第一篇：急診留觀病歷書寫制度

急診留觀病歷書寫制度

一、急診病歷（包括留觀病歷）書寫簡明扼要，重點突出、及時、準確、字跡清楚，不得涂改。

二、急診病歷書寫要求

（一）急診病歷應當由接診醫師在患者就診時及時完成，書寫每項醫囑，治療以及病程記錄時間均要具體到分鐘。

（二）體格檢查部位要全面仔細，又要重點突出，并及時記錄。大致包括：

1.要有全身一般狀況及生命體征記錄。2.心律不齊病人應至少聽一分鐘心率后再記錄。3.疑腦部病變時，應有神志、呼吸、瞳孔、頸項反射等記錄。

4.心、肺、腹部、生命體征等，應寫具體數據或內容，不能以”正常“替代。

5.急腹癥病人要記錄腹痛時間、性質、有無包塊及腹膜刺激征等情況。

6.女性腹痛病人要有月經史記錄，必要時請婦產科會診。

（三）請求他科會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫師應在請求會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所。

三、留觀24小時以上的必須書寫留觀期間的觀察記錄，同時作好護理記錄，隨時記錄病情及處理經過。

第二篇：急診留觀制度

急診留觀制度

LC—008：急診留觀制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、不符合住院條件、但病情尚需急診觀察的患者，需有急診值班醫師或門診醫師的醫囑，方可留觀察室進行觀察。留觀時間原則上不超過72小時。

二、辦理留觀時應提供患者真實姓名、年齡、性別、費用類別（醫保、自費），及時交納費用。醫?；颊邍栏衤男嗅t保相應流程。

三、急診值班醫師和護士嚴密觀察患者病情、及時治療，按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況應書面記錄。急診值班醫師早晚各查房一次，隨時查看危重患者，及時修訂診療計劃，按規定格式及時限書寫病歷，記錄病情（包括輔助檢查）、處理經過等，必要時請相關專業會診。急診科值班護士應主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

四、值班醫師詳細了解患者病情，征求患者或家屬對診療方案的意見，并簽署相關知情同意書或于病歷中簽字確認。

五、嚴格執行留觀病人登記制度，記錄要全面、詳細、認真。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、管理范疇

需要進入急診綠色通道的患者是指在短時間內發病，所患疾病可能在短時間內（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經費的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關手續。

（二）全程陪護，優先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救

1．患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。

2．首診醫師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達搶救醫囑、急會診醫囑、檢查醫囑等。

3．專科醫師在到達急診科進行急會診時，急診醫師需陪同并介紹病情，?？漆t師應對患者進行快捷有效的查體，并向急診科醫師說明?？铺幚硪庖姟４_定收入院患者，應優先入院搶救，由?？漆t師負責將患者轉送到指定場所，如手術室、ICU或病區。

4．經急診科醫師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術的，參照我院《急癥手術管理制度》規定施行。

5．多發性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負責人召集相關專業科室人員并主持會診，根據會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業科室接收患者，并負責組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進入ICU標準的患者應收入ICU。

6．所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉運必須在醫師的監護下進行。LC—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

（二）門診搶救綠色通道

1．門診發現需要搶救患者，由接診醫師和門診護士負責現場搶救，組織?？漆t師進行會診，如診斷明確，可由?？漆t師接診，決定進一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫師繼續搶救，情況允許后護送至急診科。

2．接診醫師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫師進行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規定的情況。

（二）在確定患者進入綠色通道后，凡不屬于本專業授權范圍的搶救要盡快請相應專業醫師緊急會診。接到會診通知，在醫院醫療崗位的醫師10分鐘內到達現場，如有醫療工作暫不能離開者，要指派本專業有相應資質的醫師前往。

（三）進入綠色通道的患者醫學檢查結果報告時限

1．患者到達醫學影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。

2．超聲醫師在接到患者后，30分鐘內出具檢查結果報告（可以是口頭報告）。3．檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。

