第一篇：病歷質量考核辦法

遵義市第四人民醫院病歷質量考核辦法（試行）

為了切實貫徹《醫療機構病歷管理規定》，提高病歷書寫質量，防范醫療糾紛，結合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質控實施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環節質量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機構與組織

全院住院病歷的終末質量考核工作由醫務部負責，相關分數計入科室月醫療質量考核分數。

科室住院病歷的環節質量評價工作由科室醫療質量控制小組及醫務部負責，醫務部每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質量評價：

2.2.1住院病歷質量按百分制進行評價。

2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。

2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案

2.3環節質量評價：用于住院病歷的環節質量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤

2、入院記錄未在24小時內完成或非執業醫師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內完成

4、無上級醫師首次查房記錄或未在48小時內完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護理記錄

7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論

8、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規定時間內完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術安全核查記錄

14、缺手術清點記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。

2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續時，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規范》規定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫師主要職責

在規定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫師罰款50元，每月結算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫院的經濟損失，由責任人負責。

（三）對于一個考核周期內連續2次出現病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控（必須有科室質控員簽名）。

（五）已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（4）科室一年內出現2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。

（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。

（八）運行病歷中出現一份乙級病歷扣當事醫生50元。出現一份丙級病歷，扣當事醫生200元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現重大錯誤造成不良后果的，每出現一次扣住院處當事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫保病歷本”只作醫保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：

㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；

㈢ 當班醫師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）

2、現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫師診治；

6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；

7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）

10、傳染病漏報；

11、缺經治醫師簽名；

㈤ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數量、使用方法；（按項處理）

3、手術操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規測量T、P、R、BP；（按項處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫師的指導意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執行。

二〇一七年一月一日

第二篇：病歷質量管理考核辦法

成縣人民醫院 病歷質量管理考核辦法

為進一步提高病歷質量，規范病歷管理，建立長效考核機制，保障醫療質量和醫療安全，按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求和醫院基本情況，制定考核辦法如下：

一、建立病歷質量管理組織，設立院、科兩級病歷管理質量小組。

院級病歷管理質量小組成員：李小平劉小濤。綜合科住院部科室病歷質控小組： 組長: 李小平成員：劉小濤 牛麗

二、制定住院病歷書寫質量考核標準，由科主任和病歷質控成員制定一套符合本科室病歷質量管理制度，嚴格按照2010年3月1日實施的《病歷書寫基本規范》規范病歷書寫，對每份病歷嚴格按照《住院病歷評分標準》進行檢查、評分和簽名，把好病歷“出科關”。次月5日前將上月的病歷檢查情況匯總上報醫務科。

三、病案室把好病歷“入庫關”，及時完成病歷的裝訂、輸入、歸檔。

四、院病歷質量管理小組每季抽查出院病歷的5%進行評審，對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施，并且形成病歷質量檢查總結發到各臨床科室。

五、病歷質量獎罰標準。根據每次檢查結果，病歷管理小組按每份病歷得分95分以上者給予表揚獎勵；得分90分（不含90分）以下的乙級病歷，全院通報并每份病歷處罰責任醫師20元；堅決杜絕丙級病歷（得分75分以下）出現，丙級病歷每份處罰責任醫師100元，并予以全院通報和重寫。

二○一○年三月二十二日

第三篇：門診病歷管理考核辦法

濱海醫院門診病歷管理考核辦法

門診病歷是記錄患者病情及處理情況的重要醫療文書，根據有關法規，結合我院實際，制定門診病歷管理考核辦法，以利于臨床診治，方便病人，提高療效，保障醫療安全。

1、門診病歷的考核，由醫院門診病歷考核小組組織進行，組長：解中華成員：賈衛東、侯瑞田、趙玉琳、倫冠芬。

2、患者應持病歷就診，不論初診、復診患者，只要患者到掛號室掛當日門診號，掛號室就應從為病人負責的高度，勸說病人購買病歷或出示以往病歷。

①患者有當日門診序號而沒有門診病歷就診，每發現一人次扣掛號室月度考核分1分。②患者拒不購買病歷本，勸說無效，應根據患者所掛當日序號，記錄患者姓名和當日門診序號備查，否則，按上一條處理。

