第一篇：2011年病歷質(zhì)控報告

2011年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)

醫(yī)院病歷檔案簡稱病案，是醫(yī)護人員在對患者進行問診、體檢、診斷、治療、護理等過程中形成的，是對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程進行的較為全面的原始記錄[1]。病案書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)務(wù)人員個人的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作態(tài)度、責(zé)任感等的體現(xiàn)，更是整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)療技術(shù)水平的真實寫照，同時也是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故鑒定以及基本醫(yī)療保險費用支付的最有力證據(jù)。因此，病案質(zhì)量管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵，也是科室和醫(yī)務(wù)人員個人工作量、工作質(zhì)量考核最核心的要素。對歸檔病案進行定期檢查評審是促進醫(yī)務(wù)人員和整個科室重視病案質(zhì)量，提高整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑和手段。

我院一向重視病案質(zhì)量的管理工作，對病案形成的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量進行定期和不定期的檢查與考核。本文隨機抽查該院2012~2013年出院歸檔病案470份，以檢查評分結(jié)果為基礎(chǔ)，分析說明該院病案書寫方面存在的主要問題，并根據(jù)存在的問題提出改進病案質(zhì)量的對策建議。抽查病案基本情況

抽查本院13個臨床科室，每個科室隨機抽取2012~2013年出院的20份病案記錄，共計470份資料。組織臨床專家依照《河北省病歷書寫規(guī)范》中的具體標(biāo)準(zhǔn)對抽查的470份病案進行檢查評分。

滿分病案為100分，470份病案中，甲級病案(得分大于或等于85分)、乙級病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙級病案(得分小于70分)中的份數(shù)分別為445份、25份和0份，所占全部病案百分?jǐn)?shù)分別為94.68%、5.32%和0。

抽查病案中存在的問題

通過對整個醫(yī)院的檢查評分，病案質(zhì)量整體水平較高，甲級病案率達到94.68%，無丙級病案。其中新生兒科、兒科、外科二病區(qū)等科室整體病案質(zhì)量較高，每個評分項目填寫較為規(guī)范，得分較高。病案質(zhì)量缺陷最多的科室分別是外科一病區(qū)、外科三病區(qū)和急診科等。對于單個評分項目而言，這些病案中存在的問題主要在以下幾方面：

3.1首頁缺項或錯誤較為嚴(yán)重 ①一般項目：絕大部分的病案中首頁患者身份證號、家庭住址、職業(yè)等項目空白未填寫。其余病案即使這些項目填寫了，也存在程度不同的問題，如：年齡填寫錯誤，與身份證號碼中的出生年月不符合;職業(yè)一欄填寫過于籠統(tǒng)，基本上填寫的都是“干部”“農(nóng)民”;家庭住址不詳細(xì)，只寫到某市或者某鄉(xiāng);聯(lián)系人的電話號碼填寫不正確，這樣患者出現(xiàn)危重情況或者其他需要家屬知情同意的情況時難以及時與其取得聯(lián)系。②入院時分：這些病案中有三分之一入院時分錯誤或者入院時分空缺。

3.2 入院記錄 ①現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分,它記述疾病的全過程,包括起病時間及發(fā)病誘因,主要癥狀特點的描述,伴隨癥狀,病情的發(fā)展與演變,診治經(jīng)過,有鑒別診斷意義的陰性癥狀及一般情況等[2]。本次檢查中的現(xiàn)病史部分不規(guī)范，主要表現(xiàn)在描述的內(nèi)容過于簡單、空洞，缺乏系統(tǒng)性和完整性，不能夠正確反映出患者發(fā)病過程、癥狀及在醫(yī)院的診治過程等情況。②體格檢查：體格檢查其他一欄中多數(shù)缺項。部分病案體檢部分過于簡單，缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性，與主訴有關(guān)的重點部位檢查未能詳細(xì)記錄下來，甚至多數(shù)有鑒別診斷意義的陰性體征都沒有記錄。③診斷：部分初診沒有責(zé)任醫(yī)師簽名;診斷名稱不規(guī)范，沒有使用國際通用的疾病代碼，或者以英文簡寫代替中文全稱;診斷中有主訴成分，或者把基本疾病和并發(fā)癥倒置，主要診斷選擇不正確。

