第一篇：精神科病歷書寫

新病人

患者———，女，歲，于2015年8月20日由家屬送入院，衣著適時尚整，年貌相符，據家屬反應：患者——————————-，診斷為精神分裂癥。查體：體溫，脈搏，呼吸，血壓，血糖。患者入院后表現安靜，交談接觸被動，問話能答，答話切題，情感反應平淡，中晚餐已進食少許米飯。

患者本班表現安靜，交談接觸被動，問話少答，18：00測————————。患者本班表現安靜，于5：00醒，個人衛生自行能料理，交談接觸被動，治療護理配合，6：00測————————，早餐已進食。

請假患者于10：00遵醫囑請假外出，由家屬接出院，已向患者及家屬告知外出期間的注意事項。

返院患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進食。

出院患者于遵醫囑出院，已向患者及家屬做健康宣教，囑其按時服藥，定期復診。發熱

9:00

患者于9：00訴頭痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，測T38.2°C。告知——醫.生，遵醫囑給予氨酚咖黃烷胺片1﹟口服.10:00

患者于10：00復測T37.3°C，癥狀減輕。已告知——醫生。

健康宣教：囑患者多飲溫開水，注意天氣變化，隨時添減衣物，睡覺時蓋好被子以免著涼，洗完頭發待干后才可以睡覺。

嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛生，不吃不干凈及過夜的食物。

腹瀉：患者于—：—訴腹瀉黃色水樣便3次，量多，囑患者晚上睡覺時蓋好被子，勿著涼，勿吃生冷，刺激性強的食物，飲食清淡。

便秘：患者于—：—訴腹脹，三天未解大便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運動，不睡覺時不要躺著床上。

血壓升高：患者于—：—測BP140/90mmHg,囑患者保持情緒穩定，勿暴喜暴怒，飲食清淡，勿食含鹽量高的食物，保持睡眠充足，有高血壓病史的要堅持服藥。過敏：患者于—：—訴全身瘙癢，皮膚起紅疹，囑患者瘙癢處勿用手抓，以免抓破皮膚發生感染，勿用熱水洗澡，以免加重瘙癢感，注意飲食，一旦發生食物過敏或藥物過敏應立即停止服用，并記好名稱，避免以后再次發生。保持皮膚，床單位及衣物清潔干燥，定時洗澡更衣，養成良好習慣。

睡眠差：患者于—：—訴睡不著，入睡困難，應保證舒適的睡眠環境，避免燈光噪音打擾睡眠，囑患者養成定時睡覺的好習慣，白天不要睡太久，不睡覺時勿躺在床上，睡前保持安靜，勿過度興奮。

牙痛：患者于—：—訴牙痛，右臉部腫脹，囑患者養成晚上刷牙的好習慣，飯后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齒清潔，多飲水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。1）危重病人開病重當天三班記錄（白晚夜）次日起每天白天記錄至醫囑停病重為止，病重患者從下病危當天起班班記錄，晚夜間有變化隨時記錄。

2）手術病人術后連續交班3天，（手術當天三班記錄，白晚夜）次日起每天白班記錄晚夜間有變化隨時記錄。

3）軀體疾病者記錄在院期間，如患者有任何不適，如發熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時反饋在危重護理記錄單。例如：患者于9:00測BP160/90mmHg,即告知張廣平醫生，遵醫囑給予依那普利10mg口服，1小時后復查血壓，即寫患者于10:00復測BP140/90mmHg,已告知張廣平醫生。

4）患者意外事件的記錄①跌倒摔傷后，腳骨折并打石膏處理的，醫囑開觀察患者末梢血運情況的，例如寫患者右手石膏外固定良好，末端皮膚溫暖，色澤紅潤，血液循環良好，班班記錄至停醫囑拆石膏為止。②自殺③外逃④噎食

5）約束記錄表明約束的原因、患者表現、約束部位、約束部位血液循環、約束帶數量、患者肢體功能位、床單位、飲水、飲食、排便、每半小時記錄一次，直至解除約束，原則上總約束時間不超過2小時。（見約束單）6）飲食記錄飲食少，不吃給予鼻飼，輸液等。7）特殊檢查的病人記錄如電抽搐。