3、臨床醫師為病人書寫門診病歷是應盡的責任和義務，不論初復診患者，只要沒有病歷，就應勸說其到掛號室購買病歷，或者回去取病歷，并認真記錄診療活動。①患者有病歷，主診醫師沒有填寫封面要求內容，扣醫師所在科室考核分1分。

②患者有病歷，主診醫師不寫門診病歷直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫療文書，每發現一人次扣醫師所在科室月度考核分2分。

③由于主診醫師沒有寫病歷，患者繳費時要求退換病歷，或者到門診部投訴，在上一條基礎上加扣患者就診科室月度考核分1分。若由此引起醫療糾紛，按醫院相關規定另行處理。

④患者沒有門診病歷就診，醫師直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫療文書，每發現一人次扣醫師所在科室月度考核分2分，如患者持有當日門診序號，同時扣掛號室考核分1分。

⑤患者需請其他科室會診，或到輸液區進行治療，主診醫師沒寫病歷，每發現一人次扣首診醫師所在科室月度考核分2分。

4、門診病歷由患者自己妥善保管，患者每次就診時應攜帶病歷，門診病歷丟失或不攜帶就診時，應再次購買。患者就診時，有權要求主診醫師書寫門診病歷，醫師拒絕書寫門診病歷，患者可到門診部投訴。醫師要求患者出示并為患者書寫病歷，患者應與配合。門診病歷損壞或丟失引起的后果由患者自己負責。

5、患者不需臨床醫師診治直接購藥，應到便民門診開藥，便民門診沒有相應藥物需掛號開藥者，掛號室、相關門診仍應視同普通就診者處理。

6、門診病歷按照山東省有關規定書寫。應當及時并且項目齊全。

①時間、主訴、病史、查體、診斷、處理、醫師簽名等每缺一項，扣主診醫師所在科室月度考核分0.5分。本項最多扣2分。

②簡單購藥或者長期患者復查某些項目，可以從簡，但必須明確時間、疾病名稱、藥物或者檢查項目名稱、醫師簽名等，每缺一項扣主診醫師所在科室月度考核分0.5分。本項最多扣2分

7、急診科搶救病人病歷，按照有關規定要求書寫。其余門診病歷參照以上要求考核。輸液區病歷管理參考以上要求。

8、門診病歷的考核暫定每周三上午8：30考核一次，考核小組成員到門診部集合。平時到各科門診隨機抽查就診人員，考查主要內容是有無門診病歷和病歷質量。

9、本辦法自2010-3-1起執行。本辦法解釋權在門診部。

濱海醫院

第四篇：急診病歷考核辦法shenghe[范文模版]

XX人民醫院

門（急）診病歷及急診留觀病歷書寫規范

及考核辦法

書 寫 規 范

一、門（急）診病歷

門（急）診病歷由門診接診醫師書寫。應當在患者就診時及時完成。

（一）門（急）診病歷的內容及基本要求

1.門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄檢驗報告單、醫學影像檢查資料等。

2.門（急）診手冊封面內容包括患者姓名、性別、年齡、婚姻史、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄，應按要求書寫及續寫。

(二)門（急）診初診病歷記錄要求與格式 1.就診時間（年、月、日）、科別 2.主訴 3.現病史

4.既往史及重要的相關病史

5.陽性體征、必要的陰性體征 6.輔助檢查結果

7.初步診斷：門診初步診斷應在就診當日或在隨后的1~2次復診中確診。診斷寫在病歷記錄中。8.治療、處理意見與建議：處方及治療方法應分行列出。藥品應記錄藥名、劑量、用法。進一步檢查措施或建議。休息方式及期限等。9.醫師簽名（清晰可辨的全名）。

二、急診留觀病歷

急診留觀病歷由急診接診醫師書寫。應當在患者就診后6小時完成。

（一）急診留觀病歷的內容及要求

1.內容包括急診首診病歷、病程記錄、檢驗報告單、醫學影像檢查資料等。

2.首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。3.急診首診病歷，按首頁中項目填寫清楚，有病床號、病人資料（姓名、性別、年齡、職業、聯系人、聯系電話）、分診資料（就診時間、到達方式、病情分級、生命體征、診查時間、記錄時間、）主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處置方案、病人家屬知情同意簽字等一般項目應按要求填寫清楚。

