第一篇：病歷書寫

一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現血糖升高1個月。現病史(history of present illness)現病史是住院病歷書寫的重點內容，應結合問診內容，經整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內容應包括：

1．起病情況：患病時間、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。5．記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

6．診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現病史時應注意：

1．凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。

2．若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。

4．現病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現病史描寫的內容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結核患者密切接觸史等。

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。

消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質接觸史等。

內分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)記錄未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經時間(或絕經年齡)并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。

生育情況按下列順序寫明：足月分娩數—早產數—流產或人流數—存活數。并記錄計劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無結核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結：

全身或局部淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。

鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。心：

視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。

觸診 心尖搏動的性質及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。

周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。

視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結節(jié)、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節(jié)及壓痛等)。外生殖器：

根據病情需要作相應檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動度，有無畸形(側凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經系統(tǒng)其他特殊檢查。專科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。

實驗室及器械檢查

記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。

病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。

診 斷

診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結核?”

第二篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區(qū)或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫(yī)師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫(yī)師審閱。實習醫(yī)師所寫各項病案記錄，應由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫(yī)院具體情況，必要時書寫中西醫(yī)結合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護記錄亦應反應中西醫(yī)結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。

第三篇：病歷書寫

病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫(yī)師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第四篇：病歷書寫

、病歷書寫

病歷是最重要的醫(yī)療文書，也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書，對于實習同學來說，學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫(yī)生必須掌握的一項基本功，也是一名臨床醫(yī)生學會臨床思維和診病技術的必由之路，在臨床實習的學習內容中，花時間最多、挨批評最多的要數病歷書寫了這一內容了，因此有必要談談關于病歷的書寫方法。

一、病歷的臨床價值及意義 關于病歷的臨床價值及意義，相當一部分同學甚至是一些低年資的醫(yī)生并沒有真正認識，把寫病歷當成是一種負擔，甚至產生厭煩情緒，這勢必影響病歷的質量，因此，要想寫好病歷首先要了解病歷的臨床價值及意義。病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述，從醫(yī)學的角度上看，病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類歷史、社會發(fā)展史及醫(yī)學發(fā)展史的重要資料。同時，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。

對于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護質量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢，也是醫(yī)院最寶貴的財富之一。這是因為，創(chuàng)建一個醫(yī)院，只要有錢，房子、儀器設備乃至圖書都可以買到，只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料，病理標本切片就是再多的金錢也買不到的，它只有通過一代又一代人的不懈的努力，才能一點一點地積累起來，所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實習醫(yī)生，都應該寫好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財富添磚加瓦。對病人來說，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉歸的過程，這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。對于醫(yī)生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對于臨床醫(yī)生來說，進行經驗總結以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標。

由此看來，病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價值，因此，作為實習同學，在實習的一開始就要下決心、花功夫，寫好病歷。

二、病歷書寫的基本要求

首先，病歷書寫必須具備三性，即真實性、系統(tǒng)性和完整性。所謂真實性，就是要求病歷的記載必須反映真實的病情，病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現相應的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現在病歷的項目的完整，以及各項資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學最容易發(fā)生的問題是：在真實性方面，同學們常常因為詢問病史和查體不仔細，或因書面表達能力較差，致使不能客觀地反映病情，而造成“失真”；在系統(tǒng)性方面，常常因為同學們不能很好地把握疾病的特點，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準確或是缺乏對重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學寫病歷時，由于病歷的內容及項目多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點，而造成項目不全，致使病歷失去完整性，當同學們初步掌握了病歷的書寫內容后，自以為病歷的某些內容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內容，而造成病歷完整性的破壞。事實上，關于病歷書寫的內容，是前人通過長期實踐，才得出的經驗總結，可以說，病歷的每一項內容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項，就會導致其整體性遭到破壞，因此，同學們應該深刻地認識到這一點 其次，必須按時按質完成病歷的書寫。關于這一點，同學們應該養(yǎng)成一個好的習慣，哪怕是不吃飯、不睡覺也要按時完成病歷的書寫，因為這本身是病歷書寫的基本要求，也是學習態(tài)度和工作責任心的體現。