3.3 病程記錄 ①首次病程記錄：內(nèi)容方面，病例特點不簡潔，病程記錄內(nèi)容重點不突出，千篇一律地套用模板。另外還有很多病案中缺少生命體征、診斷依據(jù)等重要內(nèi)容和信息，診療計劃無針對性。時限方面，病案書寫規(guī)范中明確規(guī)定，住院患者的首次病程錄應(yīng)在患者入院后8 h內(nèi)完成，但是少數(shù)病案中，首程記錄超過了入院8 h。②簽名：少數(shù)科室的病案中首程記錄缺少上級醫(yī)師審簽，主治醫(yī)師查房記錄多次未注明姓名;大手術(shù)報告、麻醉知情同意書非患者簽名，缺少患者委托書，這為以后的醫(yī)療糾紛埋下了隱患。③病程錄：整體上病程錄較為規(guī)范，有較大缺陷的科室及病案較少。但是這部分是患者在住院期間主管醫(yī)師對其病情變化和診治過程的全面記錄，是主管醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)和邏輯思維的綜合體現(xiàn)，也是病案最為重要的主體部分，在評分中占有1/4的權(quán)重，所以對于存在的問題也不容忽視。其中突出的問題是：記錄不及時，有時缺少醫(yī)囑記錄時分;缺項問題同樣較為嚴(yán)重，例如多份病案中輸血、特殊治療等無病程記錄;對患者新出現(xiàn)的癥狀、體征、異常檢查結(jié)果等缺乏分析，對治療措施、用藥后的效果等缺乏客觀評價[3]。

3.4 其他問題 ①輔助檢查：醫(yī)囑上表示實行了相關(guān)的輔助檢查，但是沒有對應(yīng)的報告單。例如心電圖、血淀粉酶等。有的報告單粘貼不符合要求，沒有按照規(guī)范整齊地粘貼在病案上，對于異常結(jié)果未作出標(biāo)示。②出院(死亡)記錄：出院情況填寫較為混亂，對于治愈、好轉(zhuǎn)、其他等界限劃分不清;術(shù)后無病案報告內(nèi)容記錄;上級醫(yī)師應(yīng)該用紅筆簽名的地方?jīng)]有簽名;出院醫(yī)囑交代不夠詳細(xì)，出院帶藥未記下藥名。改進病案質(zhì)量的對策建議

3.1 提高醫(yī)務(wù)人員對病案重要性的認(rèn)識 總結(jié)整個檢查考評結(jié)果，出現(xiàn)問題的根本原因就是主管醫(yī)師及護士缺乏病案的法律意識,沒有意識到記錄自己醫(yī)療行為的病案,日后很有可能成為醫(yī)療訴訟中維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律依據(jù)及自己所肩負(fù)的法律責(zé)任。醫(yī)務(wù)機構(gòu)應(yīng)定期不定期地對醫(yī)護人員進行教育，讓他們意識到病案在道德、法律上的重要性，增強自我保護意識，本著對患者，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度去書寫病案。

3.2 加強病案書寫規(guī)范的培訓(xùn)，督促上級醫(yī)師做好帶教工作 目前存在的一個普遍現(xiàn)象就是病案多由低年資住院醫(yī)師、培訓(xùn)基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師和實習(xí)生書寫,而這部分醫(yī)師在崗前或許就沒有進行病案書寫相關(guān)知識培訓(xùn)。所以要提高整體病案質(zhì)量，對廣大的醫(yī)務(wù)人員進行病案書寫規(guī)范的培訓(xùn)是主要的途徑。高質(zhì)量的病案離不開上級醫(yī)師的指導(dǎo)，要求主治醫(yī)師對低年資醫(yī)師書寫的病案認(rèn)真指導(dǎo)和修改。加強上級醫(yī)師對病案內(nèi)涵質(zhì)量的責(zé)任感，強調(diào)病史內(nèi)涵質(zhì)量不能僅體現(xiàn)低年資醫(yī)師的水平，只有主治醫(yī)師真正把好病案書寫質(zhì)量關(guān)，不斷提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量，才能真正體現(xiàn)?？频乃?。

