第一篇：2016年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定

2016年住院病歷最新病案排列順序規(guī)定：

住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑口服單、臨時醫(yī)囑單（以產婦、新生兒為序，排列逆序）、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術前討論記錄、術前小結、（待產記錄、產時記錄、產程圖、分娩記錄、產后記錄）、手術同意書（婦科、剖宮產）、異位妊娠診療知情同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后（產后）病程記錄、護理記錄單（逆序）、新生兒記錄單、母乳喂養(yǎng)單、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血雙人雙核對觀察記錄單、醫(yī)患溝通記錄、自動出院或轉院告知書、入院須知、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書、授權委托書、勸阻住院患者外出告知書、產科陰道分娩知情同意書、中期妊娠引產手術知情同意書、鉗刮手術知情同意書、清宮手術知情同意書、個人承擔費用知情簽字書、導尿術、使用頭孢菌素類藥物、青霉素等告知書、胎盤處理告知處置書、新生兒交接記錄及保護新生兒安全知情簽字書、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查知情同意書、死胎、死嬰處理知情同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單（逆序）、醫(yī)學影像檢查資料（彩超）、住院病案首頁、住院通知書、醫(yī)療服務及守信就醫(yī)承諾書、住院病歷質量評定記錄。

出院歸檔病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄/表格式住院記錄、病程記錄、術前討論記錄、術前小結（待產記錄、產時記錄、產程圖、分娩記錄、產后記錄）、手術同意書（婦科、剖宮產）、異位妊娠診療知情同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后（產后）病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血雙人雙核對觀察記錄單、醫(yī)患溝通記錄、自動出院或轉院告知書、入院須知、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書、授權委托書、勸阻住院患者外出告知書、產科陰道分娩知情同意書、中期妊娠引產手術知情同意書、鉗刮手術知情同意書、清宮手術知情同意書、個人承擔費用知情簽字書、導尿術、使用頭孢菌素類藥物、青霉素等告知書、胎盤處理告知處置書、新生兒交接記錄及保護新生兒安全知情簽字書、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查知情同意書、死胎、死嬰處理知情同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單（逆序）、醫(yī)學影像檢查資料（彩超）、體溫單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑口服單、臨時醫(yī)囑單（以產婦、新生兒為序，排列順序）、護理記錄單（順序）、新生兒記錄單、母乳喂養(yǎng)單、住院通知書、住院病歷質量評定記錄、醫(yī)療服務及守信就醫(yī)承諾書。

*按上述順序排列后,應復查每頁一般項目是否填全,遺漏的應補填。再依次在每頁用紙(包括首頁)的右下角編號1.2.3?.經各級醫(yī)師及科主任審核簽名后送病案室存檔。

備注：患者提供同級醫(yī)院以上可參考的報告單原件及復印件，按病歷內容等同排序。

第二篇：住院病歷排列順序

住院病歷出院排列順序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病歷首頁 出院小結/死亡小結/死亡討論 入院記錄、入院病歷（包括各種表格病歷）病程記錄 臨床路徑表 重要手術審批單（審批）危重病人報告 患者診療過程醫(yī)患溝通告知單 麻醉記錄單