4.就診時間應當具體記錄到分鐘。

5.搶救危重患者時，應記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。

6.對收住急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的每日病程記錄，詳細記錄病情變化。

7.患者經治療后需給以出院觀察的病人應記錄出觀時病情情況，并記錄出觀后需注意事項，讓患者簽字確認。如患者自行出觀者應在24小時后辦理出觀記錄，注明自動出觀。

8.對首次就診法定傳染病，應填寫傳染病疫情報告卡。

（二）急診留觀病歷首診記錄格式

1.病人資料（姓名、性別、年齡、床位號、職業、聯系人、聯系電話）、2.分診資料（就診時間、到達方式、病情分級、生命體征、診查時間、記錄時間、）就診時間具體到年、月、日、時、分、3.主訴 4.現病史

5.既往史及重要的相關病史

6.查體：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征 7.輔助檢查結果 8.初步診斷 9.處理意見與建議

10.110、120送檢病人簽名 11.醫師簽名（清晰可辨的全名）

（三）急診搶救記錄的要求與內容

1.急診搶救記錄書寫要及時、準確、全面。

2.搶救病程記錄的內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。應在搶救后6小時內完成。

3.搶救無效患者死亡時，還應記錄死亡記錄是指經治醫師對死亡患者我院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫

師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

考 核 辦 法

考核方法延用我院自2004年11月1日以來，在全面執行既有的規章制度的基礎上，對臨床醫療活動實施時間—行為程序監控考核，對保障基礎醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭防范醫療糾紛的發生起到了積極作用，為全面施行衛生部下發的《病歷書寫基本規范》，規范急診科病歷的書寫，修訂原2004年制定考核辦法（28個位點）如下：

一、時間程序：考核10個位點

（一）接診時間含住入或轉入即刻的時間及醫生首次診視即刻的時間。

（二）首次醫囑開列時間。

病危患者（如心衰、呼衰、休克、腦疝等）立即采取相應救治措施，10分鐘內有初步處理意見。

（三）查房時間。一級、二級、三級醫生（或科主任）查看某一病員的具體時間。

（四）醫囑修改時間。

（五）醫囑執行時間。

（六）病程記錄時間。指經治醫師或值班醫師記錄患者病情的某一具體時間。

（七）病情變化時間及醫生到位的準確時間。

（八）搶救、應急處理的準確時間。

（九）上級醫師診視時間。應記錄向上級醫師匯報的準確時間，上級醫師到位診治時間。

（十）病情告知時間及簽字。

以上10個時間位點要求記錄到日、時、分。

二、行為程序：考核18個位點

（一）醫囑部分：6個位點

1、開立時間及簽名確切清楚（無處方權的醫師開寫醫囑于斜線下方，并由有處方權的醫師審查并簽名于斜線上方）。

2、醫囑符合治療原則。

3、醫囑符合書寫規范：①醫囑用漢字或英文書寫，可以用國際通用的字母簡寫表示藥物和操作；②每日臨時期醫囑應按下列順序寫出：護理常規、護理級別、飲食種類、主要治療（注射、口服、外用）、次要治療；③靜脈滴注藥物應注意配伍禁忌，應注明藥物劑型、劑量、用法、給藥速度。

4、醫囑不得涂改：某項醫囑因特殊情況必須作廢時，如為尚未執行的醫囑，用紅水筆書寫“取消”二字并簽全名，紅字應在醫囑的第二個字上開始重疊書寫，并且各行分別取消，每頁醫囑