4．執行危急值報告制度

（四）藥學部門在接到處方后優先配藥發藥。

（五）手術室在接到手術通知后，10分鐘內準備好手術室及相關物品，并立即通知手術相關人員到場，麻醉醫師進行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應根據醫院《患者知情同意告知制度》的規定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應的《知情同意書》。

（七）進入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫技科室發生的所有費用，均由收款結算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關記錄，上報院領導。LC—010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、120醫師接受任務到達現場后對患者進行評估，進行初步救治，并及時與急診科電話聯系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準備。

二、急診護士接到急救車轉送患者信息時應迅速做好接診準備并通知急診科相關專業醫師。

三、救護車到達急診科后，120醫護人員與急診科醫護人員一道合理安置病人。

四、接診護士快速評估患者基本情況，根據病情分級安排患者的搶救或就診，協助將患者安全轉移至轉運床上。

五、“120”醫師與急診醫師交接病情及診治過程；急診護士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護士對病情的處置措施的執行情況，并將以上情況及時向值班醫師匯報。

六、“120” 急救人員將接診病人的情況詳細記錄于《120救護車送入急診科患者情況登記記錄本》內，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫護人員在記錄本內簽名。

七、全部交接完成并經急診科同意后，120醫護人員方可離開。LC—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日 修訂日期：

一、各有關部門（醫務部、護理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫務人員應通力合作，保證符合收治標準的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應根據各專業疾病的特點收治患者入院。在患者入院、轉科或轉院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學檢查。

三、對符合本科室收治標準的患者，具有本院執業醫師執照的醫師才能簽發入院證明。入院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協調護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優先診治，優先入院。各護理單元應預留急診床位，若護理單元無床，由床位協調辦公室統一協調全院床位，優先收治急診病人，任何護理單元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預交款，對病情不穩定需要搶救的患者，必須先進行搶救，后補款。

七、醫院員工應關注那些在就醫過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續后，應盡快到相應病區入??；如未入住，在院外發生的一切意外，由患者及家屬承擔責任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質的醫師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫患溝通情況及自理能力等，以此為依據，制定適宜有效的診療方案，保證醫療質量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。

四、應在規定的時限內完成對患者的評估。

五、執行患者病情評估人員的職責

（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。

（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。

（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。

六、醫師對患者病情評估

（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。

（二）按照相關制度，在規定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。

（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。

（四）患者在入院后發生病重、病危等特殊情況的，主管醫師應及時向上級醫師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。

（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。

七、護理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態；②心理 LC—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日 修訂日期：

狀態；③費用支付及經濟狀況；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估

1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫囑定期測量生命體征；②生理狀態；③心理狀態；④營養狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創傷性檢查；④鎮靜/麻醉前后。

八、教育監督考核機制

（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫師及其他崗位衛生技術人員，由醫務部、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。

（二）本制度執行情況將納入到醫院醫療質量管理考核體系中，與評優選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫務部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

（四）對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。LC—013：首診醫師負責制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

五、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執行我院《危重患者協調管理制度》。

八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。LC—014：三級醫師負責制

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級負責制體現在急診、手術、搶救、查房、值班、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

二、副主任和主任醫師在科主任領導下，對本科的醫療質量負責，具體指導下級醫師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成醫院交給的相關工作。

三、主治醫師受副主任和主任醫師領導，負責本科患者的診治和指導下級醫師工作，具體對本科患者定期進行系統查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫療護理工作，制訂持續改進措施，不斷提高醫療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。

四、住院醫師受主任、副主任醫師及主治醫師領導，負責分管患者的診療工作，認真執行查房制度，及時接管新進患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫師意見，接受上級醫師指導，實施各項診療措施，監督醫囑執行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據實做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。

五、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

六、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師未請示上級醫師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

七、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行診療意見探討。LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二、主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。

五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各 LC—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。LC—016：醫囑制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、下達與執行醫囑的人員，必須是在我院注冊的執業醫師和執業護士，其它人員不得下達與執行醫囑。

