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病歷質(zhì)量管理細(xì)則

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第一篇:病歷質(zhì)量管理細(xì)則

病歷書寫質(zhì)量管理細(xì)則

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄,也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié),又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的高低,不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平,而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。書寫病歷的過(guò)程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過(guò)程,也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須掌握的基本技能。根據(jù)等級(jí)醫(yī)院管理及醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求,為了能夠通過(guò)狠抓病歷書寫質(zhì)量,促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高,確保醫(yī)療安全,特制定本細(xì)則。

一、病歷書寫必須嚴(yán)格執(zhí)行全區(qū)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范》客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地進(jìn)行書寫。入院記錄24小時(shí)內(nèi)規(guī)范書寫;首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成,有記錄時(shí)間;主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷;有輔助檢查報(bào)告支持診斷,診療計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)性化有針對(duì)性。突出中醫(yī)內(nèi)涵,中醫(yī)的理、法、方、藥內(nèi)容完整,上級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、會(huì)診、危重患者搶救記錄中有中醫(yī)辨證施治的內(nèi)容記錄,醫(yī)囑、記錄要體現(xiàn)“先中后西、能中不西”的原則。

二、嚴(yán)格要求,病歷書寫的規(guī)范化要從細(xì)微著手。姓名、性別、住址、聯(lián)系人、住院號(hào)等一般項(xiàng)目?jī)?nèi)容都必須準(zhǔn)確無(wú)誤地填寫,病歷書寫要杜絕錯(cuò)別字和“重復(fù)拷貝”現(xiàn)象,化驗(yàn)單的粘貼、在架病歷頁(yè)面排放次序要整齊劃一。術(shù)前術(shù)后麻醉查房記錄在病程記錄中書寫。

三、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng),病歷中要充分展現(xiàn)控制醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的各項(xiàng)內(nèi)容,以醫(yī)院管理年活動(dòng)《病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》中的內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格控制醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

1、病程記錄反映病情變化、有分析判斷。血尿常規(guī)24小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn);術(shù)前、輸血前5項(xiàng)檢查齊全;輔檢結(jié)果有分析有處理意見;重要的醫(yī)療措施和針對(duì)主證或嚴(yán)重并發(fā)癥的用藥、停藥都必須作出記錄。

2、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房和各種集體討論(疑難病例討論、會(huì)診、危重患者搶救、術(shù)前討論、技術(shù)準(zhǔn)入、死亡病例討論等)制度,重要診療措施原則上須由主治醫(yī)師主持制定,科主任或副主任醫(yī)師把關(guān),病歷中都應(yīng)作出詳細(xì)記錄,最大限度地降低醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的發(fā)生率,從而提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量。

3、加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通,按照病歷書寫規(guī)范中的“自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知情同意制度”的內(nèi)容,全面落實(shí)知情告知談話制度和患者知情同意簽字制度,減少醫(yī)療糾紛。特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗(yàn)性治療和大額醫(yī)療費(fèi)用開支項(xiàng)目等,要有病人書面知情同意書、知情要點(diǎn)明確、有簽名。

4、落實(shí)知情同意制度,不得以簡(jiǎn)單的簽字形式代替知情告知談話,要讓患者全面地了解手術(shù)和有創(chuàng)操作的目的、意義和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外,重要事項(xiàng)的告知談話內(nèi)容都必須在病歷中記錄。

5、落實(shí)知情告知注意堵漏薄弱環(huán)節(jié):如創(chuàng)傷后可引發(fā)或加重患者的原有疾病如糖尿病、貧血、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等;各種手術(shù)后臥床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制動(dòng)病人、腦血管病偏癱病人有可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞而致猝死;骨折術(shù)后過(guò)度活動(dòng)和不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢饍?nèi)固定松脫或折斷而重新移位等。要與病人及家屬充分溝通,談話到位,落實(shí)簽字或記錄入病程記錄中。

四、首次病程記錄中的鑒別診斷、病程記錄中的病情分析、病因的追查和探討、病理生理機(jī)制的討論、各種實(shí)驗(yàn)室資料的分析判斷和上級(jí)醫(yī)師查房記錄等方面,都應(yīng)規(guī)范完整地書寫,使病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高。