第三，必須符合統(tǒng)一的格式。關于這一問題，不僅是病歷要求符合統(tǒng)一的格式，各類醫(yī)用文書，如各類申請單、醫(yī)學論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的，這種統(tǒng)一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結構，而將主要的精力用于文書的內容。另外統(tǒng)一的格式有利于信息的進一步處理，這一點在當今“知識爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。

第四，文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫。這是因為，寫病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。

三、病歷的內容及注意事項

嚴格地講，一份完整的病歷應包括：病案首頁、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等內容。由于入院病歷是所有病歷文書的基礎，其內容相對較重要，而且書寫較復雜，因此，這里我們所說的病歷的內容指的是入院病歷的內容。

一份完整的入院病歷應包括：一般項目、主訴、現病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內容。這些內容中，對于同學們來說，并不陌生，大部分同學甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書寫的內容，就能夠寫好病歷，要想寫好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書寫的有關技巧。㈠、一般項目

一般項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項目，關于這些項目，看似簡單平常，但缺一不可，因此應該逐項填寫。另外還要注意病歷眉篇上的項目及頁底頁碼的填寫。㈡、主訴

主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間，雖然主訴一般是病人首先訴說的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時卻完全是一種客觀事實，如“查體發(fā)現肺門團塊狀影”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概括出來的，如“漸進性吞咽困難3月”所以從某種意義上說“主訴”相當于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應該突出特點，讓人看后能夠導致診斷，如“轉移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。

寫主訴時應該注意：①要體現癥狀或體征、部位、時間三要素；②盡量不用診斷或檢驗結果作為主訴；③主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序連續(xù)書寫；④主訴一般不超過20個字。㈢、現病史

現病史是病歷中最重要而且是同學們感到最難寫的部分，也是病歷書寫中出問題最多的部分。現病史難寫，主要難在要寫的內容不象病歷其它部分內容相對固定，而是不同的疾病要敘述的內容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現也是不同的，對于復雜的病例寫現病史還需要有一定的綜合能力和書面表達能力，加之同學們對疾病的認識及臨床經驗的不足，不能很好地把握疾病的特點，因而寫出來的病史不能反映疾病的特點。這些原因都可導致同學們感到現病史的難寫。盡管如此，并不是說現病史就沒有辦法寫好了，事實上，現病史的書寫仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫好現病史呢？

首先，采集準確詳細可靠的病史是寫好病歷的基本前提，如果離開了這一前提，猶如寫文章離開了素材，病歷的質量自然要大打折扣，因此，在寫病歷之前應該首先采集好病史，關于如何采集好病史，在前面的章節(jié)已經談到，在此不再重復。其次，要明確和熟悉現病史應該寫那些內容。簡言之現病史就是圍繞主訴詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展經過和診治情況。具體而言，現病史的內容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經過與效果；⑤與現癥有關的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內容在寫現病史前應該熟悉，寫完后應該檢查一下，所寫的現病史是否包括以上內容。

第三，總結出要寫的疾病或病人病史的特點。寫過病歷的同學都有這樣的體會，臨床上難寫的或寫不好的病史，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因為，這類病史的特點不易把握，所以就覺得難寫。因此要想寫好病史，就應該把握住要寫的病史的特點。那么如何才能把握好病史的特點呢？最好的方法是“與教科書對比法”，所謂與教科書對比法，就是看教科書對病歷中要寫的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點能夠充分體現出鑒別診斷，然后，再和要寫的病史相比較，看看要寫的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過這一對比，就能較好地歸納總結出要寫的病歷的特點，并能發(fā)現那些癥狀、體征是有價值的鑒別診斷的依據。有了這些，寫出來的病歷才能突出重點，寫什么象什么，而且能夠較好地體現診斷和鑒別診斷。

第四，以時間順序為主線來描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經過，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫。同學們感到病史難寫的原因之一，就是面對眾多的癥狀或復雜的病情，不知道到底應該先寫什么，后寫什么，解決這一問題的最好方法就是，以時間順序為主線來寫疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治經過，而關于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫，這樣，先寫什么，后寫什么就很清楚了，而且寫出來的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫疾病的過程時，相同的過程應避免重復，應特別注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉折點，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復出現，而且多次住院治療，在病歷的描述時就沒有必要將這些癥狀、體征以及治療經過都一一詳細反復地描寫，而應注意是否有新的癥狀和體征的出現或消失，特別要注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉折點，如慢性支氣管炎的病人何時出現心功能代償不全，肝硬化的病人何時出現肝功能失代償的表現，是否有肝昏迷前期的表現等等，這樣不僅避免了病歷的冗長，而且顯得重點突出。第五，要充分體現鑒別診斷，前面的章節(jié)提到在問診的過程中應始終體現“鑒別診斷”這一內容，在病歷書寫時也應該將這一內容充分體現，從某種意義上來說，所謂體現鑒別診斷，就是要注意描述與現癥有鑒別意義的陰性病史。