二、醫師下達醫囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫囑。

三、主管醫師（或值班醫師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應對新入院患者或所分管患者開具或更改醫囑（包括長期醫囑或臨時醫囑）。

四、長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫師簽名。

五、長期備用醫囑：常用于手術后患者或晚期癌癥有持續疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫師注明停止時間方為失效。

六、開醫囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫囑和時間，或執行電子醫囑，均須簽全名。

七、醫囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。

八、藥物應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL(OH)3，FeSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明××片、××丸、××毫升。

九、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行。護士應認真執行醫囑，對有疑問的醫囑應查清后再執行；非搶救患者狀態下不得執行口頭醫囑。在搶救和手術中，如需下達口頭醫囑時，由經治醫師下達，護士復誦一遍，醫師核實無誤方可執行，事后經治醫師須及時補記醫囑。

十、醫囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應將此項醫囑全停后重新下達，更改時應先停止原醫囑再下達。

十一、醫囑不能涂改,如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。

十二、開具、執行和停止醫囑必須簽名并注明時間。

十三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。凡需下一班護士執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

十四、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。十五、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在場，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

十六、每周由病區護士長組織對醫囑總查對一次。醫務部、護理部等相關職能部門對常規醫囑下達時間與執行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內容不定期進行督查，并提出改進意見，保證醫囑質量持續改進。LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

一、醫院醫師、藥師應當嚴格執行衛生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。

三、處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

四、注冊地點為“山東大學第二醫院”的執業醫師可以依法在我院取得相應的處方權。在我院具有處方權的醫師須在醫務部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執業助理醫師開具的處方須經擁有處方權的執業醫師簽字后有效。

未取得執業醫師資格的本院醫師、研究生、進修生開具的處方，須經我院有處方權的執業醫師審核并簽名后有效。

醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取消。

五、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。

六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe “請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。

（三）后記：醫師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。

（四）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫院按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張處方只限于一名患者的用藥。

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須 LC—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫師的簽名式樣必須與在醫務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。

十一、藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。

十三、醫師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，具備醫師簽名者方有效。核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收存備查。

十四、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。

十五、藥學專業技術人員須憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。LC—015：處方制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日

十六、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方調劑、調配工作。非藥學專業技術人員不得從事處方調劑、調配工作。具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確因工作需要，經培訓考核合格后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。藥學專業技術人員簽名式樣應在醫務部、藥學部留樣備查。藥學專業技術人員調離我院后，其處方調劑權即被取消。

十七、藥學專業技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。

十八、藥學專業技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內容：

（一）規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法；

（四）劑型與給藥途徑；

（五）是否有重復給藥現象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學專業技術人員經處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經辦藥學專業技術人員應當簽名，同時注明時間。藥學專業技術人員發現藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。對于發生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學專業技術人員應當按有關規定報告。

二十、藥學專業技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發出藥品時應按藥品說明書或處方醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

二十一、藥學專業技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。

二十二、藥學專業技術人員對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經醫院主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫院不得限制就診人員持處方到其他醫療、預防、保健機構或藥品零售企業購藥。

二十五、藥學專業技術人員應具有相應藥學專業技術職務任職資格和資質的人員。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

一、會診包括院內會診、院際會診。

二、院內會診

（一）院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。

（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析判斷；以專業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。出現以下情況時，必須申請醫務部組織院內大會診：

1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

2．擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例； 3．出現嚴重并發癥的病例；

4．已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。

（三）院內會診管理實行科主任或醫療組長負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師、3年以上主治醫師擔任；院內大會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師擔任；點名會診被點名會診醫師應及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業，應安排主任、副主任醫師擔任；緊急會診可由總住院醫師或值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

（四）常規會診一般須經主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。

（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務部遞交《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫師）。醫務部根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。

（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫師。

（七）常規會診應在48小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；院內大會診應在指定時間內到達。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。

（八）應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執行情況在病程紀錄中詳細記錄。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