3.3 加強病案書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)控，目前對病案質(zhì)量的管理還基本上局限于終末質(zhì)量的檢查與考核，很少在病案產(chǎn)生過程中實行檢查評審，及時糾正錯誤，使得質(zhì)控工作滯后于病案質(zhì)量形成的環(huán)節(jié)。這也是病案書寫存在諸多問題而難以糾正的原因。所以病案質(zhì)量應(yīng)從病案產(chǎn)生開始就進行有目的的干預(yù)，把病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量緊密結(jié)合，在患者住院期間對存在的問題就進行及時的糾正。

3.4 強調(diào)層級管理、明確科主任在病案質(zhì)量控制中的責(zé)任 對病案質(zhì)量實施三級控制。一級：自我控制，落實各級人員職責(zé)、工作程序,抓扎扎實實的日常工作作風(fēng)。二級：科室控制，由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士、總住院醫(yī)師組成的科室質(zhì)控小組控制, 科主任負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的總體評估，強調(diào)科主任的每周大查房中必須有教學(xué)查房的內(nèi)容，除了關(guān)注患者的治療方案，還應(yīng)關(guān)注病案的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時講評，把好病案出科關(guān)，不允許有不合格的病案出科。三級：醫(yī)院控制，醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會對全院病案的管理活動。

4.5 完善制度建設(shè) 病案質(zhì)量的形成，僅僅靠對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)教育還是無法保證的，必須要有一個強有力的外部環(huán)境監(jiān)督機制。一方面，醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)要充分重視病案質(zhì)量，完善院級、科級和個人三級病案質(zhì)量控制體系建設(shè);另一方面，要有一個有效的外部約束環(huán)境，以督促醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識。定期不定期進行病案質(zhì)量檢查考核，并且完善獎懲機制，使醫(yī)務(wù)人員有提高病歷質(zhì)量的動力與意愿。

2011.12.31

第二篇：病歷質(zhì)控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后排）8.手術(shù)病人記錄排序：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術(shù)護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質(zhì)控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分

（三）排序時重點看的內(nèi)容

1.病人費用大項統(tǒng)計2.催產(chǎn)素監(jiān)護表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時間是否寫全

三、入院告知書

重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護理記錄單

1新病人護志2.危重病人護志3.手術(shù)病人護志4.?？撇∪?.病情變化的記錄6.記錄的宣教內(nèi)容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導(dǎo)10.手術(shù)護理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫(yī)囑單

1.重整醫(yī)囑要有核對護士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名

七、輸液卡、執(zhí)行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）

八、臨時醫(yī)囑單

1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結(jié)果備案，如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。結(jié)核菌素試驗標(biāo)明結(jié)果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術(shù)后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復(fù)測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質(zhì)量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質(zhì)控簡訊》請認(rèn)真閱讀

第三篇：病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)

病歷書寫質(zhì)控工作的重要性，病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，小編為大家精心挑選了關(guān)于病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)的文章，希望能夠很好的幫助到大家。病歷質(zhì)控年終工作總結(jié)篇一

針對過去一年的品質(zhì)工作總結(jié)，從以下幾個方面來提升品質(zhì)水平。

1、qa架構(gòu)調(diào)整：

為了更好的發(fā)揮品質(zhì)監(jiān)督與保證工作，qa內(nèi)部將原iqc，qe，qa（出貨檢查）以及ipqc四部分重新組合為三部分，分別為iqc，ipqc（制程監(jiān)督與控制），qa（品質(zhì)保證，由原qe和qa人員組成）。呂廣付擅長qc管理，呂廣付不再擔(dān)任qe主任，而僅負(fù)責(zé)ipqc業(yè)務(wù)。qe和qa的保證工作直接向質(zhì)控部經(jīng)理負(fù)責(zé)。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的qa保證工作。

2、貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識：

貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識，我們采取加大培訓(xùn)的力度，內(nèi)容主要包括質(zhì)量體系文件和品質(zhì)理念的宣導(dǎo)。

3、提升品質(zhì)專業(yè)技能能力：

培訓(xùn)qa內(nèi)部員工，提升整體的品質(zhì)知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養(yǎng)有潛質(zhì)的qe成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。

4、主抓品質(zhì)目標(biāo)的達成情況以及對策的有效性：

過程品質(zhì)目標(biāo)的達成情況是體現(xiàn)一個工廠制程能力的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰(zhàn)果是94.2%，本計劃達成95%。

