第一篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認真執行衛生部制定的《病歷書寫基本規范》，應當客觀、真實、準確、及時、完整。

（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

（三）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九）、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（十）、按規定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫師簽名。

（六）、復診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查； ⑷有處置、復診時間； ⑸有醫師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求及特點按《病歷書寫基本規范》（試行）的規定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應于患者出院后24小時內完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實習醫師或進修醫師等（未取得我院注冊執業資格的醫師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須由患者或家屬簽字確認。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。主治醫師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關表格填寫。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄，接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉院轉科規定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內容包括：

（1）上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。

（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均按統一格式記錄書寫。術前一定要有告知同意書。

（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與患者或其委托人談話主要內容的記錄。

（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

（三）專項記錄書寫要求：

1、手術患者的病歷必須書寫術前小結；患者病情較重、難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的專業技術職務、討論日期；急診手術患者可只寫術前小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

（四）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

（五）醫患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

3、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

6、患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

（六）檢驗和檢查報告單書寫要求：

1、各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗結果、報告日期以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有正常范圍參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

8、進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執業醫師的復核簽字。

9、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

第二篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

10.出院總結鄂死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。

第三篇：病歷書寫制度

(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫師應簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。

3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。

4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。

5、被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫醫師寫住院證原因和初步印象診斷。

7、門診醫師對轉診病員負責填寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

并在病歷上寫明住院的1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

3、病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審

查修正并簽字。

4、再次入院者應寫再次入院病歷。

5、病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

6、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師寫記錄并簽字。

8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

9、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填人病程記錄內。

10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立

第四篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

1、病歷一律用藍墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要準確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際（ICD-10和ICD-9-CM-3）標準或國內學術機構公布的命名填寫，對無中文譯名的公認的綜合證，要寫英文全名。

4、術擴化療的診斷，首頁統一寫××術后狀態。在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內容。

5、病案中術前談話簽字、重要內容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫師承擔。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章，以示負責。

7、入院記錄住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重、急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內容。

8、病程日志應詳細記載患者全部診治過程，危重或病情突然變化的病例應隨時記錄，病情平穩72小時后允許2-3天記錄1次病程日志；慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結：第1次階段小結應在住院后4周末完成；以后每個月寫1次階段小結。

10、轉科患者要求轉出科室與“轉科記錄”（轉出記錄），轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理，主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉院）病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項記錄前必須有日期、時間。用北京標準時間

24小時方法、阿拉伯數字順序書寫表示，如1989-12-19，9：20。

14、各種病歷記錄均應按衛生部及省衛生廳制定并下發的《病歷書寫規范》要求認真書寫。

病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責：

1、經常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

2、負責病案的回收、裝訂、上架調閱、查證、檢索工作。

3、查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續，提供疾病分析、有關統計報表的數據采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

三、工作程序

1、日常管理

（1）凡出院病案，應于患者出院后三天內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執行病案院內交接班制度。

（2）住院病案不外借。借用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

（3）保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

（4）嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

（5）病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。

（6）外單位的檢索查詢，應有衛生局、公安局的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。

2、病案供應

（1）患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

（2）提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經業務院長批準。

（3）非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經業務院長批準。

（4）下列情況可提供病案，但必須于當日歸還；尸體解剖；核對標本；醫療糾紛（經院長批準后，可提供復印材

料）。

3、病案編目

（1）編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

（2）認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

4、病案交接

（1）凡出院病案，誚于患者出院后三天內全部回收到病案室。

（2）病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。（3）病案室將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

（4）凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。

（5）病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面服務病案歸檔及管理情況。

5、病案借閱

（1）本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請

單；經業務院長批準，但一次不得超過10份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

（2）借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。

（3）院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

（4）患者在門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案睦，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

（5）醫療糾紛病案，需經業務院長批準，可提供復制材料。法醫鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

6、病歷質量控制

（1）病案室收回的病案必須于次日送質控室，存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

（2）對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，可對其采取下崗培訓，集

中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

（3）質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫政工作質量檢查內容。

四、不合格的控制

1、未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2、經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

3、病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。

值班交接班制度

醫師部分

一、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

二、臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參加。

三、值班醫師必須在上班前30分鐘到達科室。接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接，填好交接班本并雙方簽名。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

四、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿，對危重病員應用好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

六、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

七、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

八、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護士部分

一、醫師臨床科和急診科實行24小時值班制，門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。

二、當班人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意，護士不得擅自調換班次。

三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發現病情變化在職責范圍內給予處置，并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

四、每班必須按時交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得

離開崗位。

五、值班者必須在交班膽完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。

六、每晨集體交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告，護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評，時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房，檢查病人病情及病房管理情況。

七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八、書面交班按《護理病歷書寫規范》的要求書寫。日頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。