（十）會診科室可根據病情，直接申請高級醫師會診或點名申請某醫師會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。

（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規定的人員在規定時間內參加會診，醫院將院內會診制度落實情況納入醫療質量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1．各科室有互相監督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務部備案。

2．醫務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，每次扣罰責任人50元、扣罰科主任當月津貼的25%，扣科室醫療質量檢查分數3分，院內通報批評；對無故不參加院內大會診者，每次扣罰責任人100元，扣罰科主任當月津貼50%，扣科室醫療質量檢查分數 6分，院內通報批評。

3．對于因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《山東大學第二醫院醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或專業、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫務部審批備案后，由醫務部與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務部主任參加。

（二）受邀外出參加會診

1．外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務部發出書面會診邀請函（或傳真）。醫務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學第二醫院醫師外出會診登記表》，經所在科室科主任簽字后，到醫務部備案。

2．外院直接與我院醫師聯系會診時，被邀請醫師應主動告知聯系人與醫務部聯系。

3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續。

4．節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫務部可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。

5．專業科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫務部主任報分管院長批準后方可外出。LC—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日

6．醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。

7．會診結束后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將《山東大學第二醫院醫師外出會診登記表》送交醫務部。

8．醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。9．醫技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室填寫《山東大學第二醫院書面會診收費憑單》，經醫務部審批，到計財部按規定交費。

10．會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執行。差旅費按照實際發生額結算。會診費用由邀請醫院支付給我院計財部，不得支付給會診醫師本人。醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經查實將按照我院相關規定進行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的70%、15%、15% ；節假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的90%、5%、5%。

11．醫師未經許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。LC—019：病例討論制度

生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發現問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數科聯合舉行?？膳c病理科聯合舉行，亦可請兄弟醫院同專業的人員參加。

（三）舉行醫院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，做好發言準備。

（四）討論時由主管醫師匯報病歷，科室主任或醫療組組長主持，介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

二、術前病例討論

（一）術前討論應在術前72小時內完成。

（二）凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。

（三）二級手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫師以上（含副主任醫師）的醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫院職能部門人員或院領導參加討論。

（四）術前討論時，主管醫師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關材料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。

三、疑難、危重病例討論

（一）疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾??；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

（二）討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。

（三）討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病

第三篇：急診病歷書寫規范

急診病歷書寫規范

1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。

2、病歷封面的項目必須填寫完善(姓名、性別、職業、年齡

3、必須填寫就診日期、時間(具體到分鐘)和科別。

4、主訴重點突出，簡明扼要。

5、現病史內容必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料。

6、既往史應記錄重要的與本病診治相關的內容，以及藥物過敏史、個人史、家族史。

7、查體內容包括生命體征、淺表淋巴結、心肺、肝脾情況，與主訴相關的常規查體不能漏。

8、輔助檢查應記錄重要的與診斷、鑒別診斷相關的各種化驗和影像的結果。

9、診斷書寫要規范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應寫待查，并寫出首先考慮的可能診斷。

10、處理應記錄根據病情需要做的各種輔檢項日，記錄所采取的各種治療措施和必要的患者。

或家屬簽字，處方應有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫療證明的應有記錄。另外，還應記錄與患者交待的重要注意事項

11、醫師必須簽全名。

12、對復診病歷的要求：主訴應描述經過治療后自覺癥狀（體征）的變化情況，未確診者有必需的鑒別診斷資料的補充；其它還包括就診時間、科別、輔檢、診斷、處理和醫師簽名等的要求同前。

13、對急危重癥患者，參加搶救的經治醫師應搶救結束立即書寫搶救記錄，搶救護士及時書寫搶救護理記錄。

14、急診病歷應由接診醫師在患者就診時及時完成。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經治醫師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應科室，出院時，由經治醫師記錄病員住院期間的記錄和出院醫囑。

