第一篇：病歷質量管理辦法

病歷質量管理辦法

病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量、技術水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學的基礎資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭議判定法律責任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標。為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關制度和規(guī)范，結合我院實際，制定本辦法。

一、病歷質量管理組織機構

醫(yī)院設立院、科(病區(qū))二級病歷質量管理組織，實行病歷全過程質量控制。努力實現(xiàn)病歷質量管理的三個轉變，即由書寫、格式質量向內涵質量轉變；終末質量向環(huán)節(jié)質量轉變；事后控制向預先控制轉變。進一步促進我院病歷質量管理科學化、制度化、規(guī)范化。

（一）病案質量管理委員會： 主任委員：業(yè)務院長

副主任委員：醫(yī)務科科長、副科長

委員：各科（病區(qū)）主任及有關專家、護理部主任、病案室質控醫(yī)師、醫(yī)務科干事

工作職責：

1、在院長領導下，負責全院病歷質量管理工作，制定全院病歷質量管理目標、方針，制定和修改病歷質控考核指標。

2、開展全員質量教育，不斷提高醫(yī)護人員質量意識。

3、組織、監(jiān)督、檢查、評估、落實各項病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結果有針對性地制定改進、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；解決病歷質量管理過程中存在的問題，推進我院病歷質量不斷提高，保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。

4、定期召開病歷質量分析會，及時總結，持續(xù)改進；指導科室（病區(qū)）病歷質控小組開展病歷質量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質量評比展覽，表彰先進，鞭策后進。

5、辦公室設在醫(yī)務科，具體負責日常病歷質量管理工作，組織實施病案質量管理委員會的各項決定；制定病歷質量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、落實各項管理措施。

（二）科室（病區(qū)）病歷質控小組：（由3～5人組成）組長：科（病區(qū)）主任 成員：醫(yī)療組長、護士長

病歷質控醫(yī)師：科（病區(qū)）按每個醫(yī)療組設病歷質控醫(yī)師一名，由醫(yī)療組長擔任。工作職責：

1、在病案質量管理委員會領導下，負責本科室（病區(qū)）病歷的全面質量管理與病歷安全管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院病歷總質量方針、目標，制定本科室（病區(qū)）病歷質量管理具體任務和實施方案，負責自查、監(jiān)督、評估、修改本科室（病區(qū)）病歷，并做好病歷歸檔工作。

3、樹立全面、全過程的質量意識，負責本科室（病區(qū)）醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的培訓和病歷書寫內涵質量的提高。

4、定期召開科室（病區(qū)）質量分析會，將每月科室（病區(qū)）病歷質量自查結果上報醫(yī)務科，并根據(jù)實際制定整改措施，持續(xù)改進本科室病歷質量管理工作。

二、病歷質量控制網絡

構建醫(yī)院、職能科室、臨床科室（病區(qū)）、個人四級病歷質量控制網絡，強化病歷基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量管理；不斷提高病歷內涵質量，促進病歷管理網絡化、程式化。

（一）臨床醫(yī)師一級病歷質量控制網

即個人自我質控網。臨床醫(yī)師（包括輪轉醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質量的基礎保證，是病歷書寫質量第一責任人。因此，要切實提高病歷質量意識；嚴格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認真書寫病歷；對所書寫病歷進行自評、自控；加強病歷書寫規(guī)范和技能的學習，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關。

（二）科室（病區(qū)）病歷質量控制網

科室（病區(qū)）病歷質控小組是病歷質量管理最基本、最重要的組織，是病歷質量的根本保證。科（病區(qū)）主任是病歷學術（內涵）質量的第一責任人，科（病區(qū)）主任是本學科本專業(yè)的技術權威，對本科（病區(qū)）病歷內在質量評價更具有針對性和權威性，可以有效提高病歷的內涵質量。病歷質控醫(yī)師是科室（病區(qū)）環(huán)節(jié)質控第一責任人，是運行病歷的質量管理者。運行病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質控的重點。病歷質控小組應經常性地自檢、自查、自控本科（病區(qū)）的病歷質量，不斷提高本科室（病區(qū)）各級醫(yī)師的質量意識、責任心和病歷內涵質量的書寫水平。對出科病歷，科（病區(qū)）主任和病歷質控醫(yī)師應認真審閱、修改并簽字，確保不合格病歷不出科，嚴格把好病歷出科關。對返修病歷，病歷質控醫(yī)師應督促、指導臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定時間內返還。如科室（病區(qū)）病歷質控醫(yī)師變動，科（病區(qū)）主任應指派臨時負責人并及時通報醫(yī)務科。