5、提升來料質(zhì)量水平：

由于過去的一年，我主要沉淀了基礎(chǔ)的管理以及內(nèi)部事務(wù)和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個里，我將與問題較多，供貨較大的供應(yīng)商進行系列的溝通，以穩(wěn)定來料水平及提升供應(yīng)商管理能力。

6、提升領(lǐng)導(dǎo)力和團隊協(xié)作能力：

通過培訓(xùn)，學(xué)習(xí)，以及組織業(yè)余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。

7、計劃增設(shè)qe一名：

由于公司的產(chǎn)品種類不斷增加，原qa組織架構(gòu)中未單獨設(shè)立品質(zhì)保證工作人員，都是以質(zhì)量檢驗為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，所以如果業(yè)務(wù)量上升的話，將擬招聘一名qe人員，要求是具備體系維護及環(huán)保專業(yè)技能?，F(xiàn)有的一名qe尚在培訓(xùn)中，由于其學(xué)習(xí)進度緩慢，恐一年內(nèi)都無法獨立負(fù)責(zé)工作。另外一名環(huán)保qe技術(shù)員也是在學(xué)習(xí)中，考慮問題以及專業(yè)知識離我們的要求還相差很遠(yuǎn)。

8、關(guān)于工作的其它建議：

（1）建議公司領(lǐng)導(dǎo)層召開部門經(jīng)理會議，重述各部門之間的客戶關(guān)系，以及強調(diào)各部門的責(zé)任和義務(wù)，并明確各部門對qa/ipqc發(fā)現(xiàn)問題具有不可爭辯的解決的義務(wù)，以改善現(xiàn)在的不好的情況，諸如“qa發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)任部門部分同事會懷疑是qa造成的（當(dāng)然或許會有，如果有，我發(fā)現(xiàn)一定會嚴(yán)肅處理。）或者“ipqc發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致發(fā)生口角”，這都是不好的現(xiàn)象，破壞了部門間的團結(jié)。

（2）建立品質(zhì)管理基金。

建立品質(zhì)管理基金的目的，主要是對那些對品質(zhì)改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據(jù)事件影響程度給予一定的獎勵，當(dāng)然這個項目必須要經(jīng)過品質(zhì)部門的驗收。具體事項有待領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作進一步的策劃。

20xx，質(zhì)控科在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評價方法，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，評價醫(yī)療指標(biāo)的完成情況。具體工作總結(jié)如下：

一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作

1、制定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進行討論，并認(rèn)真組織實施。

2、組織召開二甲專題會議，認(rèn)真學(xué)習(xí)“海南省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”，并對“標(biāo)準(zhǔn)”進行責(zé)任分解分工。具體落實到責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和個人。

3、指導(dǎo)全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標(biāo)簽。

4、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲中的二次自評，通過自評結(jié)果不斷完善科室工作，為二甲醫(yī)院創(chuàng)建成功提供保障。

5、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項目，督促創(chuàng)二甲工作按計劃推進。

二、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。我科制定下發(fā)了《臨床醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量考核方案》并且每月組織質(zhì)控科人員對全院臨床科室和醫(yī)技科室的考核方案進行檢查評分，各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標(biāo)考核進行掛鉤。

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

質(zhì)控科每個月定期對門診處方，全院臨床科室運行病歷的環(huán)節(jié)部分，申請單及報告單，開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點落實十三項醫(yī)療質(zhì)量核心制度。全年共檢查門診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份；對檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質(zhì)量管理實施細(xì)則》規(guī)定的獎罰細(xì)則給予獎罰。20xx年8月至12月共檢查護理病歷213份，對檢查中存在的問題與護理部溝通反饋，并提出相關(guān)整改措施。

四、開展“抗菌藥物專項整治工作”

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，質(zhì)控科制定了本院《醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，醫(yī)生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫(yī)囑專項點評。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據(jù)醫(yī)院實際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎懲制度》，對不合理用藥的醫(yī)生和科室進行排名公示，扣發(fā)科室和個人當(dāng)月績效工資，完成各項指標(biāo)較好的科室和個人給予獎勵。

經(jīng)過一年多的抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動，已取得明顯的效果，各項安全指標(biāo)大部分超額完成，個別指標(biāo)接近完成。

五、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實

定期對全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量實施登記并進行檢查，對發(fā)現(xiàn)質(zhì)量登記本未按要求完成者按標(biāo)準(zhǔn)扣除分值。

