第一篇：郴州市骨科醫院出院病歷排列順序

郴州市骨科醫院出院病歷排列順序

1、住院病案首頁

2、住院證

3、科診斷書

3、出院記錄、骨折內固定術后出院醫囑（或死亡記錄、死亡討論記錄）

4、入院記錄（或再入院記錄、接收記錄）

5、首次病程記錄

7、病程記錄含轉科記錄、術后病志、階段小結（按日期先后順序）

8、會診單

9、手術有關記錄按下列順序排列：

（1）手術同意書

（2）輸血同意書、耗材同意書

（3）麻醉同意書

（4）術前討論記錄、手術審批表

（5）麻醉前訪視記錄

（6）麻醉記錄

（7）手術安全核查記錄

（8）手術用物清點記錄（器械清點單及手術護理記錄）（9）手術病人交接單

（10）耗材質量跟蹤卡（11）手術記錄

（12）麻醉術后訪視記錄

10、教授查房記錄、大會診、疑難病歷討論記錄

11、三大常規報告單

12、血液生化報告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）

13、各種特殊檢查及報告單（心電圖、B超、骨密度、DR、、CT、MRI、內鏡等）

14、各種告知書、談話記錄、各類申請書、有創知情同意書等

15、護理入院告知書、護理入院評估表

16、病重（病危）護理記錄單（血糖監測記錄單放護理記錄后）

17、長期醫囑單

18、臨時醫囑單

19、三測單

20、各種醫保、工傷審批表、病人身份證、醫保證復印件

21、外院附帶的資料、死亡患者門診病歷資料

22、住院病歷評分標準（質控頁）

第二篇：出院病歷排列順序

出院病歷排列順序

1、住院病歷首頁

2、入院申請單

3、出院或死亡記錄

4、死亡討論記錄單

5、入院記錄或再入院記錄、24小時出入院記錄、24小時死亡記錄、接收記錄

6、診療計劃

7、完整入院記錄

8、病程記錄﹙包含日常病志、上級醫師查房記錄、交接班記錄了、轉科記錄、階段小結、術后病志﹚按時間先后順序排列

9、手術同意書

10、輸血同意書

11、麻醉同意書

12、術前討論記錄

13、麻醉前訪視記錄

14、麻醉記錄

15、手術安全核查記錄

16、手術用物清點單

17、手術病人交接單

18、手術記錄

19、產科：產時、產后記錄 20、麻醉后訪視記錄

21、各類專科治療單﹙血透治療單、放射治療單等﹚

22、教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄

23、會診單

24、三大常規報告單

25、血生化報告單

26、醫學影像檢查資料﹙包含X線、B超、CT、MRI等，同類檢查按結果回報時間先后順序排列﹚

27、病理資料

28、門診檢查單或外院檢查結果單

29、各種告知書、各類申請書、同意書等﹙包含入院醫患談話記錄、病危重通知書、病情告知書、特殊30、檢查或特殊治療同意書、入院評估單、入院告知書、產科處理同意書﹚ 藥物執行單31、32、33、34、36、37、38、39、40、41、護理記錄單﹙包含血壓、血糖記錄單﹚ 長期醫囑單 臨時醫囑單 三測單