“取消”不得超過2處。

5、執行人及執行時間確切清楚：護士在處理醫囑時必須認真、仔細，醫囑的執行必須根據醫生所開立的要求進行，對有疑問的醫囑，須待查清后方能執行。

6、各種治療、檢查及所開藥物（包括出院帶約）都要記入醫囑。

（二）病歷記錄部分：13個位點

1、首診病歷須記錄主要癥狀。包括：主訴、主要病史及既往主要疾病史。

2、首診病歷須記錄主要體征。包括：生命體征、重要器官及系統體征（含：頭、胸、腹、神經系統等）、專科檢查的體征。

3、首診病歷須記錄初步診斷，4、首診病歷須明確記錄診療計劃。包括：治療原則、需要完善何種檢查等。

5、首診病歷須由本院經治醫師完成或審核合格后簽全名，并在患者入院6小時內完成，無簽名記錄判定為不合格。

6、病程記錄需48小時內有上級醫師查房記錄，病程記錄要明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀以及客觀證據變化情況的記錄。

7、病程記錄要反映治療變更原因，尤其是臨床用藥要符合診斷合理用藥要求，嚴格執行2012年普洱市人民醫院抗菌素專項整

治活動專項的使用原則。

8、病程記錄必須有對各種檢測單的分析，分析要充分結合臨床。

9、按時程要求記錄：①每天至少一次，重危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄（施行搶救的寫搶救記錄）；②急會診記錄必須在接到會診申請（接到會診單或請會診電話）后及時完成，一般會診記錄應在接到會診申請后24小時內完成。此項考核受邀請會診的科室（扣醫療質量分）。

10、診斷術語以ICD-10編碼為據規范使用。

11、死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。死亡病歷中的“搶救記錄及死亡小結”應由當時當班醫師6小時內完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內，由科主任或副主任醫師以上的醫師主持，應由經搶救醫師完成記錄，死亡病歷中必須有患方簽字確認的“死亡確認書”、“尸檢建議書”。

12、首診病歷中應有與病人或家屬告知的記錄簽名；特殊患者應有：①病危患者必須有患方簽字認可的“病危確認書”，并有相應的護理及處治措施；②對于入院后診斷與首程初步診斷有較大變更時，病程中應病情記錄中詳細記錄及分析。

13、創傷性操作，嚴格執行普洱市人民醫院新版《手術（有創操作）同意書》填寫。

14、需輸血者應認真填寫《輸血同意書》、輸血記錄單、交叉

配血單附于病歷，有不良反應者填《輸血不良反應回報單》返輸血科，輸血前按規定查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗體（HCV）、HIV、梅毒螺旋體血清學試驗（急診病人不能急查項目必須先采留血樣）。

三、考核辦法

1、每位醫師抽檢4—6份病歷（現病歷及出院病歷各占一半）。

2、受檢查病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢查科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流，確認。

4、考核由醫務部完成，科室有權監督考核工作。

5、臨床輸血按《普洱市人民醫院臨床輸血管理辦法》考核。

四、考核結果的界定及執行

（一）考核實行否決制，時間程序位點和行為程序各１點不合要求者或其中一程序２點不合要求者，視該病歷為不合格病歷；(二)有下列情況者，實行單項否決，視為不合格病歷：

1、無首診病歷或首診病歷未在患者入院6小時內完成，或非本院經治醫師完成或審核合格后簽全名；

2、無病情告知記錄（書）、手術、輸血、特殊檢查、特殊治療（如化療）及有創操作、自費項目（包括藥品、材料、檢查、治療等）病例無患者簽名的知情同意書；無病危重、死亡通知書；病情變化或更改重要治療無告知記錄；或以上告知無患者或家屬簽字（患者有民事行為能力，由家屬簽字者須有委托書）；

3、無手術記錄或非術者和一助書寫（特殊情況下可由一助書寫，要求有術者親自簽名）手術記錄或手術記錄未在術后24小時內完成;術前小結(急診手術除外)和手術知情同意書未由術者或第一助手書寫的；

4、手術切除標本對診斷有重要意義而未進行病理檢查的（患方拒絕檢查的要有簽字確認）；

5、放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書；

6、無對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單；

7、主要疾病治療措施選擇錯誤；

8、危及生命的狀態因人為因素（如重要的危及生命的陽性癥狀、體征或輔助檢查未引起重視）未得到及時救治或糾正，并記錄；

9、輸血病歷無《輸血同意書》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學檢查（康華氏）的；

10、無出觀（或死亡）記錄或未在患者出觀（或死亡）后24小時內完成；

11、無死亡病例討論記錄；

12、無告知死者家屬尸解的建議及不同意尸解的簽字記錄（患者死亡后家屬須在48小時內申請尸解，并簽署尸解申請書），拒簽者必須有相應記錄并向醫務部報告；

13、醫療記錄與護理記錄內容不一致；

14、病歷中關鍵的時間位點（如就診時間、病情變化時間、重要輔助檢查及報告時間、搶救時間、重要措施實施時間、上級醫師或專家到位時間、急會診時間等）有明顯錯誤或兩處及以上不一致；

