第一篇：住院病歷及出院病案歸檔存放順序 Microsoft Word 文檔

關于住院（出院）病歷排列順序要求

為更好規范住院患者文書書寫及查閱，按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》要求，現要求臨床醫師及護士統一住院（出院）病歷按以下順序排列：

一、住院病歷（按以下順序排）

（一）、體溫單(逆序)

（二）、長期醫囑單(逆序)

（三）、臨時醫囑單(逆序)

（四）、入院記錄（再入院或多次入院記錄）。

（五）、病程記錄(順序（日期）排)

1、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師及行政查房記錄、轉出（入）記錄、階段小結、交（接）班記錄、圍產期檢查記錄、分娩記錄、術前小結、術前討論記錄、術后首次病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄，行政查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄。

2、手術記錄或產科的產時、產后記錄表。

3、①術前討論記錄表；②麻醉術前訪視記錄；③麻醉記錄；④麻醉術后訪視記錄；⑤手術安全核查記錄；⑥手術用物清點記錄；

4、會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

（六）、同意書（按下列順序依次排列）

1（手術患者）：①手術同意書；②麻醉同意書；③一次性醫用高值耗材使用知情同意書。

2（輸血患者）：①輸血治療同意書；②輸血記錄單；③輸血不良反應單。（順序）。

3、特殊檢查（治療）同意書、特殊治療記錄單。

4、病危（重）通知書。

注：各科室按照本科室的性能，根據本要求順序排列，本科室沒有用的文書不用管，將在使用的醫用文書依次排列就行。

第1頁

5、其他知情同意書。

（七）、輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫學影像檢查報告（包括超聲、X線、CT、內鏡等檢查報告單）。

3、化驗報告單：①三大常規報告單（逆序）；②血液生化報告粘貼單（按日期逆序）。

（八）、臨床護理記錄單（順序排）：

1、危重患者護理記錄單；

2、一般患者護理記錄單或嬰兒護理記錄單)(順序排)；

3、護理病歷或護理計劃書(順序)；

4、護理病歷入院評估表、住院病人健康教育宣傳表；

（九）、告知書（順序排）：

1、患者入院告知書；

2、患者授權委托書；

3、常規醫患溝通書；

4、入住急救室告知書；

5、特殊用藥或自費藥品及醫用器材使用知情同意書。

6、入院住院病人病情評估表。

（十）、住院病人外出請假申請單、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書。

（十一）、1、（重整前的、三頁以上的）長期醫囑單、臨時醫囑單(順序)；

2、（三周以上的）體溫單（順序）；

3、（重整前的、三頁以上的）醫囑執行單；

4、手術收費單(順序)。

（十二）、其他（按以下順序排）：

注：各科室按照本科室的性能，根據本要求順序排列，本科室沒有用的文書不用管，將在使用的醫用文書依次排列就行。

第2頁

1、醫院感染調查表；

2、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹；

3、病歷首頁、住院病歷質量評定表（病歷附頁）

4、住院證；

5、工傷社保或醫保相關文書(包括工傷事故首診轉診醫療報告表,職工工傷醫療告知書,舊傷復發治療申請表，各類審批表,轉診轉院申請審批表等)(順序)。

（十三）行政文件（外單位來信、來函）等

注：門診病歷由經治醫生自行保管或放置在病歷的最后

二、轉科病歷

轉出科的轉出記錄、入院病歷或入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項按住院病歷排列。

注：各科室按照本科室的性能，根據本要求順序排列，本科室沒有用的文書不用管，將在使用的醫用文書依次排列就行。

第3頁

三、出院（歸檔）病歷排序

（一）、病案首頁、住院病歷質量評定表（病歷附頁）。

（二）、住院證。

（三）、出院記錄（含入院記錄、死亡記錄、24小時內入出院記錄、24小時入院死亡記錄表格式）。

（四）、入院記錄（含入院記錄、再次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時入院死亡記錄表格式病歷）。