10． 手術記錄

11． 手術治療知情同意書

12． 圍手術期麻醉會診單

13． 麻醉知情同意書

14． 圍手術期疼痛治療協(xié)議書

15． 手術室護理記錄單

16． 手術安全核查表

17． 快速病理之情同意書

18． 輸血治療同意書

19． 放療知情同意書

20． 化療知情同意書

21． 抗癌藥物治療知情同意書

22． 植入性醫(yī)用器材使用知情同意書

23． 自愿使用高值醫(yī)用耗材告知同意書

24． 中心靜脈置管術知情同意書（志愿書）

25． 患者知情同意授權委托書

26． 新型農村合作醫(yī)療住院患者身份驗證單

27． 新型農村合作醫(yī)療住院患者應用自費藥品項目知情同意書

28． 會診單（按會診時間先后順序）

29． 各種檢查報告單（檢查項目按時間先后排序、同項目、同時間多部位檢

查，按部位自上而下排序）

30． 放射線診斷報告單（胸透/片、斷層、CT）

31． 心電、B超

32． 內鏡檢查報告

33． 核醫(yī)學檢查報告

34． 病理報告（按時間先后順序，浮貼專用紙上，左對齊）

36． 配血單（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

37． 細胞學檢查報告

38． 各種檢驗報告（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

39． 放射治療單

40． 處方粘貼

41． 醫(yī)囑單（按時間先后順序）

42． 體溫單（按時間先后順序）

43． 護理記錄單（按時間先后順序）

44． 診斷書

45． 請假條

46． 居民死亡醫(yī)學證明書

47．（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網 搜 集整理］ 35． 尸檢報告患者費用清單

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研

統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

第三篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟骨傷科醫(yī)院

關于運行（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書書寫及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，請臨床醫(yī)師及護士統(tǒng)一按下列內容與排序對病歷進行排序：

一、運行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫(yī)囑單(逆序)

（三）臨時醫(yī)囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時內完成】

（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內完成】 日常病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成】 術前小結【所有手術】

術前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術】 術后首次病程記錄【術后即時完成】

搶救記錄【即時記錄或在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】

有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管

術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

醫(yī)患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應在入院72小時內完成】 疑難病例討論記錄

轉出（入）記錄【專科病人】

階段小結【由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成】

（六）其它記錄：

手術記錄【術后即時完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄

手術患者術前準備項目與接送交接單 手術用物清點記錄 術后24小時談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）

住院病人使用植入物協(xié)議書【內容沒有風險提示，應該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）

有創(chuàng)診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】

病危（病重）通知書

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學監(jiān)測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術審批單【病情特殊危重及四級以上手術】 手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)保】 醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)保】 醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)保】

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單

2、醫(yī)學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

4、護理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權委托書

3、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書

4、自動出院或轉院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質量評定表

4、入院證

5、醫(yī)保或工傷社保相關文書：(順序)住院承諾書【醫(yī)保】

醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

工傷事故首診轉診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】 工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復發(fā)治療申請表【工傷單位出具】 轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

二、轉科病歷

轉出科的轉出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時內完成】

死亡記錄

24小時內入出院記錄 24小時入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 術前小結 術前討論記錄 術后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環(huán)觀察記錄單 有創(chuàng)診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉出（入）記錄 階段小結

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術記錄

植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄 手術用物清點記錄

會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術同意書（手術患者）住院病人使用植入物協(xié)議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書 重大（特殊）手術審批單

手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學監(jiān)測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報告單（順序排）：

1、病理報告單。

2、醫(yī)學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單

※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單

超聲報告單

心電圖及報告單

3、化驗報告單：

三大常規(guī)報告單（逆序）

血液生化報告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫(yī)囑單（順序排）： 長期醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護理記錄

2、一般患者護理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權委托書

3、醫(yī)患溝通談話記錄

4、術后24小時談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉院告知書

10、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫(yī)保】

2、醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

3、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)保】

4、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)保】

5、醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)保】

6、工傷事故首診轉診醫(yī)療報告表【工傷單位出具】

7、工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復發(fā)治療申請表【工傷單位出具】

9、轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】

】 義烏普濟骨傷科醫(yī)院2013-5-1

（十三）醫(yī)保或工傷社保相關文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質量評定表（十六）收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”

醫(yī)務部

第四篇：病歷排列順序

住院運行病歷排列順序

1.體溫單

2.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）3.入院記錄 4.病程記錄

5.疑難危重病例討論記錄 6.授權委托書 7.醫(yī)患溝通記錄 8.自費項目知情同意書 9.術前討論記錄 10.手術同意書 11.麻醉同意書 12.麻醉術前訪視單 13.手術風險評估表 14.手術安全核查表