六、終末質(zhì)量的監(jiān)控

制定病歷歸檔制度及各項醫(yī)療指標(biāo)，并按照相關(guān)規(guī)定進行監(jiān)控人，各項指標(biāo)都能按規(guī)定完成。

七、定期通報醫(yī)療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況

每月定期對各項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報。對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提示。

八、存在的問題

1、沒有每季度對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進行評估和原因分析。

2、沒有定期召開質(zhì)控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。

3、臨床路徑工作監(jiān)管和督查工作不到位，對臨床路徑的實施情況沒有定期匯總、分析。

一、總結(jié)引言

20xx年，質(zhì)控部在較20xx年減少2名QE，一個SQE，一個文控主任的情況下，各項工作基本在保持了去年的水平上，收獲小小的進步。

二、總結(jié)部份

1、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一方面：

質(zhì)控部在過去半年中每周一三五17：00~17：30分進行的來料與過程標(biāo)準(zhǔn)磨合取得不錯的成績，在這項措施推出后，生產(chǎn)線投訴的類似“標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一”的事情得到了很好的預(yù)防。

2、增設(shè)IPQC職能組：

增設(shè)IPQC組，加強過程質(zhì)量狀況監(jiān)督，進一步推動了品質(zhì)事故的迅速處理，可以有效地完善信息反饋機制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人員的專業(yè)知識以及能力質(zhì)素尚不能達到要求，發(fā)揮作用有限。這也是20xx年努力的一個方向。

3、客戶投訴：

客戶投訴13次，20xx年為19次，無批退品質(zhì)事故發(fā)生。雖然客戶投訴少了，但是我們的出貨數(shù)量也減少了，明年將會以客戶占出貨批次或者數(shù)量的多少來統(tǒng)計，這會更好的體現(xiàn)我們的產(chǎn)品品質(zhì)狀況，相對來說也是比較科學(xué)的統(tǒng)計方法。

4、客戶一次驗貨合格率：

客戶驗貨合格率為97.11%，較去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS燈罩外觀一直不能滿足要求所致。由于去年全年客戶驗貨合格率為97.55%，所以在去年管理評審時提升目標(biāo)到98%，今年未達到目標(biāo)，這將會成為今年的主要目標(biāo)，全力達成。

另外考慮到，我司的產(chǎn)品相對同行的產(chǎn)品外觀要求頗嚴(yán)格，綜合品質(zhì)成本考慮，我們會采取平緩的放寬外觀標(biāo)準(zhǔn)，在不讓客戶察覺的情況下逐漸回歸產(chǎn)品的正常要求水平。

5、QA一次驗貨合格率：

QA一次驗貨合格率為95.3%，較去年的92.17%有很大的提高，提升約3.13%。這與公司領(lǐng)導(dǎo)支持的一系列改善是分不開的。從效率提升，歷史遺留問題的不斷跟進和處理，工程部，生產(chǎn)技術(shù)，采購，QA都做出了相應(yīng)的貢獻。

6、過程合格率：

過程綜合合格率為94.2%，較去年的93.6%提升了0.6%，雖然效果不是很明顯，但這也正體現(xiàn)了過程能力的提升，體現(xiàn)了我們增設(shè)IPQC的價值，也是提升QA驗貨合格率和客戶驗貨合格率的前提，是重中之重。

7、來料檢驗合格率：

來料檢驗合格率為97.11%，較去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引進了LEEDS燈罩以及新客戶PINEWOOD的奧達塑膠、鏡片和攝像頭。

三、存在的問題

內(nèi)因：由于部門人員質(zhì)素參差不齊，給管理上帶來一定的難度。以及大多呈現(xiàn)偏內(nèi)向性格的特點，再加之專業(yè)能力質(zhì)素水平整體不高，造成了與其它部門溝通解決問題時效果不理想，這是我們自身必須克服的問題。再加之我的經(jīng)驗尚淺，相信這一切在20xx年將會有不錯的改觀。

外因：第一，公司產(chǎn)品種類繁多，批量小，以及產(chǎn)品生命周期短，給品質(zhì)管理帶來了一定的難度；

第二，人員品質(zhì)意識不高，未做到全員參與，發(fā)生品質(zhì)問題就認(rèn)為是品質(zhì)人員該解決，而與己無關(guān)，這樣的品質(zhì)意識亟待提升；