15、錯貼檢查、化驗單，引起醫療糾紛或造成不良后果的；

（三）病歷考核由醫務部完成；臨床科室有權監督考核工作；對不合格病歷按醫院有關規定處理并限期整改。

醫 務 部

年 月 日

第五篇：病歷質量管理辦法

病歷質量管理辦法

病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫院的醫療質量、技術水平和管理水平，是醫療、科研、教學的基礎資料，更是發生醫療爭議判定法律責任的重要依據。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣不僅是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一，也是評價醫院綜合水平的重要指標。為進一步規范醫療行為，不斷提高病歷書寫質量，根據衛生行政部門有關制度和規范，結合我院實際，制定本辦法。

一、病歷質量管理組織機構

醫院設立院、科(病區)二級病歷質量管理組織，實行病歷全過程質量控制。努力實現病歷質量管理的三個轉變，即由書寫、格式質量向內涵質量轉變；終末質量向環節質量轉變；事后控制向預先控制轉變。進一步促進我院病歷質量管理科學化、制度化、規范化。

（一）病案質量管理委員會： 主任委員：業務院長

副主任委員：醫務科科長、副科長

委員：各科（病區）主任及有關專家、護理部主任、病案室質控醫師、醫務科干事

工作職責：

1、在院長領導下，負責全院病歷質量管理工作，制定全院病歷質量管理目標、方針，制定和修改病歷質控考核指標。

2、開展全員質量教育，不斷提高醫護人員質量意識。

3、組織、監督、檢查、評估、落實各項病歷管理制度和措施，根據檢查結果有針對性地制定改進、獎懲措施并監督執行；解決病歷質量管理過程中存在的問題，推進我院病歷質量不斷提高，保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。

4、定期召開病歷質量分析會，及時總結，持續改進；指導科室（病區）病歷質控小組開展病歷質量管理工作，每年舉辦一次全院醫生病歷質量評比展覽，表彰先進，鞭策后進。

5、辦公室設在醫務科，具體負責日常病歷質量管理工作，組織實施病案質量管理委員會的各項決定；制定病歷質量管理具體計劃，監督、檢查、落實各項管理措施。

（二）科室（病區）病歷質控小組：（由3～5人組成）組長：科（病區）主任 成員：醫療組長、護士長

病歷質控醫師：科（病區）按每個醫療組設病歷質控醫師一名，由醫療組長擔任。工作職責：

1、在病案質量管理委員會領導下，負責本科室（病區）病歷的全面質量管理與病歷安全管理工作。

2、根據醫院病歷總質量方針、目標，制定本科室（病區）病歷質量管理具體任務和實施方案，負責自查、監督、評估、修改本科室（病區）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質量意識，負責本科室（病區）醫護人員病歷書寫規范的培訓和病歷書寫內涵質量的提高。

4、定期召開科室（病區）質量分析會，將每月科室（病區）病歷質量自查結果上報醫務科，并根據實際制定整改措施，持續改進本科室病歷質量管理工作。

二、病歷質量控制網絡

構建醫院、職能科室、臨床科室（病區）、個人四級病歷質量控制網絡，強化病歷基礎質量、環節質量、終末質量管理；不斷提高病歷內涵質量，促進病歷管理網絡化、程式化。

（一）臨床醫師一級病歷質量控制網

即個人自我質控網。臨床醫師（包括輪轉醫師、實習醫師、進修醫師）是病歷的直接書寫者，是病歷質量的基礎保證，是病歷書寫質量第一責任人。因此，要切實提高病歷質量意識；嚴格按照浙江省《病歷書寫規范》認真書寫病歷；對所書寫病歷進行自評、自控；加強病歷書寫規范和技能的學習，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關。

