第一篇：住院病歷管理規定

住院病歷管理規定

根據《山東省病歷書寫基本規范》的相關病歷管理規定，同時參照省立醫院住院病歷管理辦法，現擬定我院住院病歷管理規定。內容如下：

一、病歷歸檔

1、住院病歷自患者出院當日起暫規定3日內歸檔病案室，（按照病

歷管理規定是出院24h后即歸檔），遇節假日順延。

2、嚴格執行院內病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本，由

病房工作人員派專人送達病案室，雙方查收后簽字。

3、病歷歸檔時間：每日下午（17:00前）。

4、病案室按照（暫定由病房每日傳送）出院病人名單，自出院時

日起3個工作日計算病歷遲送天數，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計，予以記錄后上報醫務部質控部門，醫務部根據相關規定進行處理。

5、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限，及時催交未歸檔的病歷，并及時查找原因，確保病案按時歸檔質控。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全，住院病歷歸檔后，除病歷檢

查、評審、復印、處方點評及因醫療糾紛、醫療事故等需提供原始病歷外，一律不準外借。若因科研教學需要調閱病歷，需經相關部門領導批準后，可以在病案室內查閱。

7、任何人不得隨意損壞、損毀、涂改、偽造及竊取病案資料，或

因保管不善造成病歷丟失的，按規定給予處罰。

二、病歷質控管理規定

1、出院病歷歸檔前，由病房醫生及護士完成初級質控并簽字。

2、病歷歸檔后在病案室內進行病歷終末質控，由醫務部指定質控醫師及相關工作人員在病歷歸檔后3日內完成，并按質控標準進行質控。

3、對質控不合格的病歷，病案室電話通知相關人員，接到通知后48h內到病案室修改（如遇責任醫生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室，經核實后適當順延，但最長不能超過10天）。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標準執行。

4、病案室工作人員對質控合格的病歷進行ICD編碼和首頁的錄入，并上架歸檔。

5、醫院病案質控小組每月將病案質控結果匯總上報醫務部及病房主任，按照我院病案管理條例進行獎懲。

三、病歷復印

1、住院病歷復印暫定出院后20天復印，由病房醫護人員在患者出院時告知或發給患者由病案室提供的《住院病歷復印溫馨提示》單。按照規定到門診一樓大廳“審證復印室”復印病歷。

2、若患者需要進一步治療，請務必在入院時告知患者提前復印相關化驗單及檢查報告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復印。

3、所有病歷資料內容均需由病案室“審證復印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復印提供。本規定自2014年7月5日起正式執行。

第二篇：關于住院病歷復印管理規定

關于住院病歷復印管理規定

為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序，根據衛生部、國家中醫藥管理局 2002年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》，結合我院的工作實際，進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

一、住院病歷復印時間：

根據我院工作實際并參照兄弟醫院的相關規定，我院住院病人復印病歷的時間為患者出院 72小時后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印病歷。

三、病歷復印合法人員：根據相關法規，以下四種人為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權復印患者的病歷

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險機構；

4、公檢法部門。

四、病歷復印必須向醫院提供有關證明材料：

1、申請人如為患者本人的，必須提供申請人居民身份證原件。

2、代理人申請復印病案應持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指印的委托書。

3、申請復印未成年人病案需持監護人身份證、患者戶口本或出生證原件。

4、申請人如是死亡患者近親屬應當提供患者的身份證明原件、死亡證明、近親屬的身份證、能證明與死者近親屬關系的法定證明材料。如申請人為死者近親屬代理人，還要有代理人身份證、死者近親屬簽名及按指印的委托書。

5、申請人為保險機構工作人員須提供保險合同、保險公司工作人員身份證、患者或其代理人簽名按指印的委托書。保險公司核保科查閱保戶既往有無住院史，須提供承辦人員身份證、保險公司介紹信、保險合同上注明查詢以往住院史。患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、申請人如為公安、檢察、法院等執行公務的，查閱或復印病歷必須出具證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫務科備案并辦理相關手續，由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

五、病歷復印的內容：

醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是：住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）。醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、新的《醫療事故處理條例》對患者復印病歷、封存病歷的權力、內容以及復印病歷收費等問題做了明確的規定：

1.患者本人親自來院復印病歷的，須攜帶掛號證(病歷號)、身份證或戶口簿等有效證件。

2.患者親屬代理(被委托)復印客觀病歷的，除上述證件外，還應攜帶代理人的身份證或戶口簿 等有效身份證件以及病人的委托書，到醫務科登記填表后去病案室辦理。

3.正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

4.糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科、醫患協調辦公室聯系，按照《條例》規定辦理。

5.按《條例》中規定可以復印的客觀病歷包括：門(急)診病歷，住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告單)、醫學影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄及出院總結。

6.發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。7.按照規定病歷復印需收取一定的費用。

第三篇：病歷管理規定

西安市第一醫院 病歷管理規定

為認真貫徹落實《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，提高病歷書寫質量，保障病歷（案）安全，特制定本規定。

