第一篇：門診病歷制度

門診病歷制度

一、門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷。

二、門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡工整，不得刪改、剪貼、涂改，醫(yī)師要簽全名。

四、門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容，在掛號時就應(yīng)填寫清楚。

五、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。

六、每次診療都要填寫日期，病情急重者還要填寫具體時間。

七、若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要轉(zhuǎn)診者填寫轉(zhuǎn)診摘要。

門診處方制度

一、嚴(yán)格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無誤。

二、處方要用鋼筆書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。

三、急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方。

四、處方項目應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、日、單位或住址等。

五、處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專用處方。

六、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）為單位，片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

七、藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應(yīng)以國家基本藥物目錄以及全國統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)。

八、處方劑量一般以3日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長。

九、麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即麻醉藥品每張?zhí)幏剑⑸鋭┎坏贸^2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天。

十、第一類精神藥物處方每次不得超過3日常用量，第二類精神藥物處方不超過7日常用量。

十一、門診處方一般保存一年。

十二、要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。

十三、藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。

會診轉(zhuǎn)診制度

一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負(fù)責(zé)制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。

三、接受會診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。

四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。

五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。

方便門診管理制度

一、首次在方便門診就診的病人，需先掛號窗口辦理“一卡通”。

二、每次開單均需交掛號叫費1元。

三、復(fù)診病人根據(jù)專科醫(yī)生的病歷，最多只能開一個月的藥物。

四、為確保診療效果和安全，慢性病患者每兩個月應(yīng)到相應(yīng)的專科就診一次，以便合理的調(diào)整用藥。

五、特殊專科如兒科、生殖醫(yī)學(xué)、性醫(yī)學(xué)、產(chǎn)科、心理科等請到相應(yīng)專科就診。

六、出診醫(yī)生應(yīng)耐心為病人答疑解惑，指導(dǎo)病人到各專科就診。

門診消毒隔離制度

一、門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病房或隔離病房，或轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。

二、在傳染病流行期間要設(shè)立臨時檢疫崗，對可疑者進(jìn)行重點處理。

三、門診應(yīng)專設(shè)腸道傳染病人的專用廁所。

四、注意對門診診室、治療室內(nèi)的空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔(dān)架等定期消毒處理。

五、確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。

門診消防安全管理制度

一、定期組織醫(yī)護(hù)人員參加消防安全法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。

二、門診各科應(yīng)認(rèn)真落實崗位責(zé)任制，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，嚴(yán)格遵守

消防法規(guī)，認(rèn)真落實科室消防安全防范措施。

三、完善門診消防安全管理人員網(wǎng)絡(luò)，及時進(jìn)行人員調(diào)整。

四、積極參加院部組織的各種消防安全演練，門診辦公室每月組織門診消防安全全面檢查，并督促相關(guān)科室及時整改存在的問題。

五、各科室下班時要切斷電源，不得使用電爐及工作所需的大功率電器。

六、各科室要保持消防通道暢通，不得占用公共消防設(shè)施，每月進(jìn)行自查。

七、門診辦公室每月對門診進(jìn)行一次消防安全全面檢查。

第二篇：門診病歷自查自審制度

廣州市海珠區(qū)新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)保病歷自審自評制度

為加強門診醫(yī)保病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強化門診病歷書寫、監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范門診病歷檢查工作，為醫(yī)保參保人就診及辦理相關(guān)業(yè)務(wù)提供資料依據(jù)，結(jié)合我中心實際情況，特制定此制度。

一、在中心辦公室指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科檢查中心門診病歷書寫質(zhì)量，對門診病歷檢查、評價、報告等工作全面負(fù)責(zé)。每季度對門診病歷書寫質(zhì)量問題提出整改措施，責(zé)任落實到各具體科室、責(zé)任科室負(fù)責(zé)人。

二、各科室主任是本科門診病歷書寫質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對門診病歷檢查、評價、問題整改等工作全面負(fù)責(zé)。