（三）病案室三級病歷質量控制網

病案室設立專職病案質量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質量進行嚴格審查，對全院病歷歸檔前進行抽檢并全面評審，每月檢查結果匯總上報醫(yī)務科，對發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內在、外在的質量問題，下達病歷返修單，通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對返修回來的病歷進行復審，把好病歷歸檔關。

（四）院級四級病歷質量控制網

病案質量管理委員會是對全院病歷全面全過程質控的關鍵點，具體工作由醫(yī)務科、門（急）診部負責實施，重點抓病歷基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量的控制。把好病歷質量控制關。

1、基礎質量控制：醫(yī)務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行崗前培訓，使之了解醫(yī)院相關規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進行考核，把好病歷書寫準入關。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，住院床位醫(yī)師每年完成住院病歷至少60份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實際工作情況決定），每份病歷要求自我評分，必須自己登記完成的病歷住院號，一式兩份，一份自己保留，一份每月上交醫(yī)務科，便于醫(yī)務科抽查復核。

2、環(huán)節(jié)質量控制：醫(yī)務科、門（急）診部每月深入科室定期和不定期地抽檢各病房住院病歷和門（急）診各科病歷，抽檢病歷時每個病房不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫(yī)務科定期監(jiān)控科室（病區(qū)）病歷質控小組的病歷質量管理工作質量，并做出評價。

3、終末質量控制：醫(yī)務科每月組織相關科室質控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進行抽檢，配合病案質量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關。醫(yī)務科為醫(yī)院專門的病歷質量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進行分析、總結，提出整改措施，并及時反饋給科室（病區(qū)）病歷質控小組，落實整改，引以為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質量分析會，總結全年病歷質量管理工作。病案質量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結合。

三、病歷質量檢查方法

病歷質量檢查納入科室量化考核指標管理，并與科室獎金分配和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務科每月采取定期和不定期考核相結合，將考核結果予以公示和備案。

（一）病歷質量目標：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。

（二）病歷檢查內容及標準：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表（2006版）》和《門（急）診病歷質量考評標準》。

（三）計分方法：總分－缺項分=應得分；應得分－扣分=實得分；實得分÷應得分×100%＝得分率。

（四）評分方法：按照評分所占百分比計算,得分率≥90%為甲級病歷;＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質量獎懲辦法

（一）獎勵：

3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師停手術權和處方權，并扣罰該科室（病區(qū)）一個月平均獎金，離崗培訓到醫(yī)務科學習浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超出一個月，并負責抽查評審40份歸檔病歷，經考核合格后方可恢復臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。此項處罰按季度執(zhí)行。

4、各科（病區(qū)）病歷質控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定時間內取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復印的病歷除外），必須在7天內按要求修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

5、對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報院部給與相應行政處分。

6、各科（病區(qū)）出院病歷按規(guī)定時間歸檔，延遲歸檔每超1天每份病歷扣科室量化考核0.5分。

第二篇：青石衛(wèi)生院病歷質量管理辦法

青石衛(wèi)生院病歷質量管理辦法

病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護人員的醫(yī)療水平、服務質量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等。是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作，進行科學管理的可靠依據(jù)。在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。所以，規(guī)范完善的病歷書寫，是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。根據(jù)我院具體情況，現(xiàn)制定如下病歷質量管理辦法：