第三，供應(yīng)商多而雜，質(zhì)量管理水平不高，物料問題多，這也給品質(zhì)管理帶來了一定的困難。

第四，程序文件以及職責(zé)不熟悉，這也是公司管理水平的一種體現(xiàn)，所以讓全員都熟悉標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)流程，將會是今年工作的一個重點。

四、20xx年部門努力的方向計劃綱要

針對過去一年的品質(zhì)工作總結(jié)，從以下幾個方面來提升品質(zhì)水平。

1、QA架構(gòu)調(diào)整：

為了更好的發(fā)揮品質(zhì)監(jiān)督與保證工作，QA內(nèi)部將原IQC，QE，QA（出貨檢查）以及IPQC四部分重新組合為三部分，分別為IQC，IPQC（制程監(jiān)督與控制），QA（品質(zhì)保證，由原QE和QA人員組成）。呂廣付擅長QC管理，呂廣付不再擔(dān)任QE主任，而僅負(fù)責(zé)IPQC業(yè)務(wù)。QE和QA的保證工作直接向質(zhì)控部經(jīng)理負(fù)責(zé)。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的QA保證工作。

2、貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識：

貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識，我們采取加大培訓(xùn)的力度，內(nèi)容主要包括質(zhì)量體系文件和品質(zhì)理念的宣導(dǎo)。

3、提升品質(zhì)專業(yè)技能能力：

培訓(xùn)QA內(nèi)部員工，提升整體的品質(zhì)知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養(yǎng)有潛質(zhì)的QE成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。

4、主抓品質(zhì)目標(biāo)的達成情況以及對策的有效性：

過程品質(zhì)目標(biāo)的達成情況是體現(xiàn)一個工廠制程能力的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰(zhàn)果是94.2%，本計劃達成95%。

5、提升來料質(zhì)量水平：

由于過去的一年，我主要沉淀了基礎(chǔ)的管理以及內(nèi)部事務(wù)和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個里，我將與問題較多，供貨較大的供應(yīng)商進行系列的溝通，以穩(wěn)定來料水平及提升供應(yīng)商管理能力。

6、提升領(lǐng)導(dǎo)力和團隊協(xié)作能力：

通過培訓(xùn)，學(xué)習(xí)，以及組織業(yè)余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。

7、計劃增設(shè)QE一名：

由于公司的產(chǎn)品種類不斷增加，原QA組織架構(gòu)中未單獨設(shè)立品質(zhì)保證工作人員，都是以質(zhì)量檢驗為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，所以如果業(yè)務(wù)量上升的話，將擬招聘一名QE人員，要求是具備體系維護及環(huán)保專業(yè)技能。現(xiàn)有的一名QE尚在培訓(xùn)中，由于其學(xué)習(xí)進度緩慢，恐一年內(nèi)都無法獨立負(fù)責(zé)工作。另外一名環(huán)保QE技術(shù)員也是在學(xué)習(xí)中，考慮問題以及專業(yè)知識離我們的要求還相差很遠(yuǎn)。

五、關(guān)于工作的其它建議：

1、建議公司領(lǐng)導(dǎo)層召開部門經(jīng)理會議，重述各部門之間的客戶關(guān)系，以及強調(diào)各部門的責(zé)任和義務(wù)，并明確各部門對QA/IPQC發(fā)現(xiàn)問題具有不可爭辯的解決的義務(wù)，以改善現(xiàn)在的不好的情況，諸如“QA發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)任部門部分同事會懷疑是QA造成的（當(dāng)然或許會有，如果有，我發(fā)現(xiàn)一定會嚴(yán)肅處理。）或者“IPQC發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致發(fā)生口角”，這都是不好的現(xiàn)象，破壞了部門間的團結(jié)。

2、建立品質(zhì)管理基金。

建立品質(zhì)管理基金的目的，主要是對那些對品質(zhì)改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據(jù)事件影響程度給予一定的獎勵，當(dāng)然這個項目必須要經(jīng)過品質(zhì)部門的驗收。具體事項有待領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后作進一步的策劃。

第四篇：病歷質(zhì)控討論[范文]

