第一篇：門診病歷復印告知書

門診病歷復印告知書

2010-09-03 為方便您復印病歷，避免引起不必要的法律糾紛，請您在復印病歷前務必詳細閱讀此告知書，謝謝您的配合！

1、本復印室只負責復印門診病歷，如果您需要復印住院病歷，請您到西小樓二樓北側醫務科辦理相關手續，復印地點在東樓地下一層病案室。

2、按衛生部、國家中醫藥管理局衛醫發[2002]193號文件第四條“在醫療機構建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫療機構負責保管”之規定，您在我院建的門診病歷由我院門診病歷室負責保管。

3、由于您需要報銷、辦理保險、到其他醫院就診等原因需要病歷，請您復印病歷。

4、為避免法律糾紛，請您務必出示如身份證、駕駛證、護照、暫住證、戶口本等能證明您身份的有效證件。

5、如果您替別人復印病歷，請您同時出具兩人的有效證件并需持有其本人的授權委托書，否則，我們將不予辦理。

6、保險機構復印患者病歷的，應提供保險合同復印件、患者身份證、保險人員的工作證和介紹信。

7、公安、司法機關因辦理案件需要復印的，應當出具采集證據的法定證明及執行人員的有效身份證明到醫務科備案后方能復印病歷。

8、按照北京市物價局文件之規定，復印病歷收取您一定的費用。

9、A4紙復印一張0.40元。請您留意北京市物價局規定。

10、在您復印完畢，請您務必索要收據，復印件上面蓋章后方能生效。

11、復印時間：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第二篇：病歷復印告知書

病歷復印告知書

一、根據2013年版《醫療機構病歷管理規定》第17條、第18條、第19條、第20條規定，醫院為患者提供復印病歷服務。患者在辦理出院手續 7 天以后，由質控科整理歸檔完畢后，再向患者提供復印服務，體現醫院對患者病案資料負責任的態度。

二、申請復印病案資料時，除提供患者相關住院證明(如出院記錄、出院證、住院收據等)外，必須出具以下原始證件：

1、申請人為患者本人的，須出具本人的身份證；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者的身份證和委托書、代理人的身份證、患者和代理人的關系證明材料；

3、申請復印不滿18歲患者的病案資料，除提供上訴證件外，須出具法定監護人的身份證、戶口薄和委托書。

4、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的身份證，患者本人的身份證和委托書；

5、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病案資料的，應當出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

三、復印病案資料按規定收取復印工本費。

四、復印的病案資料加蓋“延安協和醫院醫療專用章”。

延安協和醫院

第三篇：病歷復印及封存告知書

病歷復印與封存告知書

各位患者：

一、病歷的復印與封存按《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》執行，根據該規定第十七條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人，或者行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門可以申請復印病歷資料。

二、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

5、患者住院期間需要復印病歷資料的，應請示醫教科同意，由本院醫護人員攜帶病案，到病案室按照有關規定復印。

三、根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》19至20條規定，病歷可復印內容： 對申請人：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料

對機構：根據需要提供部分或全部病歷

四、查閱、咨詢、復印病案按規定收取病案資料查詢費和復印工本費。復印的病案資料加蓋病歷復印專用章。

五、根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版）》24至27條規定，當患方要求封存病歷時，由主管醫師報科主任、醫務科、應急辦和病案室，醫護人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室，在醫患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復制一份完整病歷，并按規定收費。

2、用醫院大號信封，封存復制件。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫護人員在下面簽字認可封存內容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷由應急辦保管。

4、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫患雙方同時在場的情況下拆封。

九龍坡區第一人民醫院

第四篇：門診手術告知書

大冶市同仁醫院

門（急）診手術知情同意書

醫學是一門科學，還有許多未知的領域，另外，患者個體差異較大，疾病的變化也各有不同，相同的診治手段有可能出現不同的結果，因此，任何手術都具有較高的診療風險，有些風險是醫務人員和現代醫學知識無法預見、防范和避免的意外，有些是能夠預見但卻無法完全避免和防范的并發癥。我作為主刀醫師保證，將以良好的醫德醫術為患者手術，嚴格遵守醫療操作規范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風險降到最低限度。

一、患者信息

姓

名：

性

別：

年

齡：

地址：

門診號：

電

話：

診

斷：

二、手術中、手術后可能發生的意外情況及對策：

1、麻醉意外

2、術中、術后出血、血腫

3、損傷周圍組織器官

4、切口并發癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、復發

6、因各種原因等可能再次手術或急需行擴大性手術。

7、8、以上（大寫）

項以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔各項風險，同意手術，并在本記錄單簽字為憑。意見：

簽字：

與患者關系： 手術醫師簽字：

日期：20

****年**月**日

第五篇：病歷復印規定

復印病歷規定

根據衛生部 國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》，醫療機構受理復印或復制病歷資料申請有3種情況：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構。我院制定了相應的規定：

患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構要求復印病歷資料時，應向醫院主管部門提出申請，并按照下列要求提供證明材料：

申請人為患者本人的，應當提供有效身份證明（二代身份證）。

申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

申請人為死亡患者近親屬人的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

申請人為保險機構的，應當提供保險合同的復印件，承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證

明材料；患者死亡的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

醫療機構可以為申請人復印病歷資料包括：門（急）病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、并不是報告、護理記錄、出院記錄。

申請人復印病歷資料，應繳納工本費。

病案復印責任某某某