第一篇：病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷 1 書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病危患者無書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》：

一、優(yōu)秀病歷評定標(biāo)準(zhǔn)

以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評分標(biāo)準(zhǔn)，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。

二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病危患者無書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；

二0一0年六月

第二篇：病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）等有關(guān)規(guī)定、規(guī)范的要求，結(jié)合我院實際，特制定《病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定》：

一、優(yōu)秀病歷評定標(biāo)準(zhǔn)

以《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）為病歷書寫的基本要求，以《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》為評分標(biāo)準(zhǔn)，評為甲級病歷且評分在95分以上、書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。

二、丙級病歷以及缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

（一）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

1、抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀。（2）有兩處以上明顯涂改。

（3）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。（4）病歷中有模仿他人或代替他人簽名或簽名潦草不能辨認(rèn)。（5）使用無電子簽名的計算機(jī)Word文檔打印病歷。（6）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（7）主治醫(yī)師查房記錄無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論及審簽。

（8）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進(jìn)一步診療意見及審簽。

（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（10）應(yīng)討論的手術(shù)病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（11）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄。

（12）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。

（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。

（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名。

（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

2、單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（二）缺陷病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。

三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：

1、每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。

2、全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質(zhì)控員獎勵800-1000元。

四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：

（一）出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。

（二）缺陷病歷懲處條例： 出現(xiàn)下列任何一項者扣300元：

1、首次病程錄未在患者入院后8h內(nèi)完成，或?qū)Υ\、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；

2、缺搶救病人的搶救記錄；

3、病危患者無書面病危通知書；

4、將特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；

二0一0年六月

第三篇：病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定

病歷質(zhì)量獎懲辦法

為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療水平，保證病歷書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)《病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我院實際，特制定本辦法.一、基本原則

獎優(yōu)罰劣，甲級以上病歷每份獎勵書寫人員10元，丙級以下病歷每份處罰書寫人員10元，單項錯誤每項處罰書寫人員1元（每份病歷不超10元）。

二、評定標(biāo)準(zhǔn)

以《河南省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為評分標(biāo)準(zhǔn)。

（一）甲級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)

書寫整潔、診斷治療規(guī)范、各項醫(yī)療文件記錄詳細(xì)完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量，按規(guī)定時間完成，無單項錯誤，90分以上為甲級病歷、（二）丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)：

抽查單份病歷存在以下重大質(zhì)量缺陷之一，即判定為丙級病歷：

（1）使用專業(yè)術(shù)語錯誤，前后敘述矛盾，層次不清，順序顛倒，語句不順、不能通讀。

（2）因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

1（3）病史及體格檢查不支持其診斷。（4）診斷不確切、依據(jù)不充分。

（5）無對新入、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點檢查與討論及審簽。

（6）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進(jìn)一步診療意見。

（7）疑難、復(fù)雜的手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄或記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求。

（8）缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)步驟描述不詳細(xì)、不準(zhǔn)確或遺漏。缺麻醉記錄。

（9）治療措施不正確或不及時而貽誤治療。（10）單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。

（三）單項錯誤：（1）不能按時完成。

（2）漏項，重要項目（姓名、性別、年齡、床號、住 院號、診斷名稱、麻醉方式、手術(shù)名稱）錯誤。

（3）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（4）醫(yī)囑：重復(fù)，與病情無關(guān)，該下的未下，護(hù)理級 別與病情不符，價格與名稱不符。

（5）缺特殊用藥（治療）同意書、手術(shù)（含擴(kuò)大手術(shù)范圍）、麻醉同意書或缺患者（近親屬）簽名或缺醫(yī)師簽名。（6）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復(fù)印件。

（四）病歷中，屬于醫(yī)技科室等其他相關(guān)科室的扣分，由相應(yīng)科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

1、醫(yī)技科室的報告單未執(zhí)行雙簽名，每份扣罰1元。漏報一項扣罰1元。

2、醫(yī)技科室檢查報告單內(nèi)容錯誤：包括患者身份錯誤、檢查報告內(nèi)容錯誤，每份扣罰10元。

3、藥房不審核處方、醫(yī)囑發(fā)錯藥物或出現(xiàn)“反”、“畏”一次扣罰10元。

4、收費處對出院病人不審查或?qū)彶殄e誤每份扣罰10元。

5、主班護(hù)士不及時執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑錯誤一次扣罰10元。

6、未履行告知義務(wù)（住院須知，醫(yī)患溝通記錄）一次扣罰10元。

7、體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單不真實扣罰10元，漏項、錯誤一處扣罰1元。

第四篇：2014質(zhì)量獎懲規(guī)定

質(zhì)量考核最新規(guī)定

公司全體職工的獎罰應(yīng)于工作質(zhì)量，進(jìn)度，服務(wù)態(tài)度掛鉤，具體考核獎懲如下：

1.由于主觀原因未在協(xié)議規(guī)定時間完成業(yè)務(wù)工作的，將扣除當(dāng)月工資100元。

2.由于工作馬虎、業(yè)務(wù)能力原因而造成質(zhì)量事故的，將視質(zhì)量事故大小扣除當(dāng)月工資的10%-50%。具體表現(xiàn)：

（1）實際工程量誤差率在3%以上的；

（2）結(jié)算審核結(jié)果經(jīng)委托復(fù)審后，偏差在3%以上的；

（3）招標(biāo)代理過程中由于人為原因影響進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)工作差

