第一篇：出院病歷排序

出院病歷排序

一.住院病案首頁 二.住院證 三.入院記錄 四.病程記錄（順序排）

1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、特殊診療記錄、特殊藥物治療記錄、有創操作記錄、術前討論記錄、術前小結術前首次病程記錄

2.產科的產時、產后記錄表（胎動圖、催產素點滴記錄表、分娩記錄、產程圖、產后觀察記錄、陰道接生器械清點記錄單

3.手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、術前準備單、手術風險評估表、手術安全核查記錄、手術器械敷料登記表、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄

4.特殊病情及治療記錄（碎石記錄、引產記錄表、血液透析（凈化）記錄表，血液凈化中心用藥核對單，、臨床路徑表、康復記錄）5.出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄 五 知情同意書和各類評估表 1.醫患溝通記錄單；

2.輸血治療同意書、輸血申請單； 3.有創診療操作知情同意書、4.特殊檢查（特殊治療）知情同意書、透析治療知情同意書、連續性血液凈化治療知情同意書，5.入住重癥監護病房（ICU）知情同意書、保護性約束知情同意書、放棄治療同意書，6.使用自費藥物協議書和醫用耗材告知同意書

7.各類評估表和記錄單、圍手術預防感染質量控制評價表、剖宮產術質量控制評價表、腦卒中質量評定表、重癥醫學科APACHEⅡ評分，使用耗材記錄單 8.醫患雙方拒收“紅包”協議書 六 會診記錄

七 病危（重）通知書

八 輔助檢查報告單（順序排）1.病理報告單

2.化驗單 細菌培養、特殊檢查、生化檢查、三大常規等，（按順序排列）3.常規心電圖、動態心電圖、動態血壓

4.醫學影像檢查報告（超聲、X線攝片、CT、磁共振、內鏡、造影）5.血糖監測記錄單

九 體溫單（按日期順序排）十 長期醫囑單（按順序排列）十一 臨時醫囑單（按順序排列）十二 臨床護理記錄單（按順序排列）1.手術記錄單

2.首次護理記錄單

3.護理記錄單（按順序排列）4.待產記錄

6.其他護理單（輸血安全護理單、壓瘡風險護理單、壓瘡傷口護理單，跌倒護理單、血液透析深靜脈導管護理記錄單，危重患者轉運護理單，老年人綜合癥護理單、疼痛護理單、約束護理單）7.院內護理轉科交接記錄表、引流管評估表 8.護理宣教等記錄。

9.各種證明（外院有關病情摘錄資料、外單位來信、來函、死亡醫學證明）等

醫療機構病歷管理規定（2013年版）

第一章 總則

第一條 為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。

第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖標、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案，第三條 本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同，可取分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

第五條 醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

第六條 醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條 醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。

第九條 住院病歷應當按照以下順序:體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

第三章 病歷保管 第十條 門（急）診病歷原則上有患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。

第十一條 門（急）診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查結果及時交由患者保管。

第十二條 門（急）診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查結果后24小時內，將檢查結果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門（急）診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。銀醫療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區時，應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統一保存、管理。

第十四條 醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條

除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條

其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

第十七條

醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務。

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人

第十八條

醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

第十九條

醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條

公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷。

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明。

（二）經辦人本人有效工作證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者醫療事故技術鑒定部門一致）；

保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料‘患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規范》和中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案室管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。

第二十三條 醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對兵力共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫療機構負責封存病歷復制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，在對新完成部分進行封存。

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

第二十八條

醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進。

行處理后保存

第二十九條

門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診

之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之。

日起不少于30年 第三十條 醫療機構變更名稱時，所報管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。

