理。

4、總結醫療文書書寫情況，做好匯總及指導工作。

三、病歷質量基本要求：

1、按《規范》的要求進行評分，要求病歷必須達甲級。

2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

四、其他：

1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

2、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷、死亡病歷作違規修改。

第五篇：病歷三級質控制度

病歷書寫質量三級質控制度

一、科內病歷質量一級質控

科主任和病歷質量控制員（責任主治醫師）負責對科內病歷質量的一級檢查考核。科內實行逐級檢查制度，住院醫師或帶教老師對實習（進修）醫師書寫的病案及時進行審查、修正；經治、主治醫師、科主任對住院醫師書寫的病案及時進行審查、修正、簽字；科室病歷質量控制員負責對每份病案按《病歷書寫基本規范》中的有關病案書寫規范的要求，逐項檢查。

二、病案室負責病歷質量的二級監控考核

病案室人員，分別對每份出院病案書寫質量按《病歷書寫基本規范》進行檢查，對檢查中發現的問題和缺陷，隨時通告臨床醫護人員進行填補和糾正。每月末將檢查結果進行匯總，在科主任會議上進行反饋，同時報病案管理辦公室。

三、病案管理辦公室負責病歷質量的三級考核

（一）病案管理辦公室組織人員對病歷書寫質量進行不定期檢查。

（二）病案管理辦公室負責對運行病歷書寫質量進行定期檢查，并將檢查情況及時反饋到臨床科室，同時將檢查結果與科室質量考核掛鉤。