8）心理護理和健康教育，根據病情的不同階段，因人而異，有針對性的進行心理護理和健康指導。9）精神癥狀的記錄

第二篇：精神科病歷書寫及范例

精神科病歷書寫及范例

目錄：

一、病史采集

二、軀體檢查

三、精神檢查的書寫

四、輔助檢查

五、初步診斷及擬診討論

六、診療計劃

七、日常病程記錄

八、小結——如何寫好精神科病歷

01

病史采集(概述)：

病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行，才能得到滿意的結果。

主要過程如下：

病史的獲取：通過傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。

分析和整理：以專業知識為基礎，對取得的材料進行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內容(“去偽存真”)，最終形成有條理的病史材料。

病史的記錄：病史記錄是在前兩個環節后進行，是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。

家屬提供病史時易出現的情況：

1、過分強調精神因素的作用。總是講述他們認為對患者產生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。

2、強調精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現，軀體情況常被忽視，這對器質性精神障礙非常不利。此時，醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。

3、提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結果可能會影響對患者總病程的判斷。

4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時，醫生需要善于引導，才可取得較為客觀而全面的真實材料。

病史格式及內容：

1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。

2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。

書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。

(1)主訴是住院病歷中第一項內容，用詞要精練準確，癥狀不能太多，盡量不要超過20個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：“失眠，疑心重，擔心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。

(2)書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

(3)詞語要規范嚴謹，盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會又想解等。主訴寫“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。

(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 ：好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其余的放在現病史中去描述。

(5)主訴描寫的內容要和現病史一致：主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現病史寫：“半年前……”，主訴的時間和現病史就不一致。

(6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如 ：“確診顱內額葉腫瘤6月，胡言亂語、傷人毀物1周”。

首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。

多次患病(2次以上)的主訴書寫格式：復起(復發或發作性)+癥狀+時間+總病程n年。

舉例：

精神分裂癥

1)首次患病住院：

(急起)疑人害己，稱被外力控制2+周。

(漸起)孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。

2)多次患病住院：復發疑人議論，稱人害己2+月，總病程3年。

舉例：

心境障礙

1)首次患病住院：

興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發作2+年。

情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。

2)多次患病住院：

復發興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。

3、現病史：為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容：1)發病條件及發病的相關因素，2)起病緩急及早期癥狀表現，3)疾病發展及演變過程：按時間先后縱向描述，內容包括：發病前的正常精神活動狀況;疾病的首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系;社會功能變化;病程特點，為進行性、發作性還是遷延性等，4)既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情，5)病時的一般情況。

范例1：

患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常，主要表現敏感多疑：陪同母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的;獨自呆在家里，稱外面有人在監視自己的一舉一動;與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己;過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話，如“全世界就數我最有錢”;“世界是我的，都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下;把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調拆下來，燒掉外機，稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心，說“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語，說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話，影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院，門診擬“精神分裂癥?”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。

范例2：

患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常，表現敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠遠看見有人在交談，便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人，尤其是會害自己的兒子，反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發脾氣，經常與丈夫發生爭執，摔東西，有時打自己的臉，當時送入XX精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉出院，出院后未正規服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復，表現拒食拒藥，生活懶散，不干家務，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人問話也不回答，偶爾說“不要不要”，不停眨眼睛，家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，拒食，睡眠差，大小便正常，個人生活在督促下料理，無傷人、毀物行為。

范例3：

患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤，反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常，表現孤僻少語，不愿與人交往，時常發呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在一起聊天說話其實都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對她，有時患者會當眾指責他人，說“看什么看，有什么好看的”。認為有人要害她，有不安全感。經常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規律，夜間無法入睡，大小便正常，原來非常注重形象，發病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，無傷人、毀物、自傷行為。

范例4：

患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多，言語內容夸大：稱自己高挑漂亮，長得像模特兒;自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌;自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門診，診斷“躁狂癥”，陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。

范例5：

患者于2007年1月25日產下一女嬰，產后2月出現早醒，每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見好轉，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應遲鈍，注意力無法集中，工作效率明顯下降，與人交往時總認為自己不正常，反復稱自己患了“產后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內疚，責備自己沒能力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。

4、既往史：詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

5、個人史(重要)：

一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。但應根據患者發病年齡或病種進行重點詢問。

包括社會適應情況，如受教育的狀況，學業及工作情況，人際關系等;生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激;女性月經狀況;婚姻情況;興趣嗜好;病前性格特點等。總之，個人史應反映患者的生活經歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。

6、家族史：

包括雙親的年齡、職業、人格特點，如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。

精神病病史采集的特點：

病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領導，關系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現，對其內心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。

