第一篇：住院病歷質量管理實施方案

住院病歷質量管理實施方案

病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫療質量管理的重點工作之一，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的重要方式。為此，我院特制定病案質量管理實施方案。

一、病歷書寫要求

病歷書寫嚴格參照下發的《醫院病歷書寫規范》執行。各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態度，對待每位病人，書寫好每份病歷。

二、病歷質量管理

第一級：主管醫師，認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、簽名。病案歸檔前，認真對照規范要求進行自查，對所管病人的病歷質量負責。

第二級：科主任，對科內主管醫師的病歷書寫質量進行監督與指導，病歷資料的整理，對所有運行、歸檔病歷質量負責，并督促、審核科內病人的各種醫療文書的書寫質量及打印、手工簽名的及時性。定期對本科室運行病歷進行全面檢查，對出院病歷進行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改；對科內重點患者（病情危重、疑難、療效差、預后差、重大手術、風險高、存在醫患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫患溝通類醫療文書及時性質量進行重點檢查。要有相關記錄。第三級：醫務科（包括病案室及醫院病歷評審專家組）。醫務科對病歷書寫與病歷質量管理通過終末病歷及運行病歷質控來實施。

1、病案室負責對歸檔病歷進行檢查、審核，對病歷內容不全、格式不規范、漏項等情況及時反饋到臨床科室。

2、終末病歷質控：病歷評審專家按照《醫院病歷質控標準》對出院病歷進行質控。醫務科對重點病歷進行二次質控，以確保重點病歷質量達到要求，同時也對專家組病歷評審進行監督。重點病歷包括疑難、死亡病例、重大手術病例、輸血病例、住院超過30天、非計劃再次手術等。

3、運行病歷的質控由醫務科承擔，采用線上監控及現場抽查兩種方式，隨機從住院醫師工作站對病歷的完整性及時效性進行督查，每月到科室現場抽查對病歷質量進行評價。檢查書寫及時性和質量（重點是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討論制度等的執行情況）。

4、第四級：病案管理委員會。負責全院病案管理的監督、控制和管理工作。每季度召開病案質量管理會議，對本季度病歷質控情況進行點評、促進持續改進。評選出優秀病歷個人獎及科室病案質控工作成績突出獎。

三、評定辦法

（一）病案質量評定實行單項否決制，對影響病案質量的重要環節和項目實行單項否決制。（詳見《醫院病歷質控標準》）

（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級

1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。

6、無三級醫師查房或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。

（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷

1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規范要求應有知情同意書而缺如。

6、病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結、入院記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、術前小結、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、各種病例討論記錄、術后首次病程記錄）、手術記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清單記錄、會診記錄、醫患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢查報告單（包括病理報告單、醫學影像檢查報告、化驗報告單）、醫囑單等任一項按丙級病歷處罰。

四、病案質量控制目標

歸檔病歷甲級病案率≥90%，患者出院后，住院病歷在兩個工作日病案回收率達到≥95%，在7個工作日內歸檔率100%。杜絕丙級病歷和病歷丟失。

五、獎懲辦法

優秀病歷獎勵辦法：

1、根據醫院管理需要，定期或不定期進行優秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質量評選第一名的科室獎勵科主任500元，病歷質量前3位的醫師分別獎勵300、200、100元。

2、設置年終優秀病歷單項獎，獎勵500元。

3、參加省市住院病歷展評，獲獎者給予適當獎勵。缺陷病歷處罰標準：

（一）丙級病歷：（包括運行病歷及終末病歷）

1.丙級病歷扣主管醫師500元/份，反復出現者加倍處罰，并再培訓考試。同時扣除科主任300元。

2.丙級病歷因非主管醫師書寫病歷存在缺陷而造成的（如：因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處罰相應的責任人（如麻醉科、輸血科等）500元/份，責任科主任300元。

3.同一醫師在一個晉升周期內出現三份丙級病歷則延緩晉升一年。

4.在科室及個人的年終評優中，出現兩份丙級病歷者取消科室及個人的評優資格。

（二）單項否決病歷每份處罰主管醫師200-500元，責任科主任100-300元。

（三）乙級病歷每份處罰主管醫師100元，責任科主任50元。

（四）丟失病歷每份罰責任人2000元。

（五）在出院后7個工作日后未按時歸檔病歷，處罰主管醫師每天每份病歷10元，直至歸檔。

（六）借出病歷未按時歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。

（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復印者，扣責任科室每次每份病歷50元。

（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫院造成不良影響（如上級部門檢查通報等）和法律糾紛者，視情節嚴重程度，由責任科室和責任人承擔相應的后果。

（九）處罰金額從責任科室績效中扣除，由責任科室負責追究責任人的責任。

本規定由醫務科負責解釋。本規定自2018年4月16日起開始實施。既往與此規定不符者，以此規定為準。本方案執行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫務科。