九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、交通當面交接，接班時發現問題由交班者負責，接班后如因交接不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

會 議 制 度

1、院周會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨干參加。每周一次，傳達上級指示，匯報研究及交流醫療、管理等工作情況，小結上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周會：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達上級指示，本周各項制度和工作人員職責的執行情況，總結、研究和布置工作。

3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結上月護理工作，布置本月護理工作。

4、門診例會：由業務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

5、百會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

首問負責制度

1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態度，提高服務水平，結合鄉鎮衛生院管理活動的實際制定本制度。

2、首問負責制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫院范圍內提出的醫療服務項目、辦事程序以及尋醫問藥等各類問題，為病 提供優質的服務。

3、適用于全體職工（含工勤人員）。

4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。

6、對咨詢和所辦事宜屬于自己職責范圍的，首問責任人應認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥；對手續不全的，應一次性告知有關事項。

7、對咨詢和所辦事宜不屬于自己職責范圍的，首問責任人應主動告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導和幫助。

8、嚴格敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的現象發生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發醫療服務糾紛的，每人次罰款50元。

差錯事故登記報告處理制度

1、各科室內均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫療服務投訴登記本。對所發生的差錯事故應定期討論，總結經驗。

2、發生嚴重差錯或醫療事故后應立即組織搶救，并報告業務院長，對重大事故，做好善后工作。

3、對已發生的事故應嚴肅處理。

病案管理制度

1、醫院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3、本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經業務院長批準，可以摘錄復印病史。

4、住院病案原則上應永久保存，至少保存30年。

崗前教育制度

為了加強醫院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業務素質，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。

一、對于新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對于在職職工調換工種時，也必須進行轉崗前的教育，以便了解醫院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應的專業技術資格和一定的實際工作能力。

三、對于新招聘不具備相應專業技術資格的人員，必須經過醫院所需專業的脫產崗疥專業培訓，取得相應的專業文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業務院長會同有關科室，根據新進人員的具體情況，采取多種形式進行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內容

1、介紹醫院的基本情況和有關規章制度。

2、學習醫務人員醫德規范。

3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。

六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業生進行“入門培訓”工作。

集體審核工作制度

為加強醫院廉政建設，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經營活動過程實行集體審核，以保證醫院管理合法有效，保證國家財產完整安全，根據國家審計條例和上級有關規定，特制定集體審核制度。

內容審核由院委會集體進行，較大項目擴大主要技術骨干，重大項目報衛生局審批。內部審核的主要任務是：根據國有的財政法規和財經政策及醫院各項規章的制度，對醫院經營活動、財務收支、團產、物資實行審計監督。為領導加強合法使用人財物提供決策依據。

二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫院內部的定額目標管理，并結合社會調查，開展審計工作。

三、大型醫療儀器的投入和產出，開展社會和經濟效益審計、促進提高設備的使用效益。

四、開展藥品、衛生材料等購、銷、存過程的審計，通過審計監督，加強商品流通領域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數額以上的項目，根據計劃和施工的原始資料，通過審計后才能付款。

勞 動 紀 律

1、全院所有工作人員，必須服從領導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫療差錯、糾紛、事故等責任事故的發生。

4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

5、工作人員之間，醫患之間不得發生爭吵、打架，醫務人員不得訓斥病人，做到對病人主動、熱情，態度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗話、臟話。

6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規程，做到不損公肥私，不把集體財物居為己有，有私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵占集體利益。

7、醫護人員進入病房要說話輕、走路輕、開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規、關心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業務學習及會議，不得遲到早退或缺席。

10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業務學習做好檢查記錄，不定期檢查責任制落實情況。發現一次工作脫崗（含遲到早退）或開會缺席罰

元。

請示報告制度

凡下列情況，必須及時向院領導或縣衛生局請求或報告：

1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量推進病員時。

2、凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨訂應用時。

3、發生醫療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器設備，貴重藥品，發現成批藥品變質時；

4、危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時；

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時；

6、發生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時；

7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時；

8、職工外出進修學習時；

9、門診有關科室停診時；

10、病人住院期間自行走失或出現逃賬，有關科室應及

時報告并采取相應措施。

11、調整或提高某些項目收費標準時；

12、職工請、休假時；

13、增補、修改醫院規章制度和技術操作規程時；

14、其他未盡事宜需請示報告時。

賠 償 制 度

1、因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使醫院財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3、遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

衛生工作制度

1、把愛國衛生運動列入衛生院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每五十米設立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水，保持下水道暢通且經常對廁所、水溝灑藥物。使醫院成為當地“除四害、講衛生”的模范單位。

