第一篇：門診病歷管理考核辦法

濱海醫(yī)院門診病歷管理考核辦法

門診病歷是記錄患者病情及處理情況的重要醫(yī)療文書，根據(jù)有關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院實際，制定門診病歷管理考核辦法，以利于臨床診治，方便病人，提高療效，保障醫(yī)療安全。

1、門診病歷的考核，由醫(yī)院門診病歷考核小組組織進行，組長：解中華成員：賈衛(wèi)東、侯瑞田、趙玉琳、倫冠芬。

2、患者應(yīng)持病歷就診，不論初診、復(fù)診患者，只要患者到掛號室掛當(dāng)日門診號，掛號室就應(yīng)從為病人負責(zé)的高度，勸說病人購買病歷或出示以往病歷。

①患者有當(dāng)日門診序號而沒有門診病歷就診，每發(fā)現(xiàn)一人次扣掛號室月度考核分1分。②患者拒不購買病歷本，勸說無效，應(yīng)根據(jù)患者所掛當(dāng)日序號，記錄患者姓名和當(dāng)日門診序號備查，否則，按上一條處理。

3、臨床醫(yī)師為病人書寫門診病歷是應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，不論初復(fù)診患者，只要沒有病歷，就應(yīng)勸說其到掛號室購買病歷，或者回去取病歷，并認真記錄診療活動。①患者有病歷，主診醫(yī)師沒有填寫封面要求內(nèi)容，扣醫(yī)師所在科室考核分1分。

②患者有病歷，主診醫(yī)師不寫門診病歷直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

③由于主診醫(yī)師沒有寫病歷，患者繳費時要求退換病歷，或者到門診部投訴，在上一條基礎(chǔ)上加扣患者就診科室月度考核分1分。若由此引起醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。

④患者沒有門診病歷就診，醫(yī)師直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分，如患者持有當(dāng)日門診序號，同時扣掛號室考核分1分。

⑤患者需請其他科室會診，或到輸液區(qū)進行治療，主診醫(yī)師沒寫病歷，每發(fā)現(xiàn)一人次扣首診醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

4、門診病歷由患者自己妥善保管，患者每次就診時應(yīng)攜帶病歷，門診病歷丟失或不攜帶就診時，應(yīng)再次購買。患者就診時，有權(quán)要求主診醫(yī)師書寫門診病歷，醫(yī)師拒絕書寫門診病歷，患者可到門診部投訴。醫(yī)師要求患者出示并為患者書寫病歷，患者應(yīng)與配合。門診病歷損壞或丟失引起的后果由患者自己負責(zé)。

5、患者不需臨床醫(yī)師診治直接購藥，應(yīng)到便民門診開藥，便民門診沒有相應(yīng)藥物需掛號開藥者，掛號室、相關(guān)門診仍應(yīng)視同普通就診者處理。

6、門診病歷按照山東省有關(guān)規(guī)定書寫。應(yīng)當(dāng)及時并且項目齊全。

①時間、主訴、病史、查體、診斷、處理、醫(yī)師簽名等每缺一項，扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項最多扣2分。

②簡單購藥或者長期患者復(fù)查某些項目，可以從簡，但必須明確時間、疾病名稱、藥物或者檢查項目名稱、醫(yī)師簽名等，每缺一項扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項最多扣2分

7、急診科搶救病人病歷，按照有關(guān)規(guī)定要求書寫。其余門診病歷參照以上要求考核。輸液區(qū)病歷管理參考以上要求。

8、門診病歷的考核暫定每周三上午8：30考核一次，考核小組成員到門診部集合。平時到各科門診隨機抽查就診人員，考查主要內(nèi)容是有無門診病歷和病歷質(zhì)量。

9、本辦法自2010-3-1起執(zhí)行。本辦法解釋權(quán)在門診部。

濱海醫(yī)院

第二篇：門診病歷檢查管理規(guī)定

門診病歷檢查管理規(guī)定

為加強門診病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量持續(xù)改進，強化門診病歷書寫、監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范門診病歷檢查工作，病人住院提供資料依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院目前實際，特制定本規(guī)定。

一、醫(yī)務(wù)科、門診部檢查全院門診病歷書寫質(zhì)量，對門診病歷檢查、評價、報告等工作全面負責(zé)。每月對門診病歷書寫質(zhì)量問題提出整改措施，責(zé)任落實到各具體科室、責(zé)任科室科主任。

二、各科室主任是本科室本科門診病歷書寫質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對門診病歷檢查、評價、問題整改等工作全面負責(zé)。

三、門診病歷書寫質(zhì)量評估、檢查以《河北省病歷書寫規(guī)范》（2013年版）為標準。

四、門診病歷檢查形式

門診病歷檢查采取定期檢查和隨機抽查相結(jié)合方式。

（一）門診病歷定期檢查

1、每周檢查門診病歷1-2次，每次檢查各科室門診病歷5-10份，登記缺陷、不合格、未寫門診病歷、初選優(yōu)秀的門診病歷、責(zé)任科室科主任與責(zé)任醫(yī)師姓名等。

2、對門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知科室在后續(xù)工作中整改。

（二）隨機抽查門診病歷

1、根據(jù)有關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科不定期組織相關(guān)專家組隨機抽查門診病歷書寫質(zhì)量。

五、門診病歷檢查結(jié)果分類

（一）合格門診病歷、初選優(yōu)秀門診病歷

（二）缺陷、不合格、未寫門門診病歷

六、門診病歷檢查結(jié)果處罰

1、門診部與醫(yī)務(wù)科對門診病歷檢查情況及上級部門檢查結(jié)果，根據(jù)具體情況在院周會、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或醫(yī)院大廳公布。不合格門診病歷的前十位進行排序公布，對初選優(yōu)秀門診病歷等的前十位進行排序公布、表揚。

2、尤其未為住院患者書寫門診病歷的予以重罰。附則

1、各科主任及時完成對本科室門診病歷定期的檢查、登記。

2、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負責(zé)解釋、修訂，本規(guī)定未盡事宜由醫(yī)務(wù)科研究解決。

3、本規(guī)定自下發(fā)之日執(zhí)行。

第三篇：門診病歷管理制度

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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END

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第四篇：加強門診病歷質(zhì)量管理

加強門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問題的對策

3．1強化質(zhì)量意識，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。

3．2加強考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責(zé)任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負責(zé)就由誰負責(zé)，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。

第五篇：門診病歷書寫

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃復(fù)安lOmgTidX 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX 14d