第一篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長期醫(yī)囑單

3.臨時醫(yī)囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡明評定量表(BPRS)

7.副反應(yīng)量表（TESS）

8.陽性癥狀評定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測

11.現(xiàn)狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術(shù)前討論

15.患者入院護理評估單

16.護士用住院病人觀察量表

17.音樂治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護理記錄單

20.三測單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會診記錄單

24.X線報告單

25.腦電圖

26.心電圖報告單

27.生化報告單

28.出院小結(jié)

18.病歷首頁

各種知情同意書

30.醫(yī)保知情書、基礎(chǔ)分知情書

31.高價藥品知情同意書

32.住院病人外出請假申請書

33.拒絕醫(yī)療同意書

34.自動出院或轉(zhuǎn)院同意書

第二篇：住院病歷排列順序

住院病歷出院排列順序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病歷首頁 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡討論 入院記錄、入院病歷（包括各種表格病歷）病程記錄 臨床路徑表 重要手術(shù)審批單（審批）危重病人報告 患者診療過程醫(yī)患溝通告知單 麻醉記錄單

10． 手術(shù)記錄

11． 手術(shù)治療知情同意書

12． 圍手術(shù)期麻醉會診單

13． 麻醉知情同意書

14． 圍手術(shù)期疼痛治療協(xié)議書

15． 手術(shù)室護理記錄單

16． 手術(shù)安全核查表

17． 快速病理之情同意書

18． 輸血治療同意書

19． 放療知情同意書

20． 化療知情同意書

21． 抗癌藥物治療知情同意書

22． 植入性醫(yī)用器材使用知情同意書

23． 自愿使用高值醫(yī)用耗材告知同意書

24． 中心靜脈置管術(shù)知情同意書（志愿書）

25． 患者知情同意授權(quán)委托書

26． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者身份驗證單

27． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者應(yīng)用自費藥品項目知情同意書

28． 會診單（按會診時間先后順序）

29． 各種檢查報告單（檢查項目按時間先后排序、同項目、同時間多部位檢

查，按部位自上而下排序）

30． 放射線診斷報告單（胸透/片、斷層、CT）

31． 心電、B超

32． 內(nèi)鏡檢查報告

33． 核醫(yī)學(xué)檢查報告

34． 病理報告（按時間先后順序，浮貼專用紙上，左對齊）

36． 配血單（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

37． 細(xì)胞學(xué)檢查報告

38． 各種檢驗報告（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

39． 放射治療單

40． 處方粘貼

41． 醫(yī)囑單（按時間先后順序）

42． 體溫單（按時間先后順序）

43． 護理記錄單（按時間先后順序）

44． 診斷書

45． 請假條

46． 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

47．（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］ 35． 尸檢報告患者費用清單

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研

統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

第三篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫(yī)院

關(guān)于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書書寫及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，請臨床醫(yī)師及護士統(tǒng)一按下列內(nèi)容與排序?qū)Σv進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫(yī)囑單(逆序)

（三）臨時醫(yī)囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內(nèi)完成】

（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內(nèi)完成】 日常病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成】 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】

術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術(shù)】 術(shù)后首次病程記錄【術(shù)后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】

有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管

術(shù)、氣管插管和機械通氣、氣管切開術(shù)】

醫(yī)患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應(yīng)在入院72小時內(nèi)完成】 疑難病例討論記錄

轉(zhuǎn)出（入）記錄【?？撇∪恕?/p>

階段小結(jié)【由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成】

（六）其它記錄：

手術(shù)記錄【術(shù)后即時完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險評估表 手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備項目與接送交接單 手術(shù)用物清點記錄 術(shù)后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）

住院病人使用植入物協(xié)議書【內(nèi)容沒有風(fēng)險提示，應(yīng)該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）

有創(chuàng)診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機械通氣、氣管切開術(shù)】

病危（病重）通知書

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術(shù)審批單【病情特殊危重及四級以上手術(shù)】 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)保】 醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)保】

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權(quán)委托書

3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

4、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質(zhì)量評定表

4、入院證

5、醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：(順序)住院承諾書【醫(yī)?！?/p>

醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】 工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請表【工傷單位出具】 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內(nèi)完成】

死亡記錄

24小時內(nèi)入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 術(shù)后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環(huán)觀察記錄單 有創(chuàng)診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié)

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術(shù)記錄

植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險評估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）住院病人使用植入物協(xié)議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書 重大（特殊）手術(shù)審批單

手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫(yī)囑單（順序排）： 長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權(quán)委托書

3、醫(yī)患溝通談話記錄

4、術(shù)后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫(yī)保】

2、醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

3、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)?！?/p>

4、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?/p>

5、醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

6、工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請表【工傷單位出具】

9、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫(yī)院2013-5-1

（十三）醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質(zhì)量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫(yī)務(wù)部

第四篇：2016年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定

2016年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定：

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑口服單、臨時醫(yī)囑單（以產(chǎn)婦、新生兒為序，排列逆序）、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、（待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、產(chǎn)后記錄）、手術(shù)同意書（婦科、剖宮產(chǎn)）、異位妊娠診療知情同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）病程記錄、護理記錄單（逆序）、新生兒記錄單、母乳喂養(yǎng)單、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血雙人雙核對觀察記錄單、醫(yī)患溝通記錄、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書、入院須知、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書、授權(quán)委托書、勸阻住院患者外出告知書、產(chǎn)科陰道分娩知情同意書、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書、鉗刮手術(shù)知情同意書、清宮手術(shù)知情同意書、個人承擔(dān)費用知情簽字書、導(dǎo)尿術(shù)、使用頭孢菌素類藥物、青霉素等告知書、胎盤處理告知處置書、新生兒交接記錄及保護新生兒安全知情簽字書、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查知情同意書、死胎、死嬰處理知情同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單（逆序）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（彩超）、住院病案首頁、住院通知書、醫(yī)療服務(wù)及守信就醫(yī)承諾書、住院病歷質(zhì)量評定記錄。

出院歸檔病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)（待產(chǎn)記錄、產(chǎn)時記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、產(chǎn)后記錄）、手術(shù)同意書（婦科、剖宮產(chǎn)）、異位妊娠診療知情同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血雙人雙核對觀察記錄單、醫(yī)患溝通記錄、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書、入院須知、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書、授權(quán)委托書、勸阻住院患者外出告知書、產(chǎn)科陰道分娩知情同意書、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書、鉗刮手術(shù)知情同意書、清宮手術(shù)知情同意書、個人承擔(dān)費用知情簽字書、導(dǎo)尿術(shù)、使用頭孢菌素類藥物、青霉素等告知書、胎盤處理告知處置書、新生兒交接記錄及保護新生兒安全知情簽字書、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查知情同意書、死胎、死嬰處理知情同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單（逆序）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（彩超）、體溫單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑口服單、臨時醫(yī)囑單（以產(chǎn)婦、新生兒為序，排列順序）、護理記錄單（順序）、新生兒記錄單、母乳喂養(yǎng)單、住院通知書、住院病歷質(zhì)量評定記錄、醫(yī)療服務(wù)及守信就醫(yī)承諾書。

*按上述順序排列后,應(yīng)復(fù)查每頁一般項目是否填全,遺漏的應(yīng)補填。再依次在每頁用紙(包括首頁)的右下角編號1.2.3?.經(jīng)各級醫(yī)師及科主任審核簽名后送病案室存檔。

備注：患者提供同級醫(yī)院以上可參考的報告單原件及復(fù)印件，按病歷內(nèi)容等同排序。

第五篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時應(yīng)隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實施保護性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。