專科臨床路徑表

各類與器材有關的資料 各類審查表、審批表 上次住院病歷

死亡患者門急診病歷 病歷復印申請書

35、產科新生兒﹙新生兒出生記錄、新生兒查房記錄、新生兒疾病篩查告知書、新生兒護理記錄單、醫囑單﹚

42、病歷質量評分表

第三篇：新版出院病歷排列順序

出院病歷排列順序（新版）

1.病案首頁

2.入院證

3.病危通知單

4.出院小結（或死亡報告書）

5.入院病歷（產科病史記錄）

6.病程記錄（按順序編頁）

1首次病程記錄

2.術前病程記錄

3.術前小結

4.術后首次病程記錄

7.醫療措施、病情知情簽字委托書

8.自然分娩知情同意書

9.新生兒疾病篩查知情選擇書

10.醫保病人使用自費項目同意書

11.創傷性檢查治療知情同意書

12.植入醫療器械、藥品等昂貴診治告知書

13.手術告知同意書

14.麻醉藥品、第一精神藥品使用知情同意書

15.麻醉同意書

16.麻醉記錄單

17.手術清點記錄單

18.手術安全核查表

19.手術風險評估表

20.手術記錄

21.手術室護士術前、術后護理訪視單

22.麻醉訪視記錄

23.分娩、產褥等記錄（產程曲線記錄單、聲場記錄等）

24.會診邀請記錄單（包括外院會診記錄單）和病歷討論記錄（術前討論記錄死亡疑難危重）25.特殊治療記錄單、理療治療卡片、血液透析記錄單

26.檢驗報告單

27.放射、內窺鏡、B超、病理、CT、心電圖、24h動態心電圖、遙測心電監測記錄單等檢查報告單

28.同意施行輸血治療單、臨床輸血申請單、輸血記錄單、患者輸血不良反應回報單

29.護理記錄單（特別護理記錄單）

30.24h出入量、血糖監測記錄單、血氧飽和度記錄單、臨床路徑表單

31.長期醫囑單、臨時醫囑單、體

溫單

32.轉院證

33.特殊項目審批表

34.醫保費用與病歷對照自查表（包括醫保項目審批表格等）

35.醫患道德責任書、既往住院病歷及其他醫院就診記錄。

第四篇：出院病歷排列順序

病歷排列順序

一、住院病歷 1.體溫單(逆序)。

2.醫囑單(醫囑執行單、長期醫囑單、臨時醫囑單)(逆序)。3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄(順序)。4.病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師及行政查房記錄、轉出入記錄、階段小結、交接班記錄、圍產期檢查記錄、嬰兒分娩記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄,術后病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、出院小結、死亡記錄、死亡討論記錄等)(順序)。

*5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權委托書、常規醫療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書,手術相關文書(包括術前小結單、手術審批申請單、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術安全核查記錄單、手術記錄單、手術護理記錄單、術中醫囑執行情況、手術患者訪視單),特殊治療記錄單、*科研統計表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應單(順序)。

8.會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。

*9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書、尸檢意見書。

10.特殊檢查報告單(包括尸檢報告單、鏡檢或病理報告、同位素、MRI、CT、X線、B超、心電圖等)(分類逆序)。11.檢驗報告單(逆序)。

12.臨床護理記錄單(危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單、嬰兒護理記錄單)(逆序、近期三天置于病歷最前面)。13.護理病歷或護理計劃書(順序)。

14.護理病歷入院評估表、住院病人健康指導表。*15.（重整前的）長期醫囑單、（三頁以上的）臨時醫囑單(逆序)。

*16.（三周以上的）體溫單（逆序）。17.病歷首頁。

*18.醫院感染調查表、住院病歷質量評定表。19.門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹。*20.（重整前的）醫囑執行單、手術收費單(順序)。21.住院證。

*22.工傷社保或醫保相關文書(包括工傷事故首診轉診醫療報告表,職工工傷醫療告知書,舊傷復發治療申請表,特殊用藥、檢查、治療申請審批表,轉診轉院申請審批表等)(順序)。

二、轉科病歷

轉出科的轉出記錄、入院病歷或入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項,按住院病歷排列。

三、出院病歷 1.病歷首頁。

2.出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)。3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄。4.病程記錄。

*5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權委托書、常規醫療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單、*科研統計表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應單(順序)。

8.會診申請單(順序)。

*9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫療同意書、自動出院或轉院同意書、尸檢意見書。10.護理病歷或護理計劃書(順序)。

11.護理病歷入院評估表、住院病人健康指導表。12.臨床護理記錄單(危重患者護理記錄單、一般患者護理記

錄單、嬰兒護理記錄單)(順序)。13.特殊檢查報告單(分類順序)。14.檢驗報告單(順序)。

15.醫囑單(長期醫囑單、臨時醫囑單)(順序)。16.體溫單(順序)。

*17.醫院感染調查表、住院病歷質量評定表。18.以往住院病歷。19.死亡病人的門診病歷。

*按上述順序排列后,應復查每頁一般項目是否填全;遺漏的應補填。經上級醫師及科主任審核簽名后送病案室存檔。

第五篇：出院病歷排列順序

住院病歷出院排列順序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病歷首頁 出院小結/死亡小結/死亡討論 入院記錄、入院病歷（包括各種表格病歷）病程記錄 臨床路徑表 重要手術審批單（審批）危重病人報告 患者診療過程醫患溝通告知單 麻醉記錄單

10． 手術記錄

11． 手術治療知情同意書

12． 圍手術期麻醉會診單

13． 麻醉知情同意書

14． 圍手術期疼痛治療協議書

15． 手術室護理記錄單

16． 手術安全核查表

17． 快速病理之情同意書

18． 輸血治療同意書

19． 放療知情同意書

20． 化療知情同意書

21． 抗癌藥物治療知情同意書

22． 植入性醫用器材使用知情同意書

23． 自愿使用高值醫用耗材告知同意書

24． 中心靜脈置管術知情同意書（志愿書）

25． 患者知情同意授權委托書

26． 新型農村合作醫療住院患者身份驗證單

27． 新型農村合作醫療住院患者應用自費藥品項目知情同意書

28． 會診單（按會診時間先后順序）

29． 各種檢查報告單（檢查項目按時間先后排序、同項目、同時間多部位檢

查，按部位自上而下排序）

30． 放射線診斷報告單（胸透/片、斷層、CT）

31． 心電、B超

32． 內鏡檢查報告

33． 核醫學檢查報告

34． 病理報告（按時間先后順序，浮貼專用紙上，左對齊）

36． 配血單（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

37． 細胞學檢查報告

38． 各種檢驗報告（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

39． 放射治療單

40． 處方粘貼

41． 醫囑單（按時間先后順序）

42． 體溫單（按時間先后順序）

43． 護理記錄單（按時間先后順序）

44． 診斷書

45． 請假條

46． 居民死亡醫學證明書

47． 患者費用清單 35． 尸檢報告