15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。

16、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔，不得涂改。

院前急救病歷書寫規范

一、基本內容：一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結果及急救轉歸、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作為附頁。二、一般情況：病人基本資料、急救時間記錄，病人基本資料包括病人姓名、性別、年齡（民族、國籍、職工等內容可根據需要添加）單位或住址、聯系電話、藥物過敏史；急救時間記錄包括出車時間、到達病人身邊時間、到達醫院時間、病歷完成時間。所有時間記錄應當具體到分鐘。

三、病情記錄：主訴、現病史、既往史、主要陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查資料、初步印象。

四、救治記錄：包括時間、生命體征和病情變化、救治措施。

五、出診結果及急救效果：出診結果包含現場救治、送往醫院、轉院、拒絕治療；急救效果根據基本生命體征和神志變化判斷有效、無變化、加重、死亡（現場、途中）。

六、做好現場醫患溝通記錄，并有相關人員簽字。

七、簽名：出診和接收醫護人員簽字。

八、院前急救病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、突出重點。要求用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

急診觀察病歷書寫規范

一、留觀病歷采用表格式病歷。

二、留觀病歷包括“留觀病案首頁”、“臨時醫囑單”、“病歷”、“病歷續頁”、“護理記錄單”、“輔檢張貼單”、“相關的知情同意書”等。

三、病案首頁必須逐項正確填寫，不能漏項，地址應填寫詳細住址或單位名稱。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。傳染病報卡情況填寫在“其他”欄內。

四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時完成，危重癥患者于搶救結束后及時完成。所有表格都必須填寫，不能留空白。（1）主訴應重點突出，簡明扼要；（2）現病史內容必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料；（3）查體內容中與主訴相關的常規查體不能漏項，心、肺、腹應寫“塑、觸、叩、聽”情況；（4）有?？魄闆r的應詳細全面的描述；（5）輔助檢查應記錄重要的與診斷、鑒別診斷有關的結果。（6）診斷書寫要規范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待查，并將考慮的可能診斷排列于后。（7）診療計劃應記錄根據病情需要做的各種輔檢項目和采取的各種治療措施和主要的用藥名稱。

五、醫囑單的填寫：臨時醫囑單嚴格按“醫囑”書寫要求進行。所有的診療措施和檢查項目都必須填寫在醫囑單內。

六、病程記錄中由首班經治醫師書寫醫患溝通記錄，外傷清創縫合患者還應按要求書寫清創縫合記錄。留觀后2小時內應至少有一次經治后的病情變化情況的記錄。危重癥或疑難病例應有上級醫師查房記錄。所有留觀病人留觀第2天應有科主任或上級醫師有查房記錄。會診者應有申請會診記錄和會診記錄。另外還應記錄重要的檢查結果有分析、進一步處臵措施，修正診斷要及時，若有必要再將進行患者或家屬知情同意告知并簽字。患者出觀時，必須記錄出觀時情況，出現醫囑及注意事項等。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時記錄。

七、護理記錄單按護理書寫規范要求執行。

八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。

第四篇：急診留觀病例（范文）

綏棱縣中醫醫院急診（留觀）病歷

【要求】 急診病歷

1．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。2．急診病歷封面由急診分診護士協助就診者填寫。3．急診病歷須經分診臺護統一鑒別分診到有關診室就診。4．分診與就診時間記錄要具體到×年×月×日×時×分。

5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內容、就診時的主要臨床表現（病史與體征）、分診科別等內容分診臺輸入計算機或登記入冊，長期保存。

6．急診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業、身份證號碼、工作單位、詳細住址、藥物過敏史以及護送者的情況和聯系電話等項目。

7．急診病歷內容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、化驗單、透視等檢查結果粘貼處等（統一為16開本，各項內容合計20--30頁為宜）。

8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括封面、就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

9．急診病歷記錄由接診醫師于患者急診時完成。書寫記錄要重點突出，并隨時作好補充記錄。

10．急診室搶救危重患者時，應按《病歷書寫規范》規定書寫搶救記錄。11．急診病歷去向：

（1）患者就診后自行妥善保管，復診時可重復使用，以便醫師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷

留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據，必須以極端負責的精神和嚴謹的科學態度書寫，做到準確及時。

1．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項，并向下一值班醫師床頭交班。

2．由普通門診轉來留觀者，應按照首診負責制的要求，由轉入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項，并將患者護送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號并買急診病歷。由急診分診臺根據其臨床表現，分配給相應科室接診。

3．急診值班醫師接到普通門診轉來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。

4．留觀病歷，每天應有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。搶救危重患者應有搶救記錄。

5．留觀察者應有三級醫師查房記錄，若病情疑難復雜，應及時請相關科室會診，并有會診記錄。

6．留觀病例最后轉歸（如住院、回家、死亡）應有記錄。7．危重患者轉住院，應有專人護送，并需當面床頭交接班。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。

【格式】 急診病歷

首診記錄：急診科別、就診時間（年、月、日、時、分）主訴 現病史

既往史（包括個人史、家庭史、女性還要包括月經、生育史等）：要求簡明記錄與本次有關的內容。

體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征以及有意義的陰性體征。實驗室檢查 初步診斷 處理與建議

醫師簽名：×××

急診留觀病歷

一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時間 主訴

現病史：包括起病時間，發生發展，重要陽性癥狀及有關陰性癥狀，診治過程。

既往史：以往健康狀況，曾患過的重大疾病，或與本次疾病有關的病史。體格檢查：T、P、R、BP。按系統順序，突出重點地記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。

實驗室檢查結果：實驗室及其他輔助檢查的重要陽性結果以及有關的陰性結果。要求文字通順，字跡清晰，如實反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見（詳見處方）

醫師簽名：×××

【示例】 急診病歷

外科急診：就診時間1994.3.12.8:00 轉移性右下腹疼痛4小時。4小時前突然發生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺畏寒發熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時疼痛局限在右下腹部，為持續性，未見緩解。大、小便正常。過去無類似病史。

體格檢查：T 38.5℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無氣促及發紺，雙肺無啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運動無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥氏點中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。

血常規：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常規：正常 大便常規：正常 胸片：正常

初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。

急診手術。

醫師簽名：××× 急診留觀病歷

分診科別（外科）就診時間：1994.20.14:30 因上腹部持續脹痛3小時于1994年4月20日14：30急診扶送入院?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄停?2%的白酒150ml（3兩），2小時后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘渣，無血液。病后無寒顫、發熱、無腹瀉，小便正常。在廠保健站肌內注射“阿托品0.5mg”,腹痛無緩解，急轉本院。

既往體健，無類似上腹疼痛史。

體查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結不腫大，心率85次/min,律齊，無雜音，肺無啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，麥氏征陰性，肝脾未捫及，雙腎區無叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。

初步診斷：急性腹痛原因待查

1．胰腺炎 2．急性胃炎

處 理：1.留院觀察

2．暫禁食12小時。3．輸液……（詳見處方）4．查血常規、血清及尿淀粉酶。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。

醫師簽名：×××

1994.4.20.16:00 留院觀察后持續腹痛，未見緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規檢查。

醫師簽名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有減輕，液體繼續滴注，心肺無異常發現，上腹仍有壓痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14?？浦魅巍痢痢玲t師來檢查患者，認為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。

醫師簽名：××

第五篇：病歷書寫制度

病歷書寫制度

(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

(二)、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

(三)、門診病歷的書寫要求:

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年輕、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察,均應填寫日期,急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診,應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

(四)、住院病歷的書寫要求:

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等,由醫師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確,要求入院后24小時內完成,急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫師負責填寫,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載,主治醫師應有計劃地進行檢查,提出同意或修改意見并簽字。

7.科內或全院性會診及疑難病癥的討論,應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。

8.凡決定轉診、轉科或轉院的病員,經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄,主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

9.各種檢查回報單應按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

10.出院總結鄂死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。