一、成立病歷質量控制小組

組長：涂澤群

成員：朱愛珍（質控辦）

龔新益（護理部）

王志斌（住院部）

周桂林（婦產科）

張武（病案室）

二、《病歷書寫基本規(guī)范》考核辦法

科室病歷環(huán)節(jié)質量、病案室和終末質量控制及病歷質控小組質量措施相結合的考評方法。

1.科室一級病歷環(huán)節(jié)質量自我監(jiān)控

由科主任，質控醫(yī)師等組成一級病案質量控制小組，經常性的自查、自檢、自控本科的病歷質量，不斷提高本科醫(yī)師的病歷質量和責任心。每月20號各科主任，質控醫(yī)師對本科當月的病歷統(tǒng)一進行考核。2.病案二級終末質量監(jiān)控

病案室張武醫(yī)師負責全院病案質量監(jiān)控，每月25號—30號對當月全院所有科室病案進行終末質量審查。發(fā)現(xiàn)資料缺失等內在、外在質量問題立即通知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。3.病歷質量控制小組三級的病案質量監(jiān)控

醫(yī)院病歷質量控制小組每月定期或不定期抽查各科室病歷，審查和評估各科室病歷質量，特別是內在質量。抽查疑難病例，病房重大搶救病例的病歷，督促各級醫(yī)師整改醫(yī)療護理質量，認真寫好住院和門診病歷。病歷質量優(yōu)劣要與晉升、晉級、聘任相結合，發(fā)揮病歷質量控制小組的權威作用，不斷提高病歷的內涵質量和管理質量。

三．《病歷書寫基本規(guī)范》培訓計劃及實施方案

每年組織全院各級醫(yī)師進行《病歷書寫基本規(guī)范》培訓1—2次，培訓后進行考核，考核結果與晉升、晉級掛鉤，促進各級醫(yī)師自覺、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范書寫病歷。

四．門（急）診病歷及住院病歷質量考核標準 為了切實貫徹《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環(huán)節(jié)質量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機構與組織

全院住院病歷的終末質量考核工作由醫(yī)務科負責，相關分數(shù)計入科室月醫(yī)療質量考核分數(shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質量評價工作由科室醫(yī)療質量控制小組及醫(yī)務科負責，醫(yī)務科每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表》，隨病歷一并歸檔。2.2終末質量評價：

2.2.1住院病歷質量按百分制進行評價。

2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。

2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。2.2.5總分100分，等級劃分：＞90分為甲級病案；≥76分≤90分為乙級病案；≤75分為丙級病案

2.3環(huán)節(jié)質量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤

2、入院記錄未在24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內完成

4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護理記錄

7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論

8、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術安全核查記錄

14、缺手術清點記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。

2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員要按照《云南省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。3.2 醫(yī)師主要職責

在規(guī)定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《云南省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫(yī)師罰款50元，每月結算1次。3天內歸檔的甲級病歷，每份獎勵科室1元。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經濟損失，由責任人負責。

（三）對于一個考核周期內連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生200元罰款，科室主任扣50元。當事醫(yī)師手寫完整病歷，直至考核合格。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控。

（五）已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人手寫5份完整病歷，經考核合格后方可。（4）科室一年內出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。

（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款200元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人手寫5份完整病歷，經考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。

（八）運行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事醫(yī)生100元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生300元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當事人50元。4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《云南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：

㈠對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款100元； ㈡不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款50元；

㈢當班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款50元； ㈣出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）

2、現(xiàn)病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；

6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；

7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）

10、傳染病漏報；

11、缺經治醫(yī)師簽名；

㈤出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項處理）

3、手術操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫(yī)師的指導意見。

五、本辦法至2011年1月1日起執(zhí)行。

二〇一一年六月一日

第三篇：病歷質量管理制度

病歷質量管理制度

1.建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監(jiān)控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔任）、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業(yè)務副院長、質控辦、院醫(yī)療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

第四篇：病歷質量考核辦法

遵義市第四人民醫(yī)院病歷質量考核辦法（試行）

為了切實貫徹《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，提高病歷書寫質量，防范醫(yī)療糾紛，結合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質控實施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環(huán)節(jié)質量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機構與組織

全院住院病歷的終末質量考核工作由醫(yī)務部負責，相關分數(shù)計入科室月醫(yī)療質量考核分數(shù)。

科室住院病歷的環(huán)節(jié)質量評價工作由科室醫(yī)療質量控制小組及醫(yī)務部負責，醫(yī)務部每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質量評價：