五、不斷完善病歷質(zhì)量控制體系。各科指定一位主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)本科室病歷的一級(jí)質(zhì)控;二級(jí)質(zhì)控由科主任負(fù)責(zé),專門對(duì)本病區(qū)的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控評(píng)分,是本科室病歷質(zhì)控的第一責(zé)任人;三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院病案管理委員會(huì)組織人員對(duì)歸檔病歷逐一評(píng)定。病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開專門會(huì)議,通報(bào)各病區(qū)的病歷質(zhì)量情況,就存在的缺陷和問(wèn)題研究討論,制定整改和預(yù)防措施,對(duì)不合格病歷隨時(shí)責(zé)令相關(guān)科室及時(shí)整改,否則不得歸檔。

六、確立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制。結(jié)合管理年活動(dòng)的開展和爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)醫(yī)院,加大檢查力度,將檢查考核結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室及時(shí)整改,匯總?cè)捍嬖诘墓残詥?wèn)題或重大缺陷在院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)批評(píng),對(duì)反復(fù)多次提出仍不改正的,與效益工資掛鉤,按照相關(guān)獎(jiǎng)懲制度進(jìn)行處罰。

另附:

一、長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫順序

1、護(hù)理常規(guī),如內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等;

2、護(hù)理分級(jí),如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理等;

3、飲食,如禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食等;

4、病重或病危,若是一般疾病則不寫;

5、各種特殊臥位,如半臥位、側(cè)臥位等;

6、特殊處理,如測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/小時(shí),記出入量等;

7、中藥每日一付,水煎分?次服;

8、常用口服藥;先中藥后西藥

9、注射用藥。先中藥后西藥

二、檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼順序

1、各種化驗(yàn)結(jié)果,依日期先后自上而下整齊粘貼。各化驗(yàn)單均應(yīng)在化驗(yàn)單下端用紅筆標(biāo)明檢查日期及項(xiàng)目。

2、特殊檢查回報(bào)單亦按日期順序,自上而下粘貼。

第二篇:病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的工作,病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控,醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究,決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過(guò)以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀,結(jié)合我院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),特指定病歷質(zhì)控方案如下:

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn),力爭(zhēng)使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。科室病歷質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考試,要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過(guò)關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過(guò)《病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對(duì)出院病歷進(jìn)行抽查,查出問(wèn)題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房,以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評(píng)比。對(duì)優(yōu)秀者予以獎(jiǎng)勵(lì)。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室(節(jié)、假日時(shí)間

2014全國(guó)一級(jí)建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延)。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后,通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師,由科主任、質(zhì)控室提出建議,報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后,由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn),集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí),直至病歷書寫合格后方可上崗,下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房,每次查若干個(gè)科室,針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié),采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷形式,指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷,指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫,以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

(1)未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

(2)經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中,與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤,而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

(3)病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé),病案室只提供所需病歷。

第三篇:加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差,直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平,門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果,由于不連貫性,很難說(shuō)明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平,事實(shí)上醫(yī)院對(duì)門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫,故臨床醫(yī)師不予重視。

2.3由于受多種因素影響,門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告,醫(yī)師無(wú)法客觀地分析病情及正確地診斷;病人的文化程度不一樣,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣,而門診醫(yī)師沒(méi)有過(guò)多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”,因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2.4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過(guò)程,醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行,醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無(wú)法復(fù)查,因此,上級(jí)醫(yī)師無(wú)法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師.這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問(wèn)題的對(duì)策

3.1強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí),加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識(shí),使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識(shí)到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況,也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù);門診病歷,《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶,隨著病人的流動(dòng)而到處展示,展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此,每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識(shí)。在開展質(zhì)量教育時(shí),要注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,做到有的放矢,防止空洞的說(shuō)教或簡(jiǎn)單的處罰,要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對(duì)于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師,從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識(shí),上級(jí)醫(yī)師要注意樹立榜樣,以身作則,這樣才能教育好下級(jí)醫(yī)師。

3.2加強(qiáng)考核,責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行,檢查中著重加強(qiáng)對(duì)門診病歷的考核,責(zé)任落實(shí)到人。一份不合格門診病歷,問(wèn)題出在哪個(gè)環(huán)節(jié),該由誰(shuí)負(fù)責(zé)就由誰(shuí)負(fù)責(zé),并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無(wú)人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核,要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3.3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人,接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外,同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量,對(duì)存在明顯質(zhì)量問(wèn)題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。此外在進(jìn)行三級(jí)查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí),一并檢查門診病歷質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出。