現病史中容易出現的問題主要有：①條理不清，病人說什么就記什么，猶如過去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對臨床癥狀的詳細和系統(tǒng)的描寫；③缺乏對臨床上的陰性癥狀的描寫，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內容常常遺忘，⑤醫(yī)學術語不規(guī)范。㈣、過去史、個人史、家族史 過去史的內容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預防接種史；外傷手術史；④藥物過敏史及長期服藥史；⑤系統(tǒng)回顧

個人史的內容包括：①出生地、遷居地及居住時間；②生活飲食習慣；③職業(yè)、勞動環(huán)境及條件，有無毒物及放射線接觸史；④女性應記錄月經史，已婚者要記錄婚姻生育史。

家族史的內容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說明死亡原因；②家族中有無類似疾病、傳染病及遺傳性疾病。

關于這三部分的內容，一般來說書寫上不存在什么問題，關鍵是不要遺漏項目，需要注意的問題主要有：①對于既往曾患疾病可以從簡描述：通常的格式為：??時間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結果。②“系統(tǒng)回顧”書寫時應該寫有或無什么癥狀、體征，而不應寫有或無什么疾病；③有藥物過敏史的應該用紅筆注明；④有些項目特別是涉及病人的隱私，如果與現患疾病關系不大，可以從簡，不必深究。㈤、體格檢查

和現病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書寫起來卻相對容易，這是因為，體格檢查的內容相對固定，只需將查體的結果寫入相應的位置。如果說有困難，那就是，如何用醫(yī)學術語準確描述查體得到的有關體征。一般來說，對于這個困難，只要翻翻《診斷學》，絕大部分問題都可以得到解決，在此，不再多說。體格檢查的內容，從大的項目來說應包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門外生殖器、脊柱四肢、神經系統(tǒng)檢查、專科情況等內容。而在這些項目中，還包括一些具體內容，這些內容在有關體格檢查的方法一章中已經描述，這里不再重復。

注意事項：第一，項目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說，體格檢查檢查的內容，無論是大的項目還是具體的內容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進行描寫；第二，要注意充分體現鑒別診斷，也就是說，有關疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應該將其寫入相應的位置；第三，陽性體征應詳細、準確的描寫，而且是越詳細越好，這是因為，這些陽性體征對于觀察病情的演變、治療效果、以及對預后的判斷，都有十分重要的意義；第四，專科情況要體現專科的特點。㈥、實驗室檢查

內容包括：到病歷記載時為止的有關各項輔助檢查的結果。一般來說，血、尿、糞三大常規(guī)應在入院24小時內完成，如果的確沒有實驗室檢查結果，則應寫明“暫缺”。

關于這部分的書寫，一般不會有什么困難，值得注意的是，實驗室檢查結果的單位，應該用新的法定計量單位，不要用舊的或傳統(tǒng)的單位。㈦、摘要

摘要又稱為小結，類似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡單扼要地綜合歸納病史的要點、陽性體征、重要的陰性體征及有關的實驗室檢查和特殊檢查結果。

㈧、初步診斷及簽名

初步診斷是根據全部病史及初步檢查的結果，通過綜合判斷分析，對病人現有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫在病歷紙的右側，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱應以國際疾病分類為準。

實習醫(yī)生書寫的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫(yī)生簽名和實習醫(yī)生簽名，中間用“/”分開。

四、病歷質量自查法

病歷書寫完成后，對于病歷的是否符合要求，同學們自己往往心中沒有數，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實，一份病歷質量的高低，同學們自己完全可以判斷，其方法是重點檢查以下的內容：

㈠、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進行書寫，其項目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項目。

㈡、檢查每一項目內的具體內容是否充實。如：現病史是否包括了要求書寫的內容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽”的內容等等。㈢、檢查診斷依據充足。根據病歷中描寫的癥狀、體征及實驗室檢查結果，是否能夠導致診斷，這些依據是否充足。

㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個部分是否有關于鑒別診斷的內容，重點看現病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內容，通過這些內容，可以體現和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒有鑒別診斷的內容，其質量是不可能很高的。

另外檢查病歷質量還有一種方法，那就是依據病歷評分標準，自己給自己打打分。總之，寫好病歷是一名實習醫(yī)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過反復不斷的練習，不斷地總結才能寫好，因此，同學們應該下一番苦功，把病歷寫好。

第五篇：病歷書寫學習心得

內三科病歷學習情況匯報

病歷書寫是醫(yī)生的基本功，是對臨床醫(yī)療工作態(tài)度的最好證明，我科根據我院2月3日下發(fā)的《病歷書寫規(guī)范化培訓計劃與實施方案》組織大家不同時間段學習，以及向病案室病歷老師請教，充分調動了大家的思考積極性及主觀能動性，使我科醫(yī)生進一步加深對病歷書寫重要性的理解起到了積極作用，以下是學習情況： 1.主訴方面

主訴雖然字數不多，書寫錯誤卻比較常見，“主訴”是住院病歷中十分重要的內容之一，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)生要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語，應盡量簡潔，癥狀不能太多，一般不超過20個字，書寫時間的數字要統(tǒng)一選用阿拉伯數字，主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫(yī)生加工潤色后盡量采用醫(yī)學術語寫出。如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進行性吞咽困難”。病人自述:下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。都是符合病人原意的醫(yī)學術語。2.現病史方面

現病史中我們常犯的錯誤是對發(fā)病情況的描述不全面，癥狀特點及發(fā)生變化情況遺漏，發(fā)病以來的一般情況歸納混亂。而且常常會將本與此病無關的癥狀記錄，針對這一方面，大家進行了討論學習，在討論學習中歸納總結出這些問題的發(fā)生原因，就是對疾病的認識不足，且戰(zhàn)大夫利用實際病歷向袁老師請教，也為我們學習提供了方向，使我科對現病史中的各個要素有了更深刻的認識，進一步理順現病史書寫思路。3.查體方面

查體記錄是我們書寫病歷時重要環(huán)節(jié)，不進行認真仔細入院查體，進行簡單的重復抄寫是大多數醫(yī)生存在的通病。我科對上述問題進行深刻分析和系統(tǒng)學習，規(guī)范了查體書寫順序 4.鑒別診斷方面

鑒別診斷是考驗醫(yī)生臨床思維的重要方法，醫(yī)生需要通過對相似疾病的分析判斷，進而確診疾病，最終給出精準的治療方案。我科強調了鑒別診斷書寫應該結合患者癥狀、體征進行分析，與現病史、病例特點遙相呼應，應該利用現病史和病例特點中的陽性癥狀和體征，并結合相關的輔助檢查進行具體分析鑒別，而不是簡單描述。當患者癥狀、體征及已有輔助檢查不足以排除提出的相似疾病時，應提出補充檢查以排除或確診。5.病程記錄

病程記錄是我院醫(yī)生書寫錯誤的重災區(qū)，大多數醫(yī)生都復制粘（zhan）貼，也不進行修改，我科也不例外，病程記錄主要記錄患者在住院期間的病情發(fā)展變化和診治經過，記錄要及時，內容確切、詳盡，要求重點突出，避免繁瑣。要有分析、有判斷、有計劃、有總結。能如實反映病情變化，不能記成流水帳，通過學習使我科病程記錄書寫有了進一步提高。6.各種告知書

各種告知書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明。但現階段，患者對各種告知書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。告知書必須符合“完全告知”的原則。同時也是我們醫(yī)護人員的保護法律文件。7.端正學習態(tài)度

學習態(tài)度問題是一個嚴肅的問題，在之前多是被動的去學習，沒有認識到這些知識技能在行醫(yī)生涯中的重要性，更沒有去理解病歷書寫中各個部分的意義及目的。通過學習，我科意識到只有端正了學習態(tài)度，認真研究病歷書寫的方法，才能有助于建立起完善的診療思維體系。“任重道遠、砥礪前行”，我們應從基本功抓起，嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求，腳踏實地、認真學習，為成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定夯實的基礎。謝謝！