2.2.1住院病歷質量按百分制進行評價。

2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。

2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案

2.3環(huán)節(jié)質量評價：用于住院病歷的環(huán)節(jié)質量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤

2、入院記錄未在24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內完成

4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時內完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護理記錄

7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論

8、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術安全核查記錄

14、缺手術清點記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。

2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯(lián)系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫(yī)師主要職責

在規(guī)定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫(yī)師罰款50元，每月結算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經濟損失，由責任人負責。

（三）對于一個考核周期內連續(xù)2次出現(xiàn)病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫(yī)生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控（必須有科室質控員簽名）。

（五）已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現(xiàn)丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（4）科室一年內出現(xiàn)2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。

（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現(xiàn)乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。

（八）運行病歷中出現(xiàn)一份乙級病歷扣當事醫(yī)生50元。出現(xiàn)一份丙級病歷，扣當事醫(yī)生200元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現(xiàn)重大錯誤造成不良后果的，每出現(xiàn)一次扣住院處當事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫(yī)保病歷本”只作醫(yī)保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規(guī)范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：

㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；

㈢ 當班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）

2、現(xiàn)病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫(yī)師診治；

6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；

7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）

10、傳染病漏報；

11、缺經治醫(yī)師簽名；

㈤ 出現(xiàn)下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數(shù)量、使用方法；（按項處理）

3、手術操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規(guī)測量T、P、R、BP；（按項處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫(yī)師的指導意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執(zhí)行。

二〇一七年一月一日

第五篇：病歷質量講評

病歷書寫質量講評

病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學及科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。【1】

一、質量控制是質量管理的基本手段。完整的醫(yī)療質量控制應是一個體、科室、機關職能部門質量控制三級層次展開。

（一）個體質量控制包括臨床科室醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員，多是在沒有外部監(jiān)控條件下獨立操作、獨立決斷、獨立實施各種診療服務。因此，個體自我控制就構成了醫(yī)療質量管理最基本的形式。職業(yè)責任、敬業(yè)精神、學識、技能和經驗占用相當重要地位。個體質量控制一靠各級人員職責；二靠規(guī)章制度，工作程序、技術規(guī)程；三靠作風養(yǎng)成，扎扎實實的日常工作習慣。個體質量控制既有自我約束作用，又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調約束機制。

（二）科室質量控制，從某種意義上說，科主任的技術水平和管理能力決定了該科的治療水平。科室環(huán)節(jié)質量控制、終末質量檢查、評價是科主任的職責。【2】

（三）院級質量控制，一是通過日常業(yè)務活動進行質量檢查；二是根據(jù)醫(yī)療質量控制標準定期（月或季）組織實施全院性的檢查、分析、講評；三是針對醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題進行跟蹤、檢查分析、并制定改進措施，運用正反典型事例向全院進行教育；四是注意掌握各專業(yè)質量管理的關鍵點相聯(lián)合的情況；五是質量保障組織 服務工作。【2】

根據(jù)2010年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、和《處方管理方法》等相關文件，為適應新形勢下衛(wèi)生法律、法規(guī)的病歷書寫要求，湖南省衛(wèi)生廳在總結原《病歷書寫規(guī)范》經驗的基礎上進行了修訂，并增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進一步明確了臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理；更重視病歷書寫及質量評價的科學性、實踐性、可操作性。

二、按照《病歷書寫規(guī)范》標準、結合我院2015病歷書寫質量控制情況，通報如下：

全年病歷總數(shù)3388份，其中內一科816份，占全院總數(shù)的24.09%因為各種缺陷需要修改的病歷142份，內一科20份，占14.08%

日前，大部分臨床醫(yī)生都能按照（省標）要求，按醫(yī)院管理方案落實兌現(xiàn)效應，能自覺完成了病歷書寫工作任務，拖欠病歷的老大難問題得到有效解決。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。

