第一篇：口腔門診病歷書寫制度

病歷書寫制度

病人的臨床原始資料是非常重要的，書寫病歷時使用的墨水應該是永久性的、利于保存的，記錄要完整、清楚，字跡不要潦草，不要涂抹病歷。

病歷必須精確的反映出初診時病人的情況，以及醫生的檢查、診斷、治療方案、治療建議、治療的經過以及術后的醫囑。不要漏診、誤診、牙位書寫正確、設計金額明確、欠付款記錄明確。

一、病人的一般性資料

病人的病歷包括以下一般資料，這些資料應該準確無誤，并定期復查補充：

1、姓名、性別、年齡、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和單位地址）；

3、家庭電話和單位電話；

4、手機號碼（保證準確無誤的情況下隨時更新）。

二、全身病史

口腔醫生不僅要把注意力集中在病人的口腔范圍之內，還應對病人的全身情況給予足夠的重視。在治療前一定要詢問病人有無心臟病、糖尿病及高血壓病史，以及免疫系統疾病、過敏、目前正在接受的全身體疾病治療、既往住院史、嚴重疾病史等。杜絕拔牙后出血不止、治療過程中發生心肌梗塞、哮喘、對某些藥物發生過敏等情況的發生。

詢問全身病史的時候，應該按照一定的程序進行：

●目前是否接受某種疾病的治療、近半年內有沒有因身體不適而進行檢查和治療 ●明顯的呼吸系統疾?。合⒎螝饽[、結核等

●過敏：有沒有因為服用某些食物而引起的不適，是否使用某種藥物而產生不適 ●心臟病、血壓病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●惡性腫留：癌癥、白血病等，是否做過放療、化療 ●甲、乙、丙形肝炎，黃疸等肝膽疾病

●免疫性疾病：如HIV陽性、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡 ●懷孕：預產期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治療情況

●對藥物或酒精的依賴性，如鎮靜劑、安眠藥等 ●任何其他應該讓醫生知道的情況或問題

三、口腔病史

病人的口腔病史是臨床檢查、制定治療計劃，以及今后的診所服務的參考資料。主要包括：口外檢查結果、軟組織檢查結果、牙列檢查結果、牙周狀況、咬頜關系和生長發育評估，作為完整的口腔檢查，以上各項都應該記錄仔細、明確。

四、診斷和治療計劃

診斷是根據口腔的檢查、X線照片、研究模型等加以分析得出的臨床結論，所以診斷和治療計劃應該有完整的臨床檢查記錄做為支持，這些資料都應在病例中詳細的記錄下來。

治療計劃：對病人接受的治療項目必須做出完整的治療計劃，標注明確每一項治療計劃的金額，思路清晰，核算正確，然后在病歷的首頁首行注明病人所需要交付的總金額。對于病人拒絕的治療項目，應寫出適當的建議，給予正確的引導，盡可能的動員病人進行治療，如實在不行，需要病人簽字確認。對于需要改設計方案的病歷，不能在原設計方案中進行修改，應在當天的復診記錄中從新書寫，并標注出每一治療項目的收費金額。

五、病程記錄

病程記錄要清楚有條理。在記錄每次復診的內容前，都需對上一次治療后的癥狀進行正確的描述及檢查。治療項目的局限性也應記錄明確：

●治療日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的藥物、數量 ●術后可能出現的不良情況

●有必要的治療項目需簽定“治療同意書” ●臨床醫生的簽名（需簽全名）

對復診的病人，無論是治療后的復查、還是治療中的定期追蹤，都應全面而祥細的記錄下來。

六、術后醫囑、預約復診時間、回訪內容及時間

診所實行電子病歷管理制度，要求每位醫生在正確完整的書寫完病人的就診記錄后，對術后的醫囑也應書寫明確，以方便日后的回防工作。預約復診時間也應記錄在當天的就診記錄后面，這一項必須嚴格按照醫生的出勤日期執行，在電子病歷管理當中起著很重要的作用。診所所有病人實行及時、定期回訪制，所以要求醫生對回防的內容、回防的日期在病歷記錄中書寫明確，以完善定期回訪工作。

七、病歷保密性

建立病歷，是每個診所的責任，病歷也是診所的財產。病歷保管工作實行專人專管個人責任制，必須保證其安全和隱秘。診所其他員工不得以任何方式、任何理由帶走病歷。病人在就診結束后，打印電子病歷并付質量保證卡一同交給病人，原始病歷同時做到封存，分科、分類、分日期封存入庫。如需查閱時，必須經護士長同意后方可執行。

第二篇：口腔門診病歷書寫規范

口腔門診病歷書寫規范

病歷書寫項目：

1、病歷書寫總要求

2、病歷首頁

3、主訴

4、現病史

5、既往史、家族史

6、體檢 /查體

7、診斷

8、處置

9、簽名

病歷書寫總要求：

1、在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、語言通順，術語正確，繪圖標記正確。

3、增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。

4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。

5、發現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

病歷首頁的書寫：

1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內容：

3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

4、主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

主訴的書寫：

1、部位＋癥狀＋發病時間（或病程日期）

2、有些主訴可不含癥狀或發病時間

3、復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

現病史的書寫：

主訴牙（主訴病）病史的發生，發展，曾經治療，目前情況。

既往史、家族史、全身情況的書寫：

1、正確記錄患者陳述（與本病有關的）

2、無陳述時記明情況。

口腔專科檢查的書寫：

1、檢查內容：額面部、口腔軟組織、顳額關節、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。

2、檢查原則：應根據主訴，有選擇地、順序地先口外后口內逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。一．牙體牙髓專業、口腔兒科專業