科室病歷質(zhì)控的討論意見

病歷是臨床實踐的原始記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達，它客觀地、完整的，連續(xù)的記錄了病人的病情變化經(jīng)過，反映了醫(yī)療質(zhì)量，業(yè)務(wù)技術(shù)和管理水平，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，衛(wèi)生改革的逐步深入，醫(yī)療糾紛逐漸增多，社會醫(yī)療保險的普遍實施。病歷質(zhì)量越來越重要，我科室組織全科醫(yī)護人員對病歷質(zhì)控相關(guān)問題進行討論，現(xiàn)就科室病歷質(zhì)控的討論意見總結(jié)如下。

一、目前我科病歷主要問題

首頁上，填寫上有缺陷、漏項，沒做到有空必填，空白地方?jīng)]有打“-”；入院記錄上，主訴描述不完善及準(zhǔn)確，體格檢查記錄簡單、有缺陷，精神檢查不夠詳細(xì)，甚至有前后矛盾，相互粘貼情況。診斷名稱不規(guī)范，某些診斷沒有完全按照ICD-10診斷書寫。病程記錄對病情變化缺乏分析及相應(yīng)處理意見，重要的治療措施，醫(yī)囑更改、檢查結(jié)果異常缺少分析及處理意見；醫(yī)患溝通談話記錄不夠縝密、具體，簽字不完善。

二、怎樣加強病歷質(zhì)量管理的措施

1、提高醫(yī)護人員法律意識

醫(yī)護人員缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識，在日常工作中難免會有所疏忽。我科不定期組織醫(yī)護人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，各種診療常規(guī)等，并依法行醫(yī)。使科室醫(yī)護人員充分認(rèn)識到規(guī)范書寫病歷的重要性：既是對病人負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對醫(yī)護人員自己負(fù)責(zé)。樹立醫(yī)護人員自我保護意識，把對提高病歷質(zhì)量由被動要求變?yōu)樽杂X的行為，認(rèn)真規(guī)范書寫病歷。

2、加強病歷質(zhì)控

① 醫(yī)護人員個體質(zhì)控

醫(yī)護人員個體是病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的主體。一份病歷的完成需要主管醫(yī)師、護士的參與，每位書寫病歷的醫(yī)護人員只有將自我質(zhì)控的意識貫穿到每一個醫(yī)療護理行為和環(huán)節(jié)當(dāng)中，自覺執(zhí)行各項醫(yī)療護理規(guī)章制度和病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真履行個人對病歷質(zhì)量應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)，從源頭上控制缺陷，才能實現(xiàn)真正意義上的有效質(zhì)控。②、病歷交叉質(zhì)控

在醫(yī)護人員個體質(zhì)控下，各位醫(yī)生還需交叉檢查對方病歷，對對方病歷中所出現(xiàn)的問題認(rèn)真做好記錄，并通知被檢查醫(yī)生整改，整改情況同時記錄于“二病區(qū)病歷交叉考核表”。每周科室病歷質(zhì)控小組對病歷交叉檢查情況審查并匯總，持續(xù)整改。

③、科級質(zhì)控

我科科主任是病歷科級質(zhì)控第一負(fù)責(zé)人。醫(yī)療組組長，病區(qū)護士長、責(zé)任組長是科室病歷質(zhì)控成員?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)對住院病歷進行抽查，對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的錯誤，如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等問題給予指正和批評指導(dǎo)，并將問題作為質(zhì)量缺陷分析、學(xué)習(xí)，不能讓同一個錯誤出現(xiàn)兩次?？剖屹|(zhì)控應(yīng)嚴(yán)格把控科室病歷最后一道關(guān)，把病歷缺陷消滅在病歷歸檔前。

三、總結(jié)

提高病歷質(zhì)量需要大家共同的努力。我科將持續(xù)加強醫(yī)護人員相關(guān)法律知識培訓(xùn)和規(guī)范書寫病歷培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的法律意識、規(guī)范書寫病歷的技能與意識;進一步加強個體質(zhì)控、交叉質(zhì)控、科級質(zhì)控，讓我科病歷質(zhì)量更上一層樓。

精二科 2014/4/3

第五篇：病歷質(zhì)控總結(jié)

2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)

一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明

本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和《護理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內(nèi)科系統(tǒng)：第一名中風(fēng)科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認(rèn)識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識三級查房的重要性。

5、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施1、2、切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》。

3、各科要加強交流，互相學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將

予以表彰。

6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

2012.06.15