（一）歸檔病歷好典型舉例： 1404 易伯林 右側丘腦出血破人雙側側腦室, “D’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時，住院16天、下病危16天、共寫病程記錄20次，其中上級查房8次、搶救記錄2次、會診記錄1次，外2科文香兵主任會診意見詳細，檢查血常規(guī)6次，所有輔助檢查結 果病志有記錄、分析。護理記錄37頁，字跡清晰，無涂改現(xiàn)象。2、3027 劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內一科，當時下病重，因病情變化下病危，第二天轉入內二科，轉科前有會診記錄；病重、病危都有告知書，不同意轉上級醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導尿”有有創(chuàng)操作同意書，有會陰沖洗醫(yī)囑。首選用“阿莫西林”到轉科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。3、2020 朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病歷，鑒別診斷清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術”至8月16日每天2次病程記錄；8月17日起搶救一次；8月28日行“氣管插管”加“導尿術”均有有創(chuàng)操作同意書；8月17日至9月2日13:05分體溫39℃以內，共復查血常規(guī)5次，所有化驗單粘貼整齊，楣欄清晰。8月13日至8月21日“頭孢他啶”，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。4、1786 戴震球，左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、石膏固定術。住院90多天，有3次“階段小結”，急診手術、各項檢查、各種同意書到位，血常規(guī)陽性復查2次，所有輔助檢查結果病志有記錄分析。5、2993.羅付元，急性化膿性闌尾炎手術。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時、手術記錄步驟。內容及參加手術人員與麻醉記錄、手術護理單一致，血常規(guī)陽性，其中白細胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有記錄分析、內容真實可信。

三、在架病歷查閱情況

2015年7月-12月多次下科室定期不定期進行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表。

科室：

數(shù)量

缺陷較少的科室 外一科

綜合內科

內二科

內二科

綜合科

內三科

內一科

外二科

婦產科

五官科

內三科每次下科室檢查病歷，各科室主任主動配合，對指出的問題能及時督促整改。他們不但要管理醫(yī)療質量安全；病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協(xié)調等工作，對病歷書寫質量這塊有時他們也覺得無奈。（對綜合內科簡單評價）

四、有待完善方面

（一）《病歷書寫規(guī)范》第170頁-191頁各種同意書共15種，其中我院已經實施的有10種，爭議較大的急需盡快落實完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書”。因為《省標》無詳細內容，從電腦上搜索的內容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項。

1、胸腔穿刺術知情同意書

2、腹腔穿刺術知情同意書

3、腰椎穿刺術知情同意書

4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書

5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書

6、肝臟穿刺術知情同意書

7、手術知情同意書

8、手術冰凍切片檢查知情同意書

9、經外周置入的中心靜脈導管（PICC）術知情同意書

10、深靜脈置管術知情同意書

11、氣管插管和機械通氣知情同意書

12、輸血及血液制品同意書

其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影（DSA），拔牙手術，口腔科同意書，牙周手術，口腔種植修復治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。

（二）按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點評。

1、出院卡：字跡潦草，住院號、姓名、無法辨認，性別、住院天數(shù)填寫錯誤現(xiàn)象時有發(fā)生；

2、質控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無結果，科室質控簽名空缺偶爾出現(xiàn)；

3、住院病歷首頁：個人信息不全，無出生日期、身份證號，職業(yè)、住址隨意填寫，疾病編碼不是用阿拉伯數(shù)字填寫二是用歪歪斜斜的橫 豎筆畫，讓人無法辨認的符號；有損傷不填損傷原因，有藥物過敏 藥物名稱；暫無職業(yè)資格醫(yī)師無上級簽名。

4、出院記錄：內容簡單，診療經過不詳細，出院醫(yī)囑告知錯誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。

5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯誤現(xiàn)象經常發(fā)生；既往史不按規(guī)定要寫的內容逐項完成，外院做了手術，做過檢查無醫(yī)院名稱，檢查編號等相關記載；女性病人無月經史，月經初期、絕經年齡與年代相差太遠。如：90歲老人，13-55歲。體查：外科一般病人，入院時血壓超過正常值，無測血壓醫(yī)囑，無高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無補充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時間超前，如：（115頁）首次病程記錄、入院記錄8小時內完成，（24頁）入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時內完成，為了趕時間，亦為了體觀書寫及時，相當部分的病歷均顯示30分鐘-1小時內的時間，從而導致一些急查的輔助診斷結果不能填寫到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見。最為嚴重的問題有，上交歸檔病歷記錄時間都是在病人入院當天幾小時內完成，而下去查病歷時，病人住了十天，八天甚至更長時間也找不到記錄。（實行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。