（五）、病程記錄（按日期順序排列）：

1、首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師及行政查房記錄、轉出（入）記錄、階段小結、交（接）班記錄、圍產期檢查記錄、分娩記錄、術前小結、術前討論記錄、術后首次病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄，行政查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄。

2、手術記錄或產科的產時、產后記錄表。

3、①術前討論記錄表；②麻醉術前訪視記錄；③麻醉記錄；④麻醉術后訪視記錄；⑤手術安全核查記錄；⑥手術用物清點記錄；

4、會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)

5、死亡病歷討論記錄。

（六）、同意書（按下列順序依次排列）：

1（手術患者）：①手術同意書；②麻醉同意書；③一次性醫用高值耗材使用知情同意書。④精神藥品使用同意書。

2（輸血患者）：①輸血治療同意書；②輸血記錄單；③輸血不良反應單。（順序）。

注：各科室按照本科室的性能，根據本要求順序排列，本科室沒有用的文書不用管，將在使用的醫用文書依次排列就行。

第4頁

3、特殊檢查（治療）同意書、特殊治療記錄單。

4、病危（重）通知書。

5、其他知情同意書。

（七）、輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫學影像檢查報告（包括超聲、X線、CT、內鏡等檢查報告單）。

3、化驗報告單：①三大常規報告單；②血液生化報告粘貼單。

（八）、醫囑單（順序排）：

1、長期醫囑單

2、臨時醫囑單

（九）、體溫單(按日期順序)

（十）、臨床護理記錄單（順序排）：

1、危重患者護理記錄單；

2、一般患者護理記錄單或嬰兒護理記錄單)；

3、護理病歷或護理計劃書；

4、護理病歷入院評估表、住院病人健康教育宣傳表；

（十一）、告知書（順序排）：

1、患者入院告知書；

2、患者授權委托書；

3、常規醫患溝通書；

4、入住急救室告知書；

5、特殊用藥或自費藥品及醫用器材使用知情同意書。

6、①入院病情評估表；②病情再評估表。

注：各科室按照本科室的性能，根據本要求順序排列，本科室沒有用的文書不用管，將在使用的醫用文書依次排列就行。

第5頁

（十二）、住院病人外出請假申請單；拒絕醫療同意書；自動出院或轉院同意書；.死亡病人的門診病歷；尸檢意見書；工傷社保或醫保相關文書(包括工傷事故首診轉診醫療報告表,職工工傷醫療告知書,舊傷復發治療申請表，各類審批表,轉診轉院申請審批表等)(順序)。

（十三）、行政文件（外單位來信、來函）等。

（十四）、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹；

注：各科室按照本科室的性能，根據本要求順序排列，本科室沒有用的文書不用管，將在使用的醫用文書依次排列就行。

第6頁

第二篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫院

關于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規范住院患者文書書寫及查閱，按照衛生部2010頒發的《病歷書寫基本規范》要求，請臨床醫師及護士統一按下列內容與排序對病歷進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫囑單(逆序)

（三）臨時醫囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內完成】

（五）連續病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內完成】 日常病程記錄

上級醫師查房記錄【主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成】 術前小結【所有手術】

術前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術】 術后首次病程記錄【術后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環觀察記錄單【手足外科】

有創診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管

術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

醫患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應在入院72小時內完成】 疑難病例討論記錄

轉出（入）記錄【專科病人】

階段小結【由經治醫師每月所作病情及診療情況總結】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫師完成；接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成】

（六）其它記錄：

手術記錄【術后即時完成】 植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄

手術患者術前準備項目與接送交接單 手術用物清點記錄 術后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）

住院病人使用植入物協議書【內容沒有風險提示，應該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）

有創診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

病危（病重）通知書

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術審批單【病情特殊危重及四級以上手術】 手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫保】 醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫保】 醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫保】

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權委托書

3、拒絕或放棄醫學治療告知書

4、自動出院或轉院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質量評定表

4、入院證

5、醫保或工傷社保相關文書：(順序)住院承諾書【醫保】

醫保身份核查表【醫院出具】

工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】 工傷醫療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】 轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