錯，引起重新招標(biāo)等負(fù)面情況的；

3.對公司有特殊貢獻(xiàn)的獎勵工資的10%-50%。

所有獎罰當(dāng)月執(zhí)行。

杭州市建設(shè)工程管理有限公司余杭分公司2014-5-12

第五篇：病歷質(zhì)量獎懲辦法

關(guān)于調(diào)整病案管理的辦法

為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確、規(guī)范的完成病歷書寫，經(jīng)院長辦公會研究，特調(diào)整我院病歷管理獎懲管理辦法。

一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：

（一）病歷書寫時限管理及獎懲(質(zhì)控辦每月6日統(tǒng)計醫(yī)院數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)，從科室績效中扣除）1.24小時內(nèi)未完成入院記錄，扣10元。2.8小時內(nèi)未完成首次病程記錄，扣10元。3.48小時內(nèi)無首次上級醫(yī)師查房，扣10元。

4.缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10元。6.搶救記錄未在搶救完6小時內(nèi)補(bǔ)記，扣30元。

7.入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內(nèi)打印，病歷書寫及時打印（滿頁打印），打印不及時，每頁10元。8.上級醫(yī)師不及時簽名，扣10元/份。

9.各項知情同意書，手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10元。

（二）病歷內(nèi)涵處罰

考核管理方式：按照衛(wèi)生部《運行病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，參照附件考核項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，（三）組織考核形式

1.病歷時限考核：每月5-7日對各臨床科上月度病歷進(jìn)行全院檢查統(tǒng)計，數(shù)據(jù)以醫(yī)院數(shù)據(jù)中心統(tǒng)計為主，每月8日公布。

2.病歷內(nèi)涵考核：質(zhì)控辦每月不定期從各科室抽查不少于20%的運行病歷進(jìn)行檢查，病歷要求住院時間超5天或手術(shù)病歷，下個月3-5日進(jìn)行匯總公告。

二、病案歸檔的管理及獎懲措施：

（一）病案歸檔的管理要求：

1.病案要在7個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%； 2.病案要在2個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%；

3.每月4號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。

（二）病案歸檔的獎懲：

1.臨床科室病案在7個工作日內(nèi)回歸病案室<90%，按規(guī)定處罰扣責(zé)任醫(yī)生100元/份，科主任10元/份。

2.對損毀、遺失病案者扣罰1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內(nèi)容，需整改的病歷病案室質(zhì)控員由內(nèi)網(wǎng)通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質(zhì)控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當(dāng)事人100元。

4.病歷每解鎖一次扣當(dāng)事人10元。

5.病案在2個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)95%、7個工作日內(nèi)回歸病案室達(dá)100%、每月4號前回歸病案室達(dá)100%，獎勵該科室500元/月。每月度病歷不足35份的科室不給予獎勵。

三、病案終未質(zhì)量的管理及獎懲：

按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010版》和《江西省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》對病案終未質(zhì)量進(jìn)行管理和控制。質(zhì)控辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進(jìn)行檢查。(一)科室獎懲辦法：每季度科室病歷甲級率達(dá)100%，無丙級病歷，給予該科室500元獎勵；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣該科室500元績效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。

（二）個人獎懲辦法：

1.對附件考核的項目（應(yīng)有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當(dāng)事醫(yī)師10元，科主任負(fù)連帶責(zé)任，按所扣當(dāng)事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當(dāng)月績效中扣除。

2.每出現(xiàn)一份乙級病歷扣當(dāng)事人50元。

3.每出現(xiàn)一份丙級病歷扣當(dāng)事人500元，診療組長200元，科主任200元。4.病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機(jī)抽取（詳見比賽規(guī)則），設(shè)個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。

四、門急診病歷（含留觀病歷）

1.質(zhì)控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100元； 2.書寫不合格門（急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；

3.值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款30元。

五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。

六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負(fù)責(zé)解釋。

二0一六年五月十八日 附：考核的項目：

1．病歷首頁填寫項目不全；

2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；

4．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；

7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標(biāo)記或缺少輔檢報告單；

8．病歷中因復(fù)制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；

9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；

11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；

13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術(shù)前討論； 15．缺少手術(shù)風(fēng)險評估； 16．缺少手術(shù)替代方案； 17．缺少手術(shù)后病情再評估； 18．缺少手術(shù)前小結(jié)；

19．術(shù)前談話中沒有顯示是否需要再次手術(shù)記錄； 20．越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)； 21．缺少手術(shù)記錄；

22．缺少麻醉手術(shù)前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術(shù)后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術(shù)安全核查記錄或記錄表填寫不完整；

25．缺少二及以上手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施，如：預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；

26．診療方案或手術(shù)方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認(rèn)；

27．新開展的手術(shù)、新技術(shù)或重大手術(shù)未經(jīng)科主任或經(jīng)授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)或未向醫(yī)務(wù)科申報、審批；

28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應(yīng)未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；

31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關(guān)人員的簽字； 32．手術(shù)離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；

33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學(xué)科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進(jìn)行傳染病篩查；

35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應(yīng)癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；

39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；

42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；

43．病歷中的文書缺項；關(guān)鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；

45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施；

47．缺少應(yīng)有的各種知情同意書，如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；

48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。