15.手術護理記錄單（手術物品清點記錄）16.麻醉記錄 17.手術記錄單

18.植入醫(yī)療器械使用登記表 19.圍手術期護理評估及交接單 20.麻醉術后訪視單

21.術后病程記錄（另起一頁）22.病重（病危）患者護理記錄 23.患者入院護理評估記錄記錄單 24.住院患者護理記錄單 25.患者交接單 26.血糖監(jiān)測登記表

27.住院患者高危跌倒護理評估表

28.住院患者高危壓瘡評估——諾頓改良評分表 29.住院患者導管風險評估記錄單 30.出院記錄 31.死亡記錄

32.輸血治療知情同意書

33.特殊檢查（特殊治療）同意書 34.會診記錄單 35.病危（重）通知書 36.病理資料 37.輔助檢查報告單 38.醫(yī)學影像檢查資料 39.醫(yī)院感染發(fā)生率調查表 40.住院病歷質量評定表 41.入院通知書

歸檔病案裝訂順序

1.住院病案首頁 2.入院記錄 3.病程記錄

4.疑難危重病歷討論記錄 5.授權委托書 6.術前討論記錄 7.手術同意書 8.麻醉同意書

9.麻醉術前訪視記錄單 10.手術風險評估表 11.手術安全核查表

12.手術護理記錄單（手術物品清點記錄）13.麻醉記錄 14.手術記錄

15.植入醫(yī)療器械使用登記表 16.圍手術期護理評估及交接單 17.麻醉術后訪視單

18.術后病程記錄（另起一頁）19.出院記錄 20.死亡記錄

21.死亡醫(yī)學證明書（存根聯(lián)）22.死亡病例討論記錄 23.自費項目知情同意書 24.輸血治療知情同意書

25.特殊檢查（特殊治療）同意書 26.會診記錄單 27.醫(yī)患溝通記錄 28.病危（重）記錄 29.病理資料 30.輔助檢查報告單 31.醫(yī)學影像檢查資料 32.體溫單 33.醫(yī)囑單

34.患者入院護理評估記錄單 35.住院患者護理記錄單 36.病重（病危）患者護理記錄 37.患者交接單 38.血糖監(jiān)測登記表

39.住院患者高危跌倒護理評估表

40.住院患者高危壓瘡評估——諾頓改良評分表 41.住院患者導管風險評估記錄單 42.醫(yī)院感染發(fā)生率調查表 43.歸檔病案質量評分表 44.入院通知單

1同次住院多次手術，圍手術期病歷表格按手術時間先注：○后順序分次排列。

2護理表格：根據需要歸檔的部分表格按第七章《護理 ○文書書寫要求與格式》章節(jié)中標注的表格序號進行排列，列在醫(yī)囑單之后。其中護理表格中的表30～表33不需歸欄。

第五篇：住院病歷順序

住院病歷順序

1.體溫單

2.長期醫(yī)囑單

3.臨時醫(yī)囑單

4.住院病歷

5.首次病程記錄

6.精神病簡明評定量表(BPRS)

7.副反應量表（TESS）

8.陽性癥狀評定量表（SAPS）

9.陰性癥狀評定量表（SANS）

10.抗精神病藥物治療檢測

11.現(xiàn)狀精神病檢查記錄單

12.日常生活評定量表

13.心理治療單

14.各種檢查、治療、術前討論

15.患者入院護理評估單

16.護士用住院病人觀察量表

17.音樂治療單

18.行為矯正治療單

19.特別安全護理記錄單

20.三測單

21.翻身卡

22.輸氧卡

23.會診記錄單

24.X線報告單

25.腦電圖

26.心電圖報告單

27.生化報告單

28.出院小結

18.病歷首頁

各種知情同意書

30.醫(yī)保知情書、基礎分知情書

31.高價藥品知情同意書

32.住院病人外出請假申請書

33.拒絕醫(yī)療同意書

34.自動出院或轉院同意書