第一篇：2011外科病歷書寫質控總結

富新鎮衛生院

2011年度外科病歷書寫質控總結

一、存在問題：

1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫師簽字難辨醫學術語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現象。病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字，在架運行病歷時發現病歷書寫不及時。

2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，入院癥見及中醫望聞切四診資料搜集不全，中醫術語使用不恰當，體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，未系統進行各個臟器描述，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單。輔助檢查不全，診斷簡寫現象存在。診斷未及時修正。

3、首次病程記錄：中醫辨病辯證依據及西醫診斷依據不夠充分，鑒別診斷內容不確切，依據不充分，有的無鑒別診斷或寫“無需鑒別”，診療計劃不全面，達不到診療規范要求，中藥未寫明煎服法。

4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，加減中藥未進行辯證分析，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無分析記錄。醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，出院小結中不描述切口愈合情況。

5、出院記錄；診療經過內容簡單，出院診斷有漏填現象，出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。

6、醫囑：有的醫囑內容不全，方劑未及時記錄醫囑中，醫囑修改不及時，如禁食醫囑未及時停止，手術、換藥等臨時醫囑無執行者簽名。

7、各種檢驗檢查單：常規檢查項目不全，有的有醫囑無相應的檢查報告單或有檢查單無醫囑。

8、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術病人預防性用藥時間過長，未及時復查血常規，沒有用藥分析等。

二、改進措施

（一）加強質控力度，科室要引起高度重視，醫務人員要加強責任心。

（二）積極加強中醫基礎學及中醫診斷學等的學習，中醫病歷書寫基本規范的要求書寫病歷，全面提高我科水平，對責任人進行相應的處罰。

（三）加強科內病歷三級質控力度，加強三級醫師責任意識，各負其責，層層把關，提高病歷書寫質量。

（四）、各科室主任及上級醫師應加強審核、指導工作，不要把質控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質量。

（五）應加強手術病人管理，將《手術安全核查表》中要求的內容做到實處，不要流于形式，嚴格執行手術分級管理及手術資格的準入，杜絕越級手術的情況發生。

（六）應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗生素，避免發生濫用抗生素的現象。

第二篇：病歷書寫質控管理制度

醫院病歷書寫質控管理制度

一、監控組織

（一）設立醫院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質量監控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫師任質控醫師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。主要職責：

1、對本科室病歷質量進行全程監控

2、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規范

嚴格執行國家衛計委和廣東省病歷書寫與管理規范的有關要求。

三、病歷質量控制標準

執行廣東省病歷書寫與管理規范中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

2．各科室由主管醫師對新入科工作的各級醫生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控人員負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由醫師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規范書寫病歷。（2）主治醫師（二線醫師）負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）科主任負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控人員的工作。

5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1、醫院病案質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質量監控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3、病歷質量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行廣東省病歷書寫與管理規范有關要求。2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．醫院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責出院護理病歷終末質量考核工作。

4．醫院病歷質量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

5．各科室“護理病案質控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交責任醫生。

7． “護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，予以表彰。

（二）出現乙級病歷一份，扣質控責任醫師（一、二線醫生）或質控責任護士各壹佰元。

（三）出現丙級病歷一份，各責任人取消當月質控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質控責任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次，質控醫師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

第三篇：病歷書寫質控管理制度

病歷書寫質控管理制度

一、監控組織

（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標；

2．對全院病歷質量進行全程監控；

3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質量監控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫師任質控醫師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質量管理目標

2．對本科室病歷質量進行全程監控

3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規范

（一）嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛生部《病歷書寫規范》（最新版）的相關要求。

（四）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。

（五）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[2010]24號）文件的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、轉科醫師講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）科主任或高年資主治醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字后按照規定時間歸檔保存。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。

5．醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2—3人，任病案室專職“病案質控員”，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作。“病案質控員”的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高，也有利于規范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫療糾紛的發生。

2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報醫教科。

3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。

2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。

4.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。

5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

第四篇：醫院病歷書寫質控管理制度

病歷書寫質控管理制度

一、監控組織

（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標；

2．對全院病歷質量進行全程監控；

3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

主要職責：

1．確立本科室病歷質量管理目標

2．對本科室病歷質量進行全程監控

3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規范

（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）文件的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制范圍：

包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）有關要求。

2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

五、醫療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

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END

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第五篇：醫院病歷書寫質控管理制度

病歷書寫質控管理制度

一、監控組織

（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質量管理目標 2．對本科室病歷質量進行全程監控

3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規范

（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）文件的相關要求。

三、病歷質量控制標準

執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。

四、病歷質量控制范圍： 包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程

（一）基礎教育質量控制

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制

1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）有關要求。2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

五、醫療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。