1、病史采集應盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況，相互核實，相互補充，并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧，則應分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

2、采集病史時，如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問：1.人際關系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣：有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。

3.興趣愛好：業余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

4.占優勢的心境：情緒是否穩定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對外界事物的態度和評價：靈活還是刻板。

7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。

采集病史時詢問的順序：

在門診由于患者和家屬最關心的是現病史，且受時間限制，一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述，但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密，切勿作為閑談資料，這也是醫德的重要內容。

采集病史技巧：

(1)病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發病前后的有關書寫材料(如信件、作品)，這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。

(2)采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。

(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。

(4)住院患者在采集病史前，應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄，以便掌握重點，但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者，應認真復習上次病歷，以免過多的重復，并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補充過去病歷中的不完整部分。

(5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。

02

體格檢查

精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查，包括細節性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關系，在院內也不會危及生命，但是一旦遇到醫療糾紛，忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例：患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉，家屬心里不舒服，要求復印病歷，結果告上法庭，稱醫院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但自己給家屬提供的證據充實，無奈!

體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

03

精神檢查的書寫：

(一)外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力

(二)言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容

(三)情緒狀態：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估

(四)感知：錯覺、幻覺等

(五)認知功能：定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能

(六)自知力

精檢書寫示范1：

一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。

認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時欠切題，稱耳邊能聽見各種各樣的聲音，“千里傳音，只聞其聲，看不見人”，“天外的聲音，電視里的，電腦里的聲音我都能接受到”，問其聲音的具體內容及來源，回答說“我想聽到什么就可以聽到什么，正義的，邪惡的，甚至世界各地的聲音都有，我會和他們交流對話”，“男的、女的、大人的、小孩的都有”，“熟悉的，陌生的聲音也都聽得到”;承認有人跟蹤、監視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關”，“家里的空調、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”;說 “父母是受人指使的，有魂魄附在父母身上，父母的行為都被人控制了”，問其是通過什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術，用魂魄，用電腦(鼠標)啊，現在的高科技已發展到了無法想象的地步”;稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。

記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。

情感反應：患者內心體驗與外界環境不協調：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫師眼睛看，長時間不語。

意志行為：入病房后被保護性約束于床，有時用被子蒙住頭一言不發，有時表現興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復要求解開約束，未見木僵行為。

精檢書寫示范2：

一般表現：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理。

認知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她，回答說“一直存在，現在還有，是男人的聲音”，“告訴黃XX，不要等了，救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語，內容零亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發生在那些”，“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”，“我們深刻認識到良心，下一站就會了”，內容難以理解，記憶，智能正常，否認有病，無治療要求。

情感反應：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內心體驗與其外在表現不協調。

意志行為：患者在病房內表現較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。

特殊情況下的精神狀況檢查：

(一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為

(二)意識障礙的患者

(三)風險評估

不合作患者精檢書寫示范：

一般表現：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環境漠不關心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，能自行解大小便，個人生活督促下料理。

認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫師，反復詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側，不愿暴露內心體驗，無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。

情感反應：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。

意志行為：患者開始在病室內來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。

04

輔助檢查：

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類：1)實驗室檢查：三大常規、生化等，2)物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3)心理測量(評定量表)。

05

初步診斷及擬診討論：

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規范》要求，擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

06

診療計劃：

診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容：

1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。

2)簡要分析患者的病情特點，進行風險評估，預測療效 及預后。

3)治療方案：選藥依據、治療療程、重點觀察事項(如可能出現的副作用);替代方案;心理治療及康復計劃。

4)護理方面應該注意的事項。

07

日常病程記錄：

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

具體內容：

1)主要治療(包括日治療劑量及日期)，是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規化驗(包括特殊檢查)。

2)精神癥狀的動態變化(應與上次病程記錄做比較)，要求既有具體內容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。

3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。

4)上級醫生的查房意見及會診情況。

5)病案討論，記錄參加討論各位醫生的發言，特別是不同的意見和上級醫師的意見要詳細記錄。

精神科病歷舉例

一般資料(略)

主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚言要自殺1月。

現病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復盤問，下班遲歸也要加以指責。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監視，見其與異性交談即認定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象，飲食無規律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現傷人、毀物、外走行為。

既往史(以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結核病史：無，精神活性物質使用史：無，非依賴性物質使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無。