6、首次病程記錄，因為電腦復制，張三李四名字在同一頁出現(xiàn)，疑難病歷下“B”型，“C”病例無鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類相比擬，擬診討論內容簡單，診斷依據(jù)不充分；診療計劃落實不到位。

7、病志記錄：省標117頁規(guī)定，內容包括有7個方面。即：

①患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無并發(fā)癥、合并癥等。

③各種輔助檢查、診斷操作結果的判斷分析。

④各種治療的效果反應。醫(yī)囑更改及理由，（特別是抗生素）。⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說明依據(jù)和鑒別診斷。⑥各科會診意見、上級醫(yī)師指導意見及執(zhí)行情況。

⑦與家屬及有關人員議話內容及對方的意見等。個別醫(yī)師有待提高，觀有24個不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉？血象不高？內科系統(tǒng)：入院時血象高，白細胞超過1萬，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常？

8、輔助檢查：

①化驗單：粘貼不按先后順序，楣標用筆不正確，即：（+）用黑筆；回報結果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗單其真實性有待考證；細菌培養(yǎng)+藥敏報告單有審核者簽名，無簽名現(xiàn)象有待說明。

②放射：DR/CT/審核醫(yī)師、代簽名現(xiàn)象普遍。③B超簽名到位。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美）

9、醫(yī)囑：159-164頁：打印或電子病歷長、臨時醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式。

①長期醫(yī)囑：護理級別不正確，如入院時“II級”，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護理級別仍是“II級”。者不僅看出醫(yī)生對護理級別認識不足，而且影響了科室及醫(yī)院的收入，該收的費用沒收到。飲食醫(yī)囑遺漏，如：“擇期手術”，“急診手術”需要術后禁食的病人“禁食”醫(yī)囑開出后不停止，導致病人術后個把星期，甚至更長時間無飲食醫(yī)囑病志記錄卻是“飲食正常”等套話。同一種藥物，同一時間段，同時出現(xiàn)在長期、臨時醫(yī)囑上，一些控制較嚴，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無記錄，無說明。

②臨時醫(yī)囑：皮試無藥物名稱，“取消”醫(yī)囑無簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開出的檢查項目與回報單對不上號，心電圖一紙兩用等等缺陷與當今法制社會不相符。

五、建議：

（一）建立全程性控制中的重點控制體系。對醫(yī)療質量影響較大的關鍵環(huán)節(jié)，重點對象（即危重、疑難、搶救、監(jiān)護和大手術病人）的病歷以自控、科控為主，及時發(fā)現(xiàn)及時改進，讓質量控制或為一個相對封閉的良性循環(huán)狀態(tài)。

（二）《省標》于1989、1995、2004、2010年先后4次進行修訂。按ICD-10規(guī)范要求，一般資料項目填寫應準確，詳細、不要漏項。打印病歷應當按照相關規(guī)定的內容、格式錄入并及時打印。由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中，應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

（三）開展1次全院性的病歷書寫比賽活動，讓那些病歷書寫認真，客觀真實、文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確的病歷展示給大家。讓個別書寫隨意，記錄內容簡單、字跡無法辨認的病歷請醫(yī)院領導當評委給予打分，亮相。

（四）抓病歷書寫質量，要學領導（國家）擬教育那樣從“娃娃”抓起。對新進的員工，考試、面試是一個方面，對從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進行“病歷書寫”這項特殊考試。

（五）經院總質控打回去病歷必須認真重寫，不要流于形勢，走過場，要尊重他人的勞動成果，做到互尊互敬，營造一個互利互贏的和諧氛圍。為曾經輝煌半個多世紀的資礦總醫(yī)院崛起，做出我們應有的貢獻 參考資料

【1】湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（病案）醫(yī)療質量評定標準 2010年

【2】醫(yī)院管理、質量管理分冊人民衛(wèi)生出版社 朱士俊主編 2003年5月第1版

2016年7月28日