1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。

拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

必要的牙髓活力檢測。

正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2、復診：

詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻氨敬螜z查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。二．牙周專業

1、正確記錄：牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

2、牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。

3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

4、正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

5、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。三．粘膜專業

1、正確記錄

粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。

與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。

2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3、詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。四．口腔外科

1、詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。

2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

3、口腔頜面外傷。

傷位、傷情、失血量及全身情況。

緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

4、關節疾患、炎癥、腫瘤。

詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。

開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

6、正確記錄其他陽性所見。

7、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。五．正畸專業

1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

2、詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

按要求填寫口腔一般情況。

正確描述正畸專業所見： 合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。

正確描述和記錄X線片所見。

3、復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。六．修復專業

1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。

2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。

3、正確記錄牙列缺失所見：

牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。

4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。

6、正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

7、復診：治療后的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。

診斷的書寫：

1、診斷依據充分、診斷名稱正確。

主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。

2、診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

3、三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，并做出詳細記錄。

處置的書寫：

1、治療設計

簡明設計方案。前提是取得患者或其監護人的同意。治療設計合理，必要時附以圖示。

正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

?？撇v中詳細記錄治療設計。

2、臨床技術操作

詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況）。

按照質量控制指標完成治療過程。

疑難病治療超過療程，應及時請上級醫師會診并詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會診意見。

主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。

3、臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

簽名、蓋名章的書寫：

1、經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。

2、復診與初診病歷書寫要求相同。

第三篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

第四篇：兒科門診病歷書寫

目的要求】



一、掌握兒科門診病歷書寫。

二、掌握門診處方規則。

三、熟悉兒科常用藥物及其劑量?！镜攸c】兒科示教室，兒科門診?！緦W時數】3學時

【教具】 聽診器、體溫計(肛表及腋表)，血壓計、皮尺、壓舌板、棉簽等?！緦嵙晝热菁胺椒ā?/p>



一、由教師向學生介紹兒科門診見習注意事項。(一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。

(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時對患兒要關心、體貼、認真、負責。(五)遇有不合作的家長時，不要爭吵，應耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應向門診老師或急診室老師進行交班。

二、教師講解兒科門診病歷內容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(二)門診病歷記錄的各項內容(主訴、現病史等)應比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標題。(三)既往史、個人史(包括生產史、喂養史、發育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發病有關的病史

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實驗室檢查及其它特殊檢查結果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進一步檢查項目。(七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規范、書寫整潔、簽名應清楚。

兒科門診病歷示范一：

2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲 咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結核病患者。無藥物過敏史。

體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發育營養中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

診斷：急性支氣管炎 處理：

青霉素注射液 80萬u×6支

用法： 80萬 肌注 每日二次(皮試)復方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 發熱高于39℃時口服。

醫生簽名：宋新民

兒科門診復診病歷示范二： 2001年10月5日8Am 兒科

“支氣管炎”患兒，經上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：

磺胺二聯混懸劑 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

醫生簽名：宋新民



三、教師向見習學生介紹門診處方規則及門診處方的正規格式。(一)門診處方規則：



1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應經教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。



2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。



3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結結核可一次開藥1～2個月；危急重癥則臨時開藥。



4、用藥注意事項及可能副作用應向家長說明。(二)兒科門(急)診處方格式：

姓名 劉芳 年齡 5歲 性別 男 2001年10月8日 R：劑型 藥名，劑量 用藥總數量

用法：每次量(注明單位)給藥途徑(口服不必注明)每日次數 Inj.Pencilline 80萬u× 6 Sig：80萬u im Bid Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS． 醫生簽名：宋新民



四、兒科門診常用藥物及劑量：



1、青霉素Penicilline(40萬u／瓶，80萬u／瓶)2.5～5萬u／kg?d． 分2次肌注，皮試陰性后用。

2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。



3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。



4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。



5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。



7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。



8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。



9、復方磺胺甲基異惡唑(復方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對磺胺過敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。

11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。



12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日 分四次口服 <2y：40萬u～80萬u／日 分四次口服 >2y：100萬u～200萬u／日 分四次口服。



14、復方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時口服。



15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。



17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。



18、復方甘草合劑(棕色合劑)：Brown Mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。



19、氨茶堿 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。



21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg／kg，>2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。



22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監護下20分鐘后可重復用1次。



23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。



24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時內靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。



25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖漿：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驅蛔靈)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。



27、強的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

第五篇：門診病歷書寫規范

門診病歷書寫規范

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫師簽名。

6、復診病歷書寫要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；

⑷有處置、復診時間；

⑸有醫師簽名。

7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、有創檢查、使用化療藥物（結核、腫瘤），均應讓病人簽屬相關的知情同意書附在病歷內，醫生在病歷中有相應的記錄。

9、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。