個人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產;嬰幼期：體格發育正常、智力發育正常、童年無不良遭遇;適齡上學，學習成績中等，同學關系一般，高中畢業后參加工作;平常不善交際，工作主動性差，能力一般。

月經史：14歲4-5天/28-30天;末次月經：2013年3月1日 絕經：無;

婚姻：27歲結婚，配偶：體健、夫妻感情好;

生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現有子 1 名;

興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好;

個性特征：內向，敏感多疑;

家族史：經濟狀況：一般，主要經濟來源：工資，家庭結構類型：核心型，一家3口，成員關系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內向

家族神經、精神病史：否認二系三代內有神經精神疾病史者

近親結婚：否

體格檢查(略)

精神檢查

一般表現：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環境存在戒心。

感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。

一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女。現在還有嗎?有時有。(側耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚。看到過人嗎?沒有找到。

認知活動：言語清楚，回答切題，未發現聯想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內容荒謬離奇，有泛化趨勢。

問：你是什么時候結婚的?

答：07年3月，結婚一年多就不好了。

問：為什么不好?

答：男的在外面亂搞，想害死我。

問：和誰亂搞?

答：和很多人,有老太婆，也有年輕的;還私養了個女兒，都十多歲了。

問：你抓到過嗎?

答：看到過他們講話，沒有抓到過。

問：講話就是有意思嗎?

答：他自己說講著玩，就是玩女人。

問：他是怎么害你的?

答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。

問：你看到過嗎?

答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。

問：為什么想害你?

答：騙我的嫁妝，想另找一個。

問：你告過他嗎?

答：告過，單位的人不管。

問：鄰居好嗎?

答：他們家安了竊聽器，要監視我，和我愛人一道害我。

問：你怎么知道的?

答：他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。

智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。

問：你是哪一年參加工作的?

答：1998年高中畢業后到廠里做事。

問：早上吃的什么飯?

答：兩個饅頭，一點醬菜。(對)

請記住375964

兩分鐘后復誦375964

問：1斤雞蛋1.15元，買一斤半需多少錢?

很快即回答1.73元。

問：小孩和矮子有什么不同?

答：小孩是年齡小，矮子個子小。

問：“畫蛇添足”是什么意思?

答：多此一舉。

問：桔子和香蕉有什么異同處?

答：都是水果，樣子、味道不一樣。

問：一斤鐵和一斤棉花哪個重?

答：一樣重。

情感反應與思維內容及環境不協調，面帶笑容地談論丈夫有外遇，加害自己的過程，不時發笑。

問：有什么傷心事嗎?

答：我愛人對我不好，外面有女人，還私養個女兒。

問：家里人對你好嗎?

答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。(面露笑容)

問：那你怎么辦呢?

答：管他的。(發笑)

意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態及怪異動作。

自知力：對疾病無認識，自知力缺失。

問：這里是什么地方?

答：精神病院。

問：你有毛病嗎?

答：沒有，我很好。

問：為什么住到醫院里來了?

答：他們冤枉我，把我送來的。

問：準備住多長時間?

答：一季度。

檢驗及其他檢查

血常規：紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，白 細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常規：無異常 糞常規：黃、軟、鏡檢無異常。

X線胸片：心、肺正常。

08

如何寫好精神科病歷：

住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹的態度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內容豐富，除了病歷書寫的常規要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時，病史中有關精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業術語，精檢中可使用術語，但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據患者的具體情況列出提綱。

病歷書寫是做好精神科醫師的基本功，其前提是要學好精神科基礎理論(癥狀學、精神檢查),并在臨床工作中反復訓練，才能熟練掌握。

第三篇：病歷書寫

病歷書寫規范要求

一、病歷書寫一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫，字跡清楚、用字規范、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，主訴、現病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫師簽全名。

2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同

前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。

7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。

3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

八、患者轉院、出院、死亡，值班護士按規定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)

醫囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗粘貼單化驗粘貼單(逆序)X線檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(封面)

門診病歷

護理病歷(順序)護理病歷(順序)線檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷

第四篇：病歷書寫格式

病歷書寫格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時間:年月日時；婚況:病史采集時間:年月日時；職業:病史陳述者:；發病節氣可靠程度：主訴:有一個以上的主要癥狀應按；1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間；3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時間: 年 月 日 時

