第一篇：門診病歷解決方案

門診電子病歷解決方案

方案概述：

天方達易迅電子病歷《門診醫生工作站》系統主要功能就是幫助門診醫生規范、高效的完成日常處方、病歷的書寫和維護。查閱醫院藥品信息。完善個人、醫院、科室的病歷、處方、申請單、診斷模板，操作快捷、方便。

方案內容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統，不僅從管理方面優化門診流程，而且從臨床方面實現了對門診流程的優化，最大程度縮短病人等候時間，提高門診醫生工作效率，取得了顯著的效果。對門診流程的優化具有重要意義。其作用表現在以下幾個方面：

1.智能化分診排隊功能，可以根據醫院的實際情況靈活設置叫號類別和排隊方式，可以與第三方叫號系統無縫連接。

2.結構化病歷書寫，模板式輸入，可實現續打、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度。

4.通過點選式錄入并結合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單。

5.通過先進的數據同步技術，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。

方案優勢：

1.通過唯一的 ID 號例如：條形碼或 IC 卡對就病人進行管理，對于復診的病人加快了就診的速度，很多復診病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重復錄入。2.通過醫生開出的電子處方，以及在開處方時和現有的藥房庫存管理相結合，能避免病人在收費處和醫生之間的往返次數，例如：劃價時，出現病人錢帶的不夠、藥房沒有處方中的藥品等情況，病人就要到醫生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫生工作站后，醫生直接就能判斷出藥房有沒有藥品，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返。

3.醫生隨時可以調出病人的信息，包括：還有多少人在候診、已經完成的就診人次，每天完成的處方數量。

4.醫生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房，不用病人拿處方進行劃價，避免出現跑方的情況，能提高醫院的藥品收益。

5.對醫生開除的處方，能進行有效金額限制，避免出現高價處方。

6.能隨時統計醫生開出單個藥品的數量，醫生開出所有藥品的名稱和數量，統計單個藥品所有醫生開出的數量，對醫務科可以對醫生開出的藥品進行全面的監控和管理。

7.通過醫生診臺和分診系統的連接，能優化病人候診的環境和就診次序，能很好的解決醫患關系。

門診病歷系統與 HIS 系統接口方案：

一、與門診掛號系統的接口

當病人在掛號處掛完號以后，門診系統將會從掛號系統中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統開始就診后將會自動回傳就診標志給掛號系統。

二、與門診收費系統的接口

當門診醫生開完處方和申請單以后，門診收費系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和收費項目信息。門診收費系統收完費后將會回傳收費標志到門診醫生工作站和藥房藥庫系統。

三、與藥房系統的接口

當門診醫生開完處方以后，門診藥房系統將會從門診病歷系統中獲取病人的基本信息和藥品項目信息。門診藥房系統發完藥后將會回傳發藥標志到門診醫生工作站。

四、與檢查檢驗系統的接口

當門診醫生開完申請單后，檢查檢驗系統可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中。門診系統可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看。

制定嚴密的實施方案：

門診醫生工作站是一個比較復雜的系統，因此必須嚴格地按照系統工程的規范來實施項目管理，科學地劃分工作階段，并對每個階段規定明確的任務、起點和終點，每個階段都要有易于檢查的目標，每個階段結束后，都要有專家小組進行評審，只有評審通過后才能進入下一階段的工作。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制。天方達公司在建立全國各地近百家醫院信息系統的過程中積累了豐富的經驗，全面掌握了如何利用電腦對醫院的日常業務進行規范，形成了完善而嚴密的實施方案，這些將對貴院電腦系統的建立起到積極的作用。

售后服務承諾：

天方達公司一直致力于醫療保健行業計算機管理信息系統的開發和實施工作，積累了很多寶貴的經驗，技術實力雄厚，與許多硬件供應商有著緊密的聯系，掌握著計算機行業的最新信息和技術。針對醫院門診電子病歷系統，天方達公司將提供以下的主要服務：

安裝培訓服務

在系統實施期間，公司將指派專業的工程師到用戶現場軟件的安裝、培訓和實施服務。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。

免費維修服務

對于軟件系統，天方達公司提供一年的免費維護服務，在系統的實施階段，派專人到現場進行維護；系統正式運做以后，如出現緊急問題，在保證 1 小時內及時響應醫院的維修申請，同時，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時，公司將提供上門服務在和用戶協商商定后在 12 小時內到達現場提供現場技術支持。通過電話咨詢和遠程維護、以及現場服務最終達到系統能夠 7 天/24 小時不間斷運作的目的。

永遠免費的錯誤更正服務

只要是軟件的錯誤引起的問題，我司永遠提供免費的、無條件的錯誤更正服務。收費維修服務

軟件系統，在系統正式運行之日起一年內后，公司另行收取系統維護費，費用由雙方另行協商。

第二篇：門診病歷培訓資料

門 診 病 歷與處方書寫規范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。

2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

3、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆(中性筆)。

4、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

門急診病歷格式與說明

封面內容及格式（略詳見書寫規范）

“就診須知”內容說明

*《就診須知》內容中強調了實名就診(與身份證同名)、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續及患者權利等。

就 診 須 知

*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。

*務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫療相關問題的重要依據。

*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。

*您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。*在我院就診過程中，對醫師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫師聯系。

在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫師咨詢。*請您遵照醫囑治療。病情如有變化，應及時來我院就診。

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查

首頁內容說明

診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。

患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

?*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

?*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。

? *治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。

? 對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名(一切后果自負屬無效,應舉例說明.如:可能延誤診斷,病情轉歸等)。

? 應注明是否需復診及復診要求

? *醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。

5、觀察記錄

醫師

續頁內容說明

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。

*復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

6、告知、簽字

知情同意書簽字格式

書寫在病歷上

格式化的知情同意書

登記問題

*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。

*留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。

搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。

搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；

*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；

*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；

*應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

死亡患者病歷記錄說明

對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名。

二、處方書寫基本規范

1、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。

2、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

3、每張處方箋限一位患者的用藥。

4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

5、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。

7、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。

8、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。（處方格式略詳見書寫規范）

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫保處方箋

第三篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復安lOmgTidX 14d

3.構椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d

第四篇：門診病歷書寫證明

門診病歷書寫證明

福建中醫藥大學成教院：

茲證明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院實習，實習期間書寫門診病歷20份，且書寫合格。特此證明

實習單位（蓋章）

2014年11月日

第五篇：加強門診病歷質量管理

加強門診病歷質量管理 提高門診診療質量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態度及業務水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫師的業務水平，事實上醫院對門診業務的考核也是輕描淡寫，故臨床醫師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內在質量。

2．4缺少上級醫師的監督與指導門診診療過程，醫師與病人是一對一的進行，醫師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫師無法監督及指導下級醫師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質量問題的對策

3．1強化質量意識，加強質量教育強化門診病歷的質量意識，使每一個臨床醫師都認識到門診病歷質量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據；門診病歷，《江蘇衛生事業管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫院。這一展示可比較出各科室或各個醫院的形象及水準。因此，每個臨床醫師要有較強的質量意識。在開展質量教育時，要注意發現問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫院的住院醫師，從一開始就要使其形成良好的質量意識，上級醫師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫師。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規范》的規定執行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環節，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質量考核應納入個人業務考核，要具體通報考核中發現的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監控對于各病區接診的新病人，接診醫師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質量，對存在明顯質量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現住院病歷質量檢查時，一并檢查門診病歷質量，發現問題及時指出。

3．4質量管理委員會要發揮更有效的作用醫務科牽頭，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發揮質量管理委員會的作用。