江蘇省住院病歷質量評定標準（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號（住院號）：

經治醫生：

項目

缺

陷

內

容

扣分標準

扣分

扣分理由

基本規則

（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤

重度缺陷

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等

1/項

（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執業醫師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規定時間內完成5/項

（8）其他各項記錄未按規定時限完成（除外31條內容）

2/項

（9）缺醫囑開立的檢驗、檢查報告單

2/項

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單

5/項

（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項

（13）出院主要診斷選擇錯誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯誤或漏填

（15）手術操作名稱填寫不規范或漏填

3/項

（16）疾病診斷、手術及操作編碼填寫不完整、不準確、缺編碼員簽名

2/項

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷

（18）主訴與現病史不相關、不相符

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清

2/項

（20）缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范

1/項

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺專科情況記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據及鑒別診斷）、或診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫師審簽等

3/項

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）

（31）主治醫師或上級醫師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發現、病情分析、進一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規定書寫各級醫師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄

（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會診記錄或會診記錄不規范

（39）缺反映會診意見執行情況的記錄

（40）缺更改重要醫囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸血成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規范

（46）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等或記錄不完整

3/項

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫師和主持者發言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫師和主持者發言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規范、不完整，缺主持者總結發言

3/項

（51）缺術前小結、上級醫師手術前審批意見，或缺手術者術前查看患者的相關記錄；或缺特殊手術相關審批記錄單

2/項

（52）缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤，重度缺陷

（53）缺有創診療操作記錄

5/項

（54）手術、麻醉、有創診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規范

3/項

（55）缺手術安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術前、麻醉術后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術后連續3天病程記錄，或術后3天內無上級醫師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄

（61）缺傳染病疫情報告記錄

（62）缺上級醫師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫師和主持者發言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書等缺談話醫師簽名

5/項

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范

2/次

（71）應用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項

（72）將特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協議書”等不規范格式；或授權委托書、知情同意書書寫不規范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關系或條款內容等）

3/項

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規范；出院（死亡）記錄不完整、不規范

其他

（76）醫學院校附屬醫院相關病歷缺教學查房記錄（可另頁）

（77）記錄內容醫護描述不一致或檢查醫囑與報告單不一致；同級醫療機構檢驗檢查結果互認執行情況記錄不規范

2/項

（78）醫囑開立和停止時間不明確、醫囑書寫及執行記錄不規范、缺醫師簽名、臨床路徑執行情況

2/項

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項

（80）病歷中出現該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質量評定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。

2.住院病歷質量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質量評定標準中列出了18項病歷質量重度缺陷，每份病歷發生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對已發現有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束應計算總扣分數和重度缺陷數目及其項目序號。

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END

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