婚況: 病史采集時間: 年 月 日 時

職業: 病史陳述者: 發病節氣 可靠程度： 主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現的先后列出.現病史:根據主訴分析,疾病發生,發展及診療過程,自此次患病出現第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先后記錄.1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發病時的狀態,如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間及程度.3.病情的發展與演變:包括起病后病情呈持續性還是間歇性發作,是進行性加重還是逐漸好轉或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現的時間,特點及演變過程.5.診療過程:包括發病后治療的主要經過,做過何種檢查,檢查結果,癥狀名稱,手術方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經治醫療機構,科室名稱等.6.一般情況:發病后的精神與體力狀態,體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現也應列出.既史往:對病人過去的健康狀態及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問,并按時間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內分泌系統:有無發育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經泌乳,肥胖等病史.循環系統:有無心慌,胸悶,心前區壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發熱,盜汗史.消化系統:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統:有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.免疫系統:季節性喘促,過敏史,是否經常出現過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統:有無關節及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史.神經系統:有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經常出現失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數等.預防接種史.個人史:(1)患者的出生地及經歷地區,特別要注意自然疫源地及地方病流行區.(2)居住環境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等.(5)其他重要個人史.婚育史:記錄結婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經帶胎產情況.月經史記錄格式為: 月經生育史:初潮年齡 末次月經時間(或絕經年齡).月經周期(天)3～6天、間隔天數28～30天

生育史:應包括妊娠次數,生產次數及生產情況(包括流產,引產),避孕藥的使用情況及絕育手術等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養狀態(良好,中等,不良),意識狀態(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉),步態(走路時的頻率,節律,方式和姿態).望形,望態,面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結節(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態;毛發.淋巴結:全身或局部淺表淋巴結(耳前,耳后,乳突區,枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數目,大小,質地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(顏色,色澤,疏密度,有無脫發,脫發的類型),頭顱大小,形態,壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內翻),眼球

(凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態,對稱,對光及調節反應),眼球(外型和運動).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質, 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發音).頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結節,震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態,有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節律,運動(兩側對比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發感.叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.聽:呼吸音(性質,強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.心臟:望:心前區隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,范圍及強度,負性心尖搏動.觸:心尖搏動的性質及位置,范圍,節律,頻率及強度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現的時期,最響部位,性質,傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細血管搏動征.觸:脈象,橈動脈的頻率,節律(規則,不規則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質,緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態,疝,蠕動波,上腹部搏動.觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態,邊緣,硬度,壓痛,移動度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線上劍突至肝下緣的距離),質地(質軟,質韌,質硬),表面形態及邊緣,壓痛,搏動,肝區摩擦感.膽囊:大小,形態,壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質地,表面形態,有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質地,表面狀態,敏感性和移動度.輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態,質地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區叩擊痛,胃泡鼓音區,脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區.聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側凸,后凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.四肢與關節:關節變形(梭形關節,爪形手,膝內翻,膝外翻),形態異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據病情需要作相應的檢查).神經系統:腦神經:嗅神經,視神經(視野,眼底),動眼神經,滑車神經和展神經,三叉神經,面神經,位聽神經,舌咽神經和迷走神經,副神經,舌下神經.感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置

感覺,振動感覺),復合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).隨意運動,被動運動,不隨意運動.角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.專科情況:詳細,全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標志性體征不得漏項,必要時以圖示說明.各關節特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.(2)髖關節檢查:Thomas征,“4”字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.(3)膝關節檢查:浮髕試驗,側方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.(4)肩關節檢查:Dugas征.(5)肘關節檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫院,血常規結果.年 月 日 醫院,尿常規結果.年 月 日 醫院,心電圖.年 月 日 醫院,X線結果.年 月 日 醫院,生化檢查結果.年 月 日 醫院,其他檢查結果

住院醫師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發病入院主訴與入

院時間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與后面的診斷與診療計劃呼應可標寫數字，如

一、病例特點)，后接病例特點各項內容。病例特點具體內容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現病史)。

2）主要臨床表現：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體征發生部位。

5）、輔助檢查資料結果：三大常規、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫辨病辨證分析：中醫辨病辨證依據書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結論.5、初步診斷：

(1)中醫診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫疾病診斷時,中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷.(2)西醫診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫診斷依據及西醫鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其并發癥,不要求對所有疾病進行分析。

7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內容,不得過于簡單.內容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫治療原則,藥物及有關內容;中醫的治法,方藥;③對調攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫師簽名。