3、全院道路、公共場所、醫療及工作用房四周等由行政院領導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔；職工住宅環境衛生實行掛牌，做到每棟有負責人督導；各科室室內衛生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持干凈無死角。室內各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規范化，做到墻上無污跡無亂張貼，無蜘蛛網，地面無垃圾，無污水污物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵；所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫用垃圾分工；院內雜物堆放

整齊有序，樓房住房要講究衛生，嚴格向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛生；院內嚴格養豬、養狗、養公雞、母雞必須籠養，不許敞放家禽；綜合整治環境，以凈化為重點，抓凈化帶綠化促美化，實現院內文明衛生達標；切實貫徹飲食衛生“

五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅持突擊與下經常清掃相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”（廢水、廢品、廢渣）進行無害化處理。

醫療登記、統計制度

1、醫院必須建立和健全登記、統計制度。

2、各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，并按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫技科室應做好接診、各項工作的數量和質量登記。

3、醫療質量統計，一般包括出入院數、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術羊后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥，以及醫技科室工作數量、質量等。

4、醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

5、統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經院長審閱后，報縣衛生局。

職工在職繼續教育制度

為了提高人員業務素質，培養和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規定：

1、參加上級學術活動

短期學術活動，參與者必須發表市級以上論文，經業務院長同意報院長審批。根據需要，醫院可選派人員重要學術活動，凡外出參加學術活動，回院后必須進行院內講課。費用按醫院有關文件規定執行。

2、專業進修

實行各科人員輪流進修制度，每由醫院統一計劃，確定科目，并由醫院與接收單位聯系。進修培訓人員按規定接受上級醫院的業務培訓與考試，回院后必須進行院內講課。進修費用學習費用按醫院有關文件規定執行。

3、在職繼續醫學教育

鼓勵職工參加在職繼續醫學教育，取得醫學文憑并按規定完成院內講課。學習費用按醫院有關文件規定執行。

4、院內輪流講課

實行院內全員講課，每月1-2次，并給予授課者每次

元補助，無故曠課者

元處罰。

健康教育與衛生宣傳

1、健康工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、有總結。

2、門診堅持診前教育，墻上衛生宣傳資料經常更換，衛生宣傳欄每月更換一次，并做到有資料可查。

3、病房每月列換一期衛生板報，并留底備查。

4、《大眾衛生報》堅持訂閱到病房，并經常組織讀報活動。

5、根據不同的季節，不同的節日下村進行議診健教衛生宣傳活動，提高衛生院在老百姓認同感。

出生醫學證明管理制度

一、將領取的出生醫學證明編號記錄存檔，還要將簽發出去的醫學證明按規定統一登記，并有新生兒父母的領證簽名。

二、報廢的出生醫學證明，不能自行銷毀，應定期交回發證單位，做到證、孩相符。

三、應將領發時間、數量、證件編號等逐一登記，領發人均應簽名，做到手續清楚。

四、領證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業務工作人員專人負責。如因出生醫學證明管理不善而導致嚴重后果，將根據情節輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

一、病歷書寫應用鋼筆（藍黑墨水），按規定內容及格式由具備 職業醫師資格的醫師記錄，要使用醫學術語，力求通順、簡練、準確、完整、字跡清楚、整潔、避免涂改，不得顛倒、剪貼、粘、刮、涂，標點符號運用要準確。醫師簽名要簽全名，且簽名要工整、清晰可辨。

二、嚴格病歷書寫。各科的病歷書寫，必須嚴格地按照衛生部、國家中醫管理局下達的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范》所規 定的要求和內容書寫。

三、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可 以例外。診斷、手術應按照基本和手術分類名稱填寫。

四、住院病歷書寫的基本要求： ⑴住院醫院要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓 名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、婚姻生育史、體 格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見…… 等，由經治醫師書寫簽字。⑵書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后 24 小時內完成，急診應即刻檢查填寫。⑶住院醫師書寫病歷，主治醫師應審查修正并簽字。⑷若病房設有實習醫師，可由實習醫師書寫，由帶教住院醫 師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫

首次病程記錄。⑸再次入院者應寫再次入院病歷。⑹病員入院后，必須 24 小時內進行擬診分析，提出診療措 施，并記于病程記錄內。⑺病程記錄（病程日歷）包括病情變化、檢查所見、鑒別診 斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施 行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一 般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程 記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。⑻科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請 他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。⑼手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。⑽凡移交病員均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。⑾凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為 詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄 最后由科主任審查簽字。⑿各種檢查回報單位應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷 證明書亦應附于病歷上。⒀出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病

歷摘

要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立 隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。⒁死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死 亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病 理解剖的病員應有詳細的病歷解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討 論也應做詳細記錄。⒂表格病歷要嚴格控制使用，現已有的必需的表格病歷，如平產、兒科掛床等。項目一定要齊全，統一按《醫療文書規范與 管理》執行。

五、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治 療內容。