3.4質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭,院質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量,抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總,通報(bào)評(píng)分,抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的重要內(nèi)容之一,考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤,加大考核力度,更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)的作用。

第四篇:病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強(qiáng)病歷全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋,提高病歷質(zhì)量,根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2010)》的要求,結(jié)合我院實(shí)際情況,特制訂本規(guī)定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷,按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》書寫,按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設(shè)總分為100 分,為倒扣分制計(jì)算,即:100 分-項(xiàng)目扣分=實(shí)得分;醫(yī)療及護(hù)理分別質(zhì)控,單獨(dú)核分;

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià):>90 分為甲級(jí)病案;>75分且≤90分為乙級(jí)病案;≤75 分為丙級(jí)病案;

3、報(bào)告單評(píng)價(jià):≥95分為甲級(jí)報(bào)告單;≥85分為乙級(jí)報(bào)告單;<85分為丙級(jí)報(bào)告單;

4、住院病歷考核指標(biāo):①甲級(jí)病案率(丙級(jí)病歷數(shù));②不合格報(bào)告單。

㈡運(yùn)行病歷

運(yùn)行病歷不計(jì)分,按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補(bǔ)充規(guī)定》嚴(yán)格執(zhí)行,凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的,均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設(shè)總分為100分,為倒扣分制計(jì)算,即:100分-項(xiàng)目扣分=實(shí)得分;

2、病歷等級(jí)評(píng)價(jià):>75分為合格病歷;≤74.5分為不合格病歷;

3、門(急)診病歷考核指標(biāo):⑴門(急)診病歷合格率;⑵門(急)診病歷平均分;

4、門急診在實(shí)施特殊檢查(診療)手術(shù)的部門必須設(shè)立門(急)診特殊檢查(治療)、手術(shù)告知登記本,急診室必須設(shè)立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級(jí)評(píng)價(jià):>7.5分為合格處方;≤7分為不合格處方;

2、處方考核指標(biāo):⑴合格處方率;⑵處方平得分。

二、病歷管理職責(zé)范圍 ㈠醫(yī)師職責(zé)

1、住院醫(yī)師。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量,主要負(fù)責(zé)首頁(yè)、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師(科室主任)。負(fù)責(zé)全面病歷質(zhì)量,重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。(包括病例討論、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診及抗生素合理使用等)。

3、主任(副主任)醫(yī)師(科室主任)。除把握全面病歷質(zhì)量外,關(guān)鍵要負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時(shí)負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責(zé) 對(duì)所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈢科室負(fù)責(zé)人職責(zé)

科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上且無(wú)丙級(jí)病歷。

㈣質(zhì)量控制部門職責(zé)

醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人對(duì)全院所有病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),甲級(jí)病歷比例應(yīng)達(dá)90%以上。

㈤病案室職責(zé)

病案室對(duì)全院所有病歷完整性負(fù)責(zé),病歷完整比例達(dá)100%。

三、病歷管理責(zé)任界定

1、一份完整的病歷,是一個(gè)整體,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)互相協(xié)作,互相監(jiān)督,共同完成,保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負(fù)責(zé)80%的責(zé)任,上級(jí)醫(yī)生或科室主任負(fù)責(zé)10%責(zé)任。質(zhì)量控制醫(yī)生負(fù)責(zé)10%的責(zé)任。責(zé)任劃分按照歸檔科室病歷的首頁(yè)簽字為準(zhǔn)。

2、醫(yī)師對(duì)自己主管的病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分、實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量,相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)90%主要責(zé)任,臨床管床醫(yī)生負(fù)責(zé)10%次要責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷質(zhì)量,轉(zhuǎn)出科室對(duì)本科相關(guān)內(nèi)容負(fù)全部責(zé)任。處方質(zhì)量按照職責(zé),臨床和藥房各自負(fù)責(zé)自己的全部?jī)?nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級(jí))病歷質(zhì)量評(píng)審組 ⑴醫(yī)療組 組 長(zhǎng): 副組長(zhǎng): 成 員:

⑵護(hù)理組

組 長(zhǎng):

副組長(zhǎng):

成 員:

評(píng)審組職責(zé):評(píng)審組為醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)的二級(jí)質(zhì)量質(zhì)控組織,負(fù)責(zé)定期或不定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,其結(jié)果作為對(duì)科室或個(gè)人進(jìn)行考核的依據(jù)。定期召開會(huì)議研究持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評(píng)審組負(fù)責(zé)全院歸檔病歷的質(zhì)量評(píng)審,處方及各類申請(qǐng)單及報(bào)告單質(zhì)量。

2、科(一級(jí))室質(zhì)控小組 手術(shù)麻醉科 組 長(zhǎng): 成 員: 五官科 組 長(zhǎng): 成 員: 外三科

組 長(zhǎng):

成 員: 外二科 組 長(zhǎng): 成 員: 外一科 組 長(zhǎng): 成 員:

內(nèi)二科 組 長(zhǎng): 成 員: 內(nèi)三科 組 長(zhǎng):

成 員: 內(nèi)一科 組 長(zhǎng): 成 員: 婦產(chǎn)科 組 長(zhǎng): 成 員:

內(nèi)四科 組 長(zhǎng): 成 員: 兒 科 組 長(zhǎng): 成 員: ICU 組 長(zhǎng): 成 員: 急診科

組 長(zhǎng): 成 員: 放射科 組 長(zhǎng): 成 員: 功能科 組 長(zhǎng): 成 員: 檢驗(yàn)科 組 長(zhǎng): 成 員: 藥劑科 組 長(zhǎng): 成 員:

職責(zé):負(fù)責(zé)本科所有病歷的質(zhì)量評(píng)審,處方及各類申請(qǐng)單質(zhì)量,主要負(fù)責(zé)處方、門診病歷(留觀病歷)、各類申請(qǐng)單及報(bào)告單的評(píng)審。

㈡病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格執(zhí)行。

㈢病歷評(píng)審要求

1、評(píng)審組對(duì)終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請(qǐng)單每月評(píng)審一次。

2、對(duì)終末病歷評(píng)審時(shí)實(shí)行分塊負(fù)責(zé),并由評(píng)審組成員、醫(yī)務(wù)科計(jì)算其總分,對(duì)乙級(jí)丙級(jí)病歷或不合格處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由各成員簽字認(rèn)可。對(duì)處罰有異議時(shí)提交各評(píng)審組討論。

3、各評(píng)審組成員不得請(qǐng)假,各科室應(yīng)合理安排工作,確保質(zhì)控人員準(zhǔn)時(shí)參加會(huì)議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號(hào)由各科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行第一輪質(zhì)控。

對(duì)所有的病歷進(jìn)行完整性的檢查,杜絕形式上的丙級(jí)病歷。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容:涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項(xiàng)目、書寫是否有掉項(xiàng)、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過(guò)程中,科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)必須嚴(yán)格履行職責(zé),對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)、真實(shí)地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上,并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將隨機(jī)抽查各科室第一輪病歷。

第二輪:每月20-30日由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機(jī)抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評(píng)審病歷,所抽病歷住院日超過(guò)5天,非手術(shù)科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%,手術(shù)科室所抽病歷中手術(shù)病歷必須大于50%。病歷中所含的報(bào)告單作為當(dāng)月報(bào)告單評(píng)審依據(jù),不再另行抽取報(bào)告單;每月抽取各輔檢科室3天的各類申請(qǐng)單量,3天處方量,各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評(píng)審。

㈤運(yùn)行病歷檢查

運(yùn)行病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取抽查方式隨查隨看,但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控:質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況,每月將監(jiān)控結(jié)果匯總并打印報(bào)表,監(jiān)控結(jié)果納入科室績(jī)效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié),存在問(wèn)題和整改措施等情況在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量通報(bào)及業(yè)務(wù)查房簡(jiǎn)報(bào)上進(jìn)行通報(bào)。

五、獎(jiǎng)勵(lì)及處罰

病歷質(zhì)量檢查結(jié)果都將被納入醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理考核,所有相關(guān)數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎(jiǎng)金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量,特作如下獎(jiǎng)懲規(guī)定:

1、各科室應(yīng)從科室獎(jiǎng)金中給予質(zhì)控小組成員相應(yīng)的補(bǔ)助。

2、院級(jí)病歷質(zhì)控時(shí),質(zhì)控小組成員未參加的,每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎(jiǎng)金200元,遲到、早退者按醫(yī)院會(huì)議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評(píng)審結(jié)果,醫(yī)療及護(hù)理部分分別設(shè)獎(jiǎng)項(xiàng)。醫(yī)療計(jì)算出每位管床醫(yī)生的病歷評(píng)審平均分?jǐn)?shù),設(shè)立等級(jí)獎(jiǎng)給予獎(jiǎng)勵(lì),其中:一等獎(jiǎng)1名,獎(jiǎng)金500元/名;二等獎(jiǎng)2名,獎(jiǎng)金400元/名;三等獎(jiǎng)3名,獎(jiǎng)金300元/名。護(hù)理病歷獎(jiǎng):以科室為單位設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng),一等獎(jiǎng)1名,獎(jiǎng)金500元/名;二等獎(jiǎng)2名,獎(jiǎng)金400元/名;三等獎(jiǎng)3名,獎(jiǎng)金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份,扣責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金400元;同時(shí)扣相關(guān)科室主任獎(jiǎng)金100元;科室質(zhì)量控制人員獎(jiǎng)金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時(shí),醫(yī)務(wù)科將隨機(jī)抽查,以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù),對(duì)未質(zhì)控的科室,將扣減科室獎(jiǎng)金500元。

6、出院病歷不及時(shí)歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計(jì)結(jié)果,按照每份病歷5元扣減科室獎(jiǎng)金。

7、各種檢查報(bào)告不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出報(bào)告者,每份扣輔檢科室責(zé)任人50元,報(bào)告已發(fā)(簽字為證),24小時(shí)內(nèi)而未入病歷者扣責(zé)任醫(yī)師30元,并責(zé)令補(bǔ)齊。

8、已掛門(急)診號(hào),醫(yī)師亦接診沒(méi)有書寫病歷者,每次扣責(zé)任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請(qǐng)單、報(bào)告單按20元/份扣罰責(zé)任人,不合格門診病歷按50元/份扣罰責(zé)任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級(jí)3份、丙級(jí)病1份及以上的當(dāng)事人,取消表?yè)P(yáng)資格,考核不評(píng)優(yōu)。

11、病歷保管應(yīng)確保病歷完整性、真實(shí)性,造成病歷保管丟失,造成病歷缺陷,按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實(shí)施,以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的,以本規(guī)定為準(zhǔn)。

第五篇:病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病歷質(zhì)量管理規(guī)定

一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按相關(guān)規(guī)定的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級(jí)醫(yī)生的名字,其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。

(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容;每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況;每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。

(3)三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào),并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

5.病歷歸檔管理 6.病歷結(jié)果管理

二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定

病歷書寫基本要求

1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名;實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制:

(1)一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。要求做到:住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必須達(dá)到 90%以上,無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問(wèn)題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。

(2)二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行,包括:1)由質(zhì)控科每月對(duì)各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷,其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2)專項(xiàng)檢查:由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,限期整改。3)定向監(jiān)控:由質(zhì)控科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

(3)三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

3.各種類型病歷質(zhì)控法:

(1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題,及時(shí)進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。

(2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng),按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。

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    病歷質(zhì)量管理規(guī)定 為進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量管理水平,特制定我院病歷質(zhì)量管理暫行規(guī)定如下: 一、病歷質(zhì)量管理 住院病歷和門(急)診病歷根據(jù)國(guó)家《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷......

    病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法

    大荔縣婦幼保健院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法 客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)書寫醫(yī)療文書,是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書寫必須符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求。......

    病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法

    黑龍江農(nóng)墾神經(jīng)精神病防治院 病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰辦法 (2011修正版) 客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)書寫醫(yī)療文書,是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。病歷的書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《......

    病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案細(xì)則草案

    病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案細(xì)則草案 為規(guī)范病歷書寫行為,提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,全面提高我院醫(yī)療人員綜合素質(zhì)及醫(yī)療技術(shù)水平,現(xiàn)結(jié)合......

    病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案

    臨床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實(shí)施方案 為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,特別是加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量,強(qiáng)化臨床診療規(guī)范,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療水平,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),根據(jù)......

    醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度大全

    XX醫(yī)院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度 為使我院病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高,強(qiáng)化科級(jí)病歷質(zhì)量控制,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《XX醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度......

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