×年×月×日×時 ×××主治醫師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現支持，暫無處理，下次復查”然后是XX主治醫師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據以及有用的檢查報告寫進去。最后接治療意見，當天做的醫囑改動以及為什么（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫囑改動）最后加句加強病情觀察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現的癥狀、體征和并發癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結果與分析；；7）治療效果的觀察和分析；；8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理；9）臨時處理的依據、方法和效果；；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；；11）有關病史的補充資料；；12）修正診斷或補充診斷及其依據；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現的癥狀、體征和并發癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由； 9）臨時處理的依據、方法和效果；

10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；

11）有關病史的補充資料；

12）修正診斷或補充診斷及其依據；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫師查房,聽取匯報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫囑執行

中醫針灸科病歷書寫要求

一,專科檢查

本專科檢查的重點是神經系統、運動系統等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據中應有經絡辨證內容.二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數;電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據患者具體情況加以重點描寫。交班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結,包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結果.(3)入院診斷.(4)診療經過.包括入院后診斷變更的理由,以及已經完成和正在進行的治療.(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.(6)目前診斷.(7)交班注意事項.(8)醫師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫師于接班后24小時內完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班后的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.接班記錄(標題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進行病情小結,包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經過,包括已經完成的療程和正在進行的治療.(4)接班后對病史和體檢的補充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過程中還存在的問題.(7)接班治療計劃和注意事項.(8)醫師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫師,應寫交接班記錄.同一科室由監護室轉入普通病房應寫交班記錄.六,轉科記錄書寫格式及要求

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成.轉科記錄內容包括入院日期,轉出或轉入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,轉科目的及注意事項或轉入診療計劃,醫師簽名等.1.轉出記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出時間,轉入科別.(2)入院時情況.(3)入院診斷.(4)診療經過.(5)目前情況,包括查體和轉科理由.(6)轉科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉科后注意事項.(8)醫師簽名.2.轉入記錄(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出科別,轉入時間.(2)轉入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉入后診療計劃及措施.(6)醫師簽名.注意:轉出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項,而轉入記錄的重點是轉入本科后根據病情制定的診療計劃.七,階段小結書寫格式及要求

階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結.階段小結的內容包括入院日期,小結日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫師簽ming等.階段小結(標題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數.(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經過.(4)診斷變更的理由及依據和目前診斷.(5)目前存在的問題.(6)今后診療計劃和注意事項.(7)醫師簽名.注意:患者住院30天內必須有階段小結.當患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結,也可以推后1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉科記錄可代替階段小結,再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算.。

第五篇：病歷書寫

一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業，工作單位，住址，病史敘述者(應注明與患者的關系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發現血糖升高1個月。現病史(history of present illness)現病史是住院病歷書寫的重點內容，應結合問診內容，經整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內容應包括：

1．起病情況：患病時間、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應包括主要癥狀出現的部位、性質、持續時間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。5．記載與鑒別診斷有關的陰性資料。

6．診療經過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書寫現病史時應注意：

1．凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。

2．若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主管臆測。

4．現病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變。5．現病史描寫的內容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統回顧。系統回顧(review of systems)呼吸系統：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發熱、盜汗、與肺結核患者密切接觸史等。

循環系統：心悸、氣促、咯血、發紺，心前區痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。

消化系統：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學藥品、工業毒物、放射性物質接觸史等。

內分泌系統及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發和第二性征改變史等。神經精神系統：頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統：關節腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及其接觸情況。

2．生活習慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業和工作條件 有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)記錄未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經時間(或絕經年齡)并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。

生育情況按下列順序寫明：足月分娩數—早產數—流產或人流數—存活數。并記錄計劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無結核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發的生長及分布。淋巴結：

全身或局部淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環)，瞳孔(大小、形態、對稱或不對稱、對光反射及調節與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。

鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運動(兩側對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(增強、減弱、消失)等。心：

視診 心前區隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。

觸診 心尖搏動的性質及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。

聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質、時期、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動脈：脈搏頻率，節律(規則、不規則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。

周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。

視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結節、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。

肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節及壓痛等)。外生殖器：

根據病情需要作相應檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫護人員在場，必要時請婦科醫生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動度，有無畸形(側凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經系統其他特殊檢查。專科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。

實驗室及器械檢查

記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期，包括患者入院后24h內應完成的檢查結果，如血、尿、糞常規和其他有關實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫院所作的檢查，應注明該醫院名稱及檢查日期。

病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結果，字數以不超過300字為宜。

診 斷

診斷名稱應確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核?”