三、門診病歷書寫質(zhì)量評估、檢查以《廣東省病歷書寫規(guī)范》（2010年版）為標(biāo)準(zhǔn)。

四、門診病歷檢查形式

門診病歷檢查采取定期檢查和隨機抽查相結(jié)合方式。

（一）門診病歷定期檢查

1、每季度檢查門診病歷1-2次，每次檢查各科室門診病歷5-10份，登記缺陷、不合格、未寫門診病歷、初選優(yōu)秀的門診病歷、責(zé)任科室科主任與責(zé)任醫(yī)師姓名等。

2、對門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知科室在后續(xù)工作中整改。

（二）隨機抽查門診病歷

1、根據(jù)有關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科不定期組織隨機抽查門診病歷書寫質(zhì)量。

五、門診病歷檢查結(jié)果分類

（一）合格門診病歷、初選優(yōu)秀門診病歷

（二）缺陷、不合格、未寫門診病歷

六、門診病歷檢查結(jié)果處罰

1、門診部與醫(yī)務(wù)科對門診病歷檢查情況及上級部門檢查結(jié)果，根據(jù)具體情況在中層例會、中心內(nèi)網(wǎng)或院務(wù)公開專欄公布。不合格門診病歷按序公布，對初選優(yōu)秀門診病歷進(jìn)行排序公布、表揚。

2、未為門診醫(yī)保患者書寫門診病歷的予以重罰。附則

1、各科主任及時完成對本科室門診病歷定期的檢查、登記。

2、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、修訂，本規(guī)定未盡事宜由醫(yī)務(wù)科研究解決。

3、本規(guī)定自下發(fā)之日執(zhí)行。

廣州市海珠區(qū)新港街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

二〇一四年三月二十二日

第三篇：口腔門診病歷書寫制度

病歷書寫制度

病人的臨床原始資料是非常重要的，書寫病歷時使用的墨水應(yīng)該是永久性的、利于保存的，記錄要完整、清楚，字跡不要潦草，不要涂抹病歷。

病歷必須精確的反映出初診時病人的情況，以及醫(yī)生的檢查、診斷、治療方案、治療建議、治療的經(jīng)過以及術(shù)后的醫(yī)囑。不要漏診、誤診、牙位書寫正確、設(shè)計金額明確、欠付款記錄明確。

一、病人的一般性資料

病人的病歷包括以下一般資料，這些資料應(yīng)該準(zhǔn)確無誤，并定期復(fù)查補充：

1、姓名、性別、年齡、出生日期；

2、地址（包括家庭地址和單位地址）；

3、家庭電話和單位電話；

4、手機號碼（保證準(zhǔn)確無誤的情況下隨時更新）。

二、全身病史

口腔醫(yī)生不僅要把注意力集中在病人的口腔范圍之內(nèi)，還應(yīng)對病人的全身情況給予足夠的重視。在治療前一定要詢問病人有無心臟病、糖尿病及高血壓病史，以及免疫系統(tǒng)疾病、過敏、目前正在接受的全身體疾病治療、既往住院史、嚴(yán)重疾病史等。杜絕拔牙后出血不止、治療過程中發(fā)生心肌梗塞、哮喘、對某些藥物發(fā)生過敏等情況的發(fā)生。

詢問全身病史的時候，應(yīng)該按照一定的程序進(jìn)行：

●目前是否接受某種疾病的治療、近半年內(nèi)有沒有因身體不適而進(jìn)行檢查和治療 ●明顯的呼吸系統(tǒng)疾病：哮喘、肺氣腫、結(jié)核等

●過敏：有沒有因為服用某些食物而引起的不適，是否使用某種藥物而產(chǎn)生不適 ●心臟病、血壓病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病