醫務科

第二篇：中醫院2013年住院病歷質量管理方案

2013年住院病歷質量管理方案

為了加強繼續加強病歷質量管理，根據醫院評審和PC項目管理的要求進行修訂。

一、指導思想

以電子病歷為平臺加強環節質量監控，體現三級醫師負責制，進一步規范病歷書寫，提高醫療質量，保證醫療安全，提高科室病歷質量管理水平。

二、考核標準

考核內容分五項、三度。五項包括診斷治療檢查缺陷、三級醫師查房缺陷、醫患溝通和證據缺陷、中醫診療缺陷、病歷書寫缺陷。三度分重、中、輕三度缺陷。具體見附件 “2013年病歷質量單項缺陷判定標準”

三、考核辦法

（一）運行病歷考核

每月檢查二次電子病歷，重點檢查病歷書寫的及時性和內涵質量，缺陷病歷和內容登記并及時向科室反饋。

每月下科室檢查二次運行病歷，重點檢查電子病歷檢查存在缺陷整改情況，發現未整改或重新出現同類缺陷的，按照缺陷扣分辦法加倍扣分。

（二）歸檔病歷考核

每月進行一次歸檔病歷檢查，抽查比例為20%，每科最多抽查20份。按照缺陷扣分辦法扣分。

四、管理措施

（一）缺陷扣分法

病歷質量在醫療質量100分制考核中占25分，每個部分5分。重度缺陷每項扣3分，中度缺陷每項扣2分，輕度缺陷每項扣1分。

實際得分=[25—（運行病歷扣分+歸檔病歷扣分）]×20%

（二）缺陷處罰法

根據《員工獎懲細則》罰則第27條處理，詳見《員工獎懲細則》。

本方案于2013年4月1日起試行。“2011年病歷質量管理方案”廢止。附件：2013年病歷質量單項缺陷判定標準

第三篇：病歷質量管理實施方案細則草案

病歷質量管理實施方案細則草案

為規范病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，全面提高我院醫療人員綜合素質及醫療技術水平，現結合我院實際特制定本管理措施及實施方案。對內1科、內2科、婦產科、五官科、中醫科、肛腸科、外科、骨科、甲亢科、皮膚科將不定期每月進行一次在架病歷抽查。

首志超過8小時未完成扣罰20元/次。

入院超過24小時未完成扣罰10元/次，住址、楣欄填寫不全，醫囑未劃線者扣罰2元/次。

病程記錄、手術記錄、會診記錄、麻醉記錄、麻醉前、后訪視記錄、術前討論記錄未按時完成扣罰5元/次。

上級醫師查房記錄48小時內（D型病歷12小時內）未完成及上級醫師未簽名確認者管床醫生扣罰5元/次，上級醫師扣罰5元/次）。

階段小結超過1月，轉科記錄超過24小時未完成者扣罰10元/次。出院后病歷，出院后96小時內應由病案室工作人員全部回收到病案室并交由質控員進行終末質控。

病歷延遲1天上交，按每日20元收取科室罰款。

遺失1份病歷，扣罰科室100元/份，并于5日內補齊完成。科室每月委派一名科控人員，名單上報醫務科。要求對全科病歷質控，并進行月質量分析及組織全科醫生分析總結記錄。具體內容包括：參加人

時間

完成任務情況（入院

出院

完成床日數 床位使用率 甲級病歷率 治愈率 好轉率 未愈 死亡）。每季度行全院質控通報。

發現1份IV、V級扣罰管床醫生300元，科控人員及科主任各100元，并通知科室相關人員去醫務科修改。凡接醫務科通知，無特殊原因當天未到者扣罰50元/次。第二天仍未到者，停處方權一周，并全院通報批評。

按甲級病歷率高低每季度取前三名予獎勵，一等獎 500元 ；二等獎 300元 ；三等獎 100元。

若科室總罰款額超過200元，按罰款額的5%，扣罰到科主任。

目標要求：甲級病歷率達90%以上，消滅IV、V級病歷。

處 方 管 理 草 案

1處方書寫應嚴格按照處方書寫規則執行（詳見病歷書寫規范31-32頁）。2藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。

3藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理有藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師并記錄，按照有關規定報告。否則追究當班藥劑師，并處以每張處方5元罰款。

4藥劑科須每月隨機抽取門（急）診處方1000份，進行醫生處方合格率統計及分析，結果交醫務科，進行季度通報，對于開具不規范處方醫生予以每張5元罰款。

第四篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第五篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫師或進修醫師書寫的病歷由本院醫師修改、補充以及審閱簽字。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫師按有關規定格式書寫，由上級醫師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫師及病房主管醫師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫師書寫。記錄內容包括：上級醫師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫師查房內容時，均應記錄查房醫師的職稱。

⑤上級醫師查房后2-3天內，主治醫師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫師（除副主任醫師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫師查房記錄須由上級醫師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發言醫師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫師應在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛生廳有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。