一、病歷（案）管理的重要性

病歷是有關病人健康情況的文獻資料，包括患者本人或他人對其病情的主觀描述，醫療人員對病人的客觀檢查結果、病情分析、診療過程、轉歸情況的記錄與之相關的具有法律意義的文件。病歷是病情發展的記錄，是確認醫療機構診療措施是否正確，有無醫療過失的重要依據。同時，病歷在健康保險、遺產繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。作為如此重要的書證材料，病歷的書寫要符合嚴格的規定，才能具有科學性和真實性。

《中華人民共和國侵權責任法》第61條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供”。

二、病歷質量控制與評價

病歷質量的監督和質控以醫療核心制度為中心、病歷質量考評為標準。

（一）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，并加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病因的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支持。

（二）醫務處向每一位臨床醫師發放《病歷書寫基本規范》，并定期組織學習《病歷書寫基本規范》；書寫的電子病歷符合衛生部《病歷書寫基本規范》與《電子病歷基本書寫規范》。

（三）各臨床科室每月對病歷質量進行檢查與評價達100%。

（四）患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案室達≥95%，在7個工作日內回歸病案室100%。

（五）采用衛生部發布的疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9—CM—3，對出院病歷進行分類編碼。

（六）病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。

（七）不合格病歷單項否決內容（17項）：

項目 單項否決內容

一、病案首頁

1、首頁醫療信息未填寫

2、傳染病漏報

二、入院記錄 缺入院記錄（實習醫師代號視為缺入院記錄）

三、病程記錄

1、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據或鑒別診斷）與診療計劃

2、缺由主治及以上的上級醫師簽名確認診療方案

3、死亡病例缺死亡前的搶救記錄

4、危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄

5、缺有主治及以上的上級醫師簽名確認手術方案

6、新開展的手術與大型手術缺有科主任或授權的上級醫師簽名確認

7、缺手術記錄

四、出院（死亡記錄）缺出院（或死亡）記錄

五、輔助檢查 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單

六、基本要求

1、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

2、有明顯涂改

3、在病歷中募仿他人或代他人簽名

七、知情同意書

1、缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名

2、缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名

（八）病案質控室每月對病歷質量進行督導檢查、考評，將檢查結果反饋科室，科室對存在的問題做出整改，并將整改意見上交醫務處。

（九）每份病歷質控標準分為100分，考評結果：≥95%分為優秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。每份不合格病歷，分別對病歷書寫者及科室給予2000元經濟處罰，病歷書寫者脫產到病案室學習修改病歷3個月，發曲靖市麒麟區最低生活保障費；內出現兩份及以上不合格病歷，除上述處罰外，取消科室評優（先進）資格，每份不合格病歷對科室主任給予2000元經濟處罰。

（十）院科兩級住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

三、病（案）安全管理

（一）患者出院后，急診留觀、住院病歷由科主任或質控醫師在規定的時間內回歸病案室。

1、二個工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經濟處罰。2、7個工作日回歸率100%，每下降1%，給予500元經濟處罰；7個工作日回歸率達不到100%，科室給予2000元經濟處罰。

（二）加強病案及信息安全管理

1、病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

2、配置相應的消防器材，消防安全符合規范。

3、建立保護病案及安全制度和應急預案。

4、保管不善遺失一份病歷，給予責任人3000元經濟處罰；遺失病歷涉及到醫療糾紛，將根據處理結果，對責任人給予嚴厲的經濟處罰和行政處罰。

（三）保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（四）除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

（五）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。

（六）病歷調閱權限。醫務處有權調用全院病歷，科主任有權調用本科室病歷，醫師有權調用所管轄患者病案。

（七）為撰寫論文及科研需要，病案統計室要積極配合，查閱人員在病案統計室開設的查閱室內完成查閱工作，病歷不能帶出，查閱時及交回時均要進行登記。

（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調閱或復印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。其他人員申請復印病案，出示有效證件、疾病證明書或住院發票、委托書，按照《中華人民共和國侵權責任法》第61條規定執行。

（九）病案在調用、調閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調用和查詢者承擔相應的法律責任；病案調用和查詢者應對患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。

（十）病案室要及時排查出院歸檔病歷，有權向臨床科室查詢和追究未歸病案的下落，每月統計匯總向職能部門及院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

（十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。

第四篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。

⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫師（除副主任醫師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。

第五篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項目

姓名：籍貫：

性別：現住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。

（二）病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。

2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發生和發展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。

（4）與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。

（5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。

（6）發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。

現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。

（1）呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環系統有無心悸，發生的時間與誘因；有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況

（3）消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史

（5）造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史

（6）內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變；有無外傷、手術、產后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經系統有無頭痛（部位、性質、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內容：

出生、成長及居留的地點和時間。

生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續時間）。

過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況；有無經常與有害物質及傳染病接觸史。

精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。

5.婚姻、月經及生育史

（1）婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。

（2）月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期；月經的顏色、量；有無痛經、白帶；有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史；妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況），姿勢、步態（有無異常姿勢、步態）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。

3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態、對稱、對光反射及調節反應），視力，視野，眼底（必要時檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運動（兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。

3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節律（規則、不規則、脈搏短細），強度（兩側對比），動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）

1）肝臟大小（右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。

2）脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關節（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。

11,神經系統

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查

（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等

（五）病歷摘要或專科所見把病史、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。專科所見主要記錄專科的特殊情況，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫師修改后簽字。