第一篇：病歷書寫質控管理目標

病歷書寫質控管理目標

為了提高醫療質量，保障醫療安全，確保醫療服務的有效性和安全性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防范醫療糾紛的發生，結合醫院發展的需要，特修訂病歷書寫質控管理目標:

一、總體目標

嚴格執行病歷質控標準，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。

二、分項目標

（一）病歷書寫的時限性

1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)① 首次病程記錄在8小時內完成； ② 主治醫師首次查房記錄48小時內完成； ③ 搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補齊； ④ 術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成； ⑤ 死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成；

⑥ 入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成；

⑦、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

2、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

① 對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

② 對病重患者，至少2天記錄一次； ③ 對病情穩定的患者，至少3天記錄一次； ④ 對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

⑤ 新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

⑥ 主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

⑦ 高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；

2、各類醫師的簽字齊全；

3、病人各種同意書的簽字；

4、各種檢查、治療在病歷中都應進行記載；

（三）法律法規規定的要求

1、拒絕出現不合法的修改記錄

2、嚴禁醫師代簽字

三、本質量管理目標最終解釋權在質控辦，并于下發之日起施行，原《病歷書寫質控管理目標（2010年版）》同時廢止。

第二篇：3.5.3.1病歷書寫質控管理目標

柘城縣中醫院

病歷書寫質控管理目標

為了提高醫療質量，保障醫療安全，確保醫療服務的有效性和安全性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防范醫療糾紛的發生，特制訂病歷書寫質控管理的目標。

一、總體目標

嚴格執行病歷質控標準，對運行病歷文書及應歸檔的病歷文書的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以內，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零，乙級病歷控制在10%以下。

二、分項目標 一病歷書寫的時限性

1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。

4、術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄每天至少一次記錄時間應當具體到分鐘

2、對病重患者至少2天記錄一次

3、對病情穩定的患者至少3天記錄一次

4、對病情穩定的慢性病患者至少5天記錄一次

5、新病人入院48小時術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定

7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。二病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整

2、各

類醫師的簽字齊全

3、病人各種同意書的簽字

4、各種檢查、治療在病歷中都應進行記載。 

三法律法規規定的要求

1、拒絕出現不合法的修改記錄

2、嚴禁醫師代簽字。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

2、病程記錄、上級醫師查房間隔時間。

第三篇：2013病歷書寫質控管理目標

通川區中醫院

出科病歷書寫質控管理目標

為了提高我院病歷質量，加強醫療質量管理，保障醫療安全，確保醫療服務的有效性和安全性。保證醫療活動運行的安全、穩定、有效。從源頭防范醫療糾紛的發生，特制訂出科病歷質控管理的目標及要求。

一、總體目標及要求

嚴格執行病歷質控標準，對出科病歷、歸檔病歷文書的甲級率達95%以上，乙級率控制在5%以內，丙級病歷控制在0。對15項單向否決為乙級病歷控制在5%以內，對8項單向否決為丙級病歷控制在0。

二、分項目標

（一）病歷書寫的時限性

1、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在入院后8小時內完成；

2、新入病人主治醫師首次查房記錄48小時內完成；

3、新入病人副主任醫師查房記錄在72小時內完成；

4、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補齊；

5、術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成；

6、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成；

8、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

2、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、上級醫師醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

（二）病歷書寫的完整性

1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報告單的完整；

2、各類醫師的簽字齊全；

3、病人各種同意書的簽字完善；

4、各種檢查、治療在病程記錄中都應進行記載。

（三）中醫治療情況

1、在病歷中體現中醫辯證施治、理法方藥（主要體現在入院記錄中的中醫四診、中醫診斷；首次病程記錄中的中醫鑒別診斷、中醫治療、中醫調護；疑難、死亡病歷有中醫討論內容；）。

2、在醫囑中體現中醫中藥參與治療，如：中藥及中成藥及非藥物中醫治療技術；

（四）法律法規規定的要求

1、拒絕出現不合法的修改記錄；

2、嚴禁醫師代簽字。

醫務科 質控辦 2013年1月15日

第四篇：病歷書寫質控管理制度

病歷書寫質控管理制度

一、監控組織

（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標；

2．對全院病歷質量進行全程監控；

3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質量監控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫師任質控醫師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質量管理目標

2．對本科室病歷質量進行全程監控

3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規范

（一）嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛生部《病歷書寫規范》（最新版）的相關要求。

（四）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。

（五）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[2010]24號）文件的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、轉科醫師講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）科主任或高年資主治醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字后按照規定時間歸檔保存。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。

5．醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2—3人，任病案室專職“病案質控員”，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作?！安“纲|控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫療糾紛的發生。

2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報醫教科。

3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。

2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。

4.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。

5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

第五篇：病歷書寫質控管理制度

醫院病歷書寫質控管理制度

一、監控組織

（一）設立醫院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質量監控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫師任質控醫師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。主要職責：

1、對本科室病歷質量進行全程監控

2、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規范

嚴格執行國家衛計委和廣東省病歷書寫與管理規范的有關要求。

三、病歷質量控制標準

執行廣東省病歷書寫與管理規范中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

2．各科室由主管醫師對新入科工作的各級醫生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控人員負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由醫師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規范書寫病歷。（2）主治醫師（二線醫師）負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）科主任負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控人員的工作。

5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1、醫院病案質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質量監控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3、病歷質量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行廣東省病歷書寫與管理規范有關要求。2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．醫院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責出院護理病歷終末質量考核工作。

4．醫院病歷質量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

5．各科室“護理病案質控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交責任醫生。

7． “護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，予以表彰。

（二）出現乙級病歷一份，扣質控責任醫師（一、二線醫生）或質控責任護士各壹佰元。

（三）出現丙級病歷一份，各責任人取消當月質控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質控責任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次，質控醫師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。