●惡性腫留：癌癥、白血病等，是否做過放療、化療 ●甲、乙、丙形肝炎，黃疸等肝膽疾病

●免疫性疾病：如HIV陽性、艾滋病、血友病、紅斑狼瘡 ●懷孕：預(yù)產(chǎn)期、妊娠性疾病 ●精神性疾病和治療情況

●對藥物或酒精的依賴性，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等 ●任何其他應(yīng)該讓醫(yī)生知道的情況或問題

三、口腔病史

病人的口腔病史是臨床檢查、制定治療計劃，以及今后的診所服務(wù)的參考資料。主要包括：口外檢查結(jié)果、軟組織檢查結(jié)果、牙列檢查結(jié)果、牙周狀況、咬頜關(guān)系和生長發(fā)育評估，作為完整的口腔檢查，以上各項都應(yīng)該記錄仔細(xì)、明確。

四、診斷和治療計劃

診斷是根據(jù)口腔的檢查、X線照片、研究模型等加以分析得出的臨床結(jié)論，所以診斷和治療計劃應(yīng)該有完整的臨床檢查記錄做為支持，這些資料都應(yīng)在病例中詳細(xì)的記錄下來。

治療計劃：對病人接受的治療項目必須做出完整的治療計劃，標(biāo)注明確每一項治療計劃的金額，思路清晰，核算正確，然后在病歷的首頁首行注明病人所需要交付的總金額。對于病人拒絕的治療項目，應(yīng)寫出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，給予正確的引導(dǎo)，盡可能的動員病人進(jìn)行治療，如實在不行，需要病人簽字確認(rèn)。對于需要改設(shè)計方案的病歷，不能在原設(shè)計方案中進(jìn)行修改，應(yīng)在當(dāng)天的復(fù)診記錄中從新書寫，并標(biāo)注出每一治療項目的收費金額。

五、病程記錄

病程記錄要清楚有條理。在記錄每次復(fù)診的內(nèi)容前，都需對上一次治療后的癥狀進(jìn)行正確的描述及檢查。治療項目的局限性也應(yīng)記錄明確：

●治療日期 ●局麻效果 ●使用的材料和方法 ●向病人提供的藥物、數(shù)量 ●術(shù)后可能出現(xiàn)的不良情況

●有必要的治療項目需簽定“治療同意書” ●臨床醫(yī)生的簽名（需簽全名）

對復(fù)診的病人，無論是治療后的復(fù)查、還是治療中的定期追蹤，都應(yīng)全面而祥細(xì)的記錄下來。

六、術(shù)后醫(yī)囑、預(yù)約復(fù)診時間、回訪內(nèi)容及時間

診所實行電子病歷管理制度，要求每位醫(yī)生在正確完整的書寫完病人的就診記錄后，對術(shù)后的醫(yī)囑也應(yīng)書寫明確，以方便日后的回防工作。預(yù)約復(fù)診時間也應(yīng)記錄在當(dāng)天的就診記錄后面，這一項必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的出勤日期執(zhí)行，在電子病歷管理當(dāng)中起著很重要的作用。診所所有病人實行及時、定期回訪制，所以要求醫(yī)生對回防的內(nèi)容、回防的日期在病歷記錄中書寫明確，以完善定期回訪工作。

七、病歷保密性

建立病歷，是每個診所的責(zé)任，病歷也是診所的財產(chǎn)。病歷保管工作實行專人專管個人責(zé)任制，必須保證其安全和隱秘。診所其他員工不得以任何方式、任何理由帶走病歷。病人在就診結(jié)束后，打印電子病歷并付質(zhì)量保證卡一同交給病人，原始病歷同時做到封存，分科、分類、分日期封存入庫。如需查閱時，必須經(jīng)護(hù)士長同意后方可執(zhí)行。

第四篇：門診病歷管理制度

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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END

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第五篇：加強門診病歷質(zhì)量管理

加強門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認(rèn)識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進(jìn)行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問題的對策

3．1強化質(zhì)量意識，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認(rèn)識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。

3．2加強考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責(zé)任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負(fù)責(zé)就由誰負(fù)責(zé)，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進(jìn)行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總，通報評分，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。