二、轉科病歷

轉出科的轉出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內完成】

死亡記錄

24小時內入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫師查房記錄 術前小結 術前討論記錄 術后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環觀察記錄單 有創診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉出（入）記錄 階段小結

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術記錄

植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄 手術用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）住院病人使用植入物協議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）有創診療操作知情同意書 重大（特殊）手術審批單

手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫囑單（順序排）： 長期醫囑單

臨時醫囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權委托書

3、醫患溝通談話記錄

4、術后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉院告知書

10、拒絕或放棄醫學治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫保】

2、醫保身份核查表【醫院出具】

3、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫保】

4、醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫保】

5、醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫保】

6、工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】

9、轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫院2013-5-1

（十三）醫保或工傷社保相關文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫務部

第三篇：出院病歷順序

滄源佤族自治縣人民醫院

出院病歷順序

1.2.3.4.5.6.住院病歷首頁 住院病歷入院記錄 病程記錄 出院（死亡）記錄（有死亡情況時填寫）死亡醫學證明書 住院病人病情知情書（患者入院告知書、、住院告知書、患者

授權委托書、知情同意書、醫患溝通記錄單、特殊用藥或自費藥品及醫用器材使用知情同意書。臨床路徑同意書、拒絕醫療告知書及自動出院或轉院告知書。）

7.特殊診療同意書,手術相關文書(手術知情同意書、麻醉知情同

意書、手術安全核查表、麻醉記錄單、手術記錄單、手術患者訪視單、手術護理記錄單、術中醫囑執行情況、手術部位標識),特殊治療記錄單（順序）。多次手術或操作時分次（順序）

8.各類診斷檢查治療同意書（輸血治療同意書、輸血申請單、輸

血記錄單、輸血不良反應報告單、輸血效果評估表。）

9.會診單（順序）

10.病理報告單

11.特殊檢查單(內窺鏡鏡檢或病理報告、CT、MRI、X線、B超、心電圖等)(分類順序)。

12.檢驗報告單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）

13.入院評估表(病情評估單、臨床路徑記錄、護理病歷入院評估表、住院病人健康指導表。)

14.護理記錄單（(危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單)(順

序）

15.病情評估單、臨床路徑記錄、護理病歷入院評估表、住院病人

健康指導表。

16.護理病歷或危重患者護理計劃單。

17.醫院感染調查表、住院病歷質量評定表。

18.身份證復印件；工傷社保或醫保相關文書。

19.靜脈輸液單

20.長期醫囑單

21.臨時醫囑單

22.體溫單

23.病人費用清單

24.死亡病人門診病歷；門急診病歷、以往住院病歷或外院病情介

紹。（有死亡情況時填寫）

25.出院證、入院證。

第四篇：出院病歷順序

出院病歷順序

1、病歷首頁

2、出院證明

3、出院記錄

4、入院證

5、入院記錄

6、首次病程

7、病程記錄

8、各種檢查報告單（查血、B超、心電圖、放射）

9、患者入院告知書、醫患溝通書、知情同意書、授權委托書、離院責任書。

10、特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單。

11、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書。

12、危重護理記錄單

13、醫囑單（長期醫囑、臨時醫囑）

14、體溫單

第五篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長期醫囑單

3.臨時醫囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡明評定量表(BPRS)

7.副反應量表（TESS）

8.陽性癥狀評定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測

11.現狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術前討論

15.患者入院護理評估單

16.護士用住院病人觀察量表

17.音樂治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護理記錄單

20.三測單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會診記錄單

24.X線報告單

25.腦電圖

26.心電圖報告單

27.生化報告單

28.出院小結

18.病歷首頁

各種知情同意書

30.醫保知情書、基礎分知情書

31.高價藥品知情同意書

32.住院病人外出請假申請書

33.拒絕醫療同意書

34.自動出院或轉院同意書