醫療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫

藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構。

按照規定妥善保管

第七章 附則

第三十一條

本規定由國家衛生計生委負責解釋。

第三十二條

本規定自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局

于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發【2002】193

號）同時廢止。

第二篇：出院病歷排序

出院病歷排序

1、住院病歷首頁

2、住院證

3、入院記錄

4、病程記錄（按日期先后順序排）

5、術前討論記錄

6、手術同意書

7、術前小結

8、麻醉同意書

9、麻醉術前訪視記錄

10、手術安全核查記錄

11、手術風險評估表

12、手術清點記錄

13、麻醉記錄

14、手術記錄

15、分娩記錄單

16、麻醉術后訪視記錄

17、術后病程記錄（按日期先后順序排）

18、出院記錄或死亡記錄

19、疑難危重討論記錄、搶救記錄 20、死亡病歷討論記錄

21、輸血治療知情同意書

22、特殊檢查（特殊治療）同意書

23、其他醫療談話記錄（化療、早產兒用氧、分娩鎮痛、風險告知、授權委托、醫保、非醫保收費）

24、會診記錄

25、病危（重）通知書

26、病理資料

27、輔助檢查報告單

28、醫學影像檢查資料

29、體溫單（按日期先后順序排）30、長期醫囑（按日期先后順序排）

31、臨時醫囑（按日期先后順序排）

32、護理記錄單或病重（病危）患者護理記錄（順序）

33、評分表

第三篇：出院病歷排序

出院病歷排序 病案首頁、入院通知單、入院記錄 病程記錄（順序排列）

1.首次病程錄、日常病程記錄、上級醫師查房錄、疑難病例討論、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創操作記錄、會診記錄、術前討論記錄、術前小結 2.手術同意書、植入性材料選擇知情同意書、貴重藥品、材料選擇知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、手術清點單、手術護理記錄單、麻醉記錄單、手術記錄單、植入醫療器械登記表、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄

3.出院小結、死亡小結、死亡病例討論

入院告知及委托書(附上患者及委托人的身份證復印件）、病情評估及知情談話記錄；輸血治療同意書、輸血記錄單、病員輸血過程監測表；特殊檢查（治療）同意書

會診單、病危（重）通知單

檢查報告單：1.化驗單；2.病理報告單；3.常規心電圖、動態心電圖、動態血壓等；4.醫學影像報告單

十二、體溫單（順序排列）

十三、長期醫囑單（順序排列）

十四、臨時醫囑單（順序排列）

十五、病重患者護理記錄單

十六、護理評估單

注：由于內科患者無手術，故病程記錄只需要按順序排列，不必參照2-14；

住院病歷排序

1、體溫單

2、醫囑單

3、入院記錄（24小時內完成）

4、病程記錄（按時間先后排序）

5、術前討論、小結

6、手術同意書（植入性材料選擇知情同意書）

7、麻醉同意書

8、麻醉術前訪視記錄

9、手術安全核查記錄

10、手術清點記錄、手術護理記錄單

11、麻醉記錄

12、手術記錄

13、植入醫療器械登記表

14、麻醉術后訪視記錄

15、術后病程記錄

16、病重（病危）患者護理記錄

17、出院小結或死亡小結、死亡討論記錄

18、入院告知及委托書

19、輸血治療知情同意書

20、特殊檢查（特殊治療）同意書

21、會診記錄

22、病危（重）通知書

23、病理資料

24、輔助檢查報告單

25、醫學影像檢查資料

26、護理評估單

死亡證明單：粘貼于死亡小結之后。

病危/重通知書（三聯單中綠色的一聯）：粘貼于告病危長期醫囑的背面。

備注：以上規定自2016年4月21日起施行，請醫護人員嚴格執行。

上海藍十字腦科醫院醫務科 2016年4月21日

第四篇：出院(歸檔)病歷排序

出院（歸檔）病歷排序

（一）住院病案首頁

（二）出院記錄（死亡記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄）

（三）入院記錄（再入或多次入院記錄）

（四）病程記錄（順序排）

1.首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、術前小結、術前討論記錄、術后首次病程記錄。

2.手術記錄。

3.麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄。

4.會診記錄。

5.死亡病歷討論記錄。

（五）知情同意書

1.手術同意書。

2.麻醉同意書。

3.輸血治療知情同意書。

4.特殊檢查（治療）同意書。

5.病危（重）通知書。

6.其他知情同意書。

（六）輔助檢驗報告單（順序排）

1.病理報告單。

2.醫學影像檢查報告（包括超聲、X線、CT、磁共振、內鏡、核素、造影等檢查報告單）。

3.化驗報告單。

（七）醫囑單（順序排）

1.長期醫囑單。

2.臨時醫囑單。

（八）體溫單（順序排）

（九）病重（病危）患者護理記錄（順序排）

（十）行政文件（外單位來信、來函）等

單 項 否 決 項 目

1.病案首頁醫療信息未填寫(空白首頁)

2.傳染病漏報

3.血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

4.入院記錄未在24小時內完成5.首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成6.首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者

7.患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄、72小時內無副主任以上職稱醫師查房記錄

8.醫師在交、接班后24小時內未完成交、接班記錄或無交、接班記錄.24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄

10.對危重癥者不按規定時間記錄病程

11.疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫師查房記錄

12.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見

13.無特殊檢查、特殊治療、輸血及有創檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫師簽字

14.中等以上手術無術前討論記錄

15.新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫師 簽名確認

16.無主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案、手術方案

17.無麻醉記錄

18.手術記錄未在術后24小時內完成(缺手術者簽名視為24小時內未完成)

19.無手術記錄

20.植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

21.無死亡搶救記錄

22.搶救記錄未在搶救后6小時內完成23.缺死亡家屬同意尸檢的意見及簽字記錄

24.缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄

25.無死亡討論記錄

26.產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

27.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告

28.病歷中摹仿或代替他人簽名

29.缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整

30.涂改病歷偽造病歷拷貝病歷造成原則錯誤,計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名

31.無入院記錄(實習醫師、未經醫務科審批書寫病歷的進修醫師代寫視為無入院記錄）

第五篇：江蘇省2015年病歷書寫規范出院病歷排序

江蘇省2015年病歷書寫規范出院病歷排序

一、病歷內容目錄表

二、住院病案首頁及住院證

三、住院病歷或入院記錄

四、病程記錄（按頁數次序順排）

1、術前小結

2、術前討論記錄

3、手術審批書（手術報審記錄）

4、手術知情同意書、授權委托書、委托雙方有效身份證明復印件

5、麻醉知情同意書

6、麻醉術前訪視記錄

7、手術安全核查記錄

8、手術清點記錄

9、麻醉記錄（或待產記錄）

10、手術記錄（或產時記錄）

11、麻醉術后訪視記錄

12、術后病程記錄（或產后記錄）

五、出院記錄或24小時內入出院記錄

六、死亡記錄或24小時內入院死亡記錄

七、疑難病例討論記錄

八、死亡病例討論記錄

九、輸血治療知情同意書（按頁數次序順排）

十、特殊檢查知情同意書（按頁數次序順排）

十一、特殊治療知情同意書（按頁數次序順排）

十二、、會診記錄（按頁數次序順排）

十三、病危（重）通知書

十四、患者知情同意、溝通記錄、授權委托書

十五、輔助檢查報告單

1、病理資料（按日期先后順序排）

2、血、尿、糞常規檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）

3、臨床化學、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上）

4、醫學影像檢查資料（按分類及日期先后順排）

5、其他檢查資料

十六、、體溫單（按頁數次序倒排）

十七、長期醫囑單（按頁數次序倒排）

十八、臨時醫囑單（按頁數次序倒排）

十九、病危（病重）患者護理記錄（按頁數次序倒排）

二十、ICU記錄單、各類監測記錄單（按頁數次序倒排）二

十一、特殊治療記錄單（按頁數次序倒排）二

十二、死亡患者的門診病歷