第一篇：門診病歷書寫規范

門診病歷書寫規范

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫師簽名。

6、復診病歷書寫要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；

⑷有處置、復診時間；

⑸有醫師簽名。

7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、有創檢查、使用化療藥物（結核、腫瘤），均應讓病人簽屬相關的知情同意書附在病歷內，醫生在病歷中有相應的記錄。

9、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。

10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

第二篇：中醫門診病歷書寫規范

中醫門診病歷書寫規范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫門診復診病歷規范

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常規：GLU+ PRO+ WBC 0～5個/HP RBC 0～4個/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）

西醫診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

第三篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

第四篇：口腔門診病歷書寫規范

口腔門診病歷書寫規范

病歷書寫項目：

1、病歷書寫總要求

2、病歷首頁

3、主訴

4、現病史

5、既往史、家族史

6、體檢 /查體

7、診斷

8、處置

9、簽名

病歷書寫總要求：

1、在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、語言通順，術語正確，繪圖標記正確。

3、增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。

4、主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續治療。

5、發現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

病歷首頁的書寫：

1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內容：

3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

4、主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

主訴的書寫：

1、部位＋癥狀＋發病時間（或病程日期）

2、有些主訴可不含癥狀或發病時間

3、復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

現病史的書寫：

主訴牙（主訴病）病史的發生，發展，曾經治療，目前情況。

既往史、家族史、全身情況的書寫：

1、正確記錄患者陳述（與本病有關的）

2、無陳述時記明情況。

口腔專科檢查的書寫：

1、檢查內容：額面部、口腔軟組織、顳額關節、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。

2、檢查原則：應根據主訴，有選擇地、順序地先口外后口內逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。一．牙體牙髓專業、口腔兒科專業

1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。

拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

必要的牙髓活力檢測。

正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2、復診：

詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。二．牙周專業

1、正確記錄：牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

2、牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。

3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

4、正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

5、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。三．粘膜專業

1、正確記錄

粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。

與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。

2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3、詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。四．口腔外科

1、詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。

2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

3、口腔頜面外傷。

傷位、傷情、失血量及全身情況。

緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

4、關節疾患、炎癥、腫瘤。

詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。

開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

6、正確記錄其他陽性所見。

7、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。五．正畸專業

1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

2、詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

按要求填寫口腔一般情況。

正確描述正畸專業所見： 合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。

正確描述和記錄X線片所見。

3、復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。六．修復專業

1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。

2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。

3、正確記錄牙列缺失所見：

牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。

4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。

6、正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

7、復診：治療后的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。

診斷的書寫：

1、診斷依據充分、診斷名稱正確。

主訴牙（主訴病）的診斷。其他病的診斷。

2、診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

3、三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診，并做出詳細記錄。

處置的書寫：

1、治療設計

簡明設計方案。前提是取得患者或其監護人的同意。治療設計合理，必要時附以圖示。

正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

專科病歷中詳細記錄治療設計。

2、臨床技術操作

詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況）。

按照質量控制指標完成治療過程。

疑難病治療超過療程，應及時請上級醫師會診并詳細記錄，必要時由會診醫師填寫會診意見。

主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。

3、臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

簽名、蓋名章的書寫：

1、經治醫師、指導醫師簽全名，簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。

2、復診與初診病歷書寫要求相同。

第五篇：門診病歷和處方的書寫規范

門診病歷和處方的書寫規范（需完善）

1、中醫門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。

（2）現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫病（癥）名、證名及西醫病名。（7）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫師簽全名（右下方）

門診復診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規定

處方標準由衛生部統一規定，處方格式由省級衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。醫生書寫處方應當符合下列規則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫學教育網搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張處方開具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數量應用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調配、醫生簽章等清晰規范。