（二）科室（病區）病歷質量控制網

科室（病區）病歷質控小組是病歷質量管理最基本、最重要的組織，是病歷質量的根本保證。科（病區）主任是病歷學術（內涵）質量的第一責任人，科（病區）主任是本學科本專業的技術權威，對本科（病區）病歷內在質量評價更具有針對性和權威性，可以有效提高病歷的內涵質量。病歷質控醫師是科室（病區）環節質控第一責任人，是運行病歷的質量管理者。運行病歷是病歷形成的過程，是環節質控的重點。病歷質控小組應經常性地自檢、自查、自控本科（病區）的病歷質量，不斷提高本科室（病區）各級醫師的質量意識、責任心和病歷內涵質量的書寫水平。對出科病歷，科（病區）主任和病歷質控醫師應認真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴格把好病歷出科關。對返修病歷，病歷質控醫師應督促、指導臨床醫師及時修改、在規定時間內返還。如科室（病區）病歷質控醫師變動，科（病區）主任應指派臨時負責人并及時通報醫務科。

（三）病案室三級病歷質量控制網

病案室設立專職病案質量監控醫師，對病案終末質量進行嚴格審查，對全院病歷歸檔前進行抽檢并全面評審，每月檢查結果匯總上報醫務科，對發現資料缺失、書寫缺陷等內在、外在的質量問題，下達病歷返修單，通知臨床醫師限期修改和糾正。對返修回來的病歷進行復審，把好病歷歸檔關。

（四）院級四級病歷質量控制網

病案質量管理委員會是對全院病歷全面全過程質控的關鍵點，具體工作由醫務科、門（急）診部負責實施，重點抓病歷基礎質量、環節質量和終末質量的控制。把好病歷質量控制關。

1、基礎質量控制：醫務科對實習醫師、進修醫師、輪轉醫師進行崗前培訓，使之了解醫院相關規章制度，掌握病歷書寫基本規范，并進行考核，把好病歷書寫準入關。依據住院醫師規范化培訓要求，住院床位醫師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫師按實際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫務科，便于醫務科抽查復核。

2、環節質量控制：醫務科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門（急）診各科病歷，抽檢病歷時每個病房不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫務科定期監控科室（病區）病歷質控小組的病歷質量管理工作質量，并做出評價。

3、終末質量控制：醫務科每月組織相關科室質控醫師對出院病歷歸檔前進行抽檢，配合病案質量監控醫師，把好病歷歸檔關。醫務科為醫院專門的病歷質量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進行分析、總結，提出整改措施，并及時反饋給科室（病區）病歷質控小組，落實整改，引以為戒，避免問題再現，使病質量穩定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫師病歷質量分析會，總結全年病歷質量管理工作。病案質量優劣與晉升、晉職、聘任相結合。

三、病歷質量檢查方法

病歷質量檢查納入科室量化考核指標管理，并與科室獎金分配和醫師晉升職稱掛鉤。醫務科每月采取定期和不定期考核相結合，將考核結果予以公示和備案。

（一）病歷質量目標：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。

（二）病歷檢查內容及標準：依據浙江省《病歷書寫規范》、《住院病歷評分表（2006版）》和《門（急）診病歷質量考評標準》。

（三）計分方法：總分－缺項分=應得分；應得分－扣分=實得分；實得分÷應得分×100%＝得分率。

（四）評分方法：按照評分所占百分比計算,得分率≥90%為甲級病歷;＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質量獎懲辦法

（一）獎勵：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫師停手術權和處方權，并扣罰該科室（病區）一個月平均獎金，離崗培訓到醫務科學習浙江省《病歷書寫規范》不超出一個月，并負責抽查評審40份歸檔病歷，經考核合格后方可恢復臨床工作。如該住院醫師在本季度內一份優秀病歷可抵扣一份乙級病歷。此項處罰按季度執行。

4、各科（病區）病歷質控醫師在接到病歷返修單后督促臨床醫師在規定時間內取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復印的病歷除外），必須在7天內按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對住院醫師在任現職期間所書寫的病歷累計出現8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報院部給與相應行政處分。

6、各科（病區）出院病歷按規定時間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。