第一篇：南京市江寧醫院病歷質量管理工作總結

病歷質量管理下半年工作總結 病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療質量的重要反映形式。由于臨床醫生專業基礎理論水平較低或認真程度不夠等，執行《江蘇省醫療文書書寫規范》不認真，在書寫病案時存出現這樣或那樣的質量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規范、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發生、發展的過程，醫生醫囑、簽名無法辨認；上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。主要診斷、次要診斷順序不對，搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結、死亡討論、手術記錄、術前小結、手術知情同意書，入院后無上級醫生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患。因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人

員進行三基三嚴培訓,下半年共舉行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫師全部參加了考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時邀請法學專家就近期出現的典型醫患糾紛進行點評，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

二、調整病案質量管理委員會

根據醫院發展需要及時調整了病案質量管理委員會，隨著醫院的人事調整及電子病歷系統的應用，對病案質量管理委員會進行了適時的調整，調整后成員涵蓋分管院長、醫務處質控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區主任等，并制定病案管理委員會的詳細章程，并按照規定開展病案質量檢查活動，定期進行總結通報，對出現爭議情況由病案管理委員會集體裁決。

三、加強病歷質量監控

我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室主任及質控醫生完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷

質控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，科主任對病案出現的質量問題承擔層級管理責任，即一旦出現問題病歷，科主任將承擔一定比例的績效處罰。二級是大科內部互查，要求大科主任重視病歷質量管理，每月組織各病區質控醫生對其他病區的病歷進行不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時反饋給病區，對出現的問題督促當事醫生及時整改，大科主任根據檢查記錄，就問題較嚴重的病區或個人可以在獎金的二次分配時酌情予以考核處罰。通過以上方法形成科室之間的橫向比較，有利于比較，發現科室之間的差距，互相學習，形成寫好病歷的動力。三級質控由醫院病案質量管理委員會組成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院目前實施的“1+4“考核方案，按照標準考核到個人，科主任承擔層級管理責任。其次醫院聘用專職病案質量檢查人員定期深入病房對運行病歷進行環節質控，對醫師規范書寫病歷進行督導，做到檢查有記錄，獎懲有落實，月月有改進。再次病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。第四，醫務處質控科全面負責病案質量管理情況，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓，交流好的病案，點評問題病歷；利用院內網陣地，實現與醫師的雙向互動，及時發布信息，認真聽取醫師對病案管理的意見，發現目前病案書寫中存在的通病。

五、嚴格獎懲制度

醫務處每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。為了杜絕丙級病歷的產生，適時調整了丙級病歷的處罰標準，并強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的丙級病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區自行推薦病歷予病案管理委員會，經病案管理委員會評分后予以認定為優秀病案，給予獎勵。

六、提高病案管理人員素質，完善借閱、復印制度

要求醫院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”。“七防”即“防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。病案經過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實施醫療活動的醫務人員借閱病案資料時，必須在病案室內完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登

記。③復印病案：無論是醫療教學、科研還是司法部門和解決醫療事故需要依據時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進行復印。復印內容包括醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發的醫療糾紛，并能使病案資料在醫學、教學及社會服務等方面發揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應做到每月清點，核對無誤方可入庫。只要做到病案管理的規范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。

通過以上措施加強管理，下半年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區衛生局病案質量檢查中全區排名前茅。總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

醫務處質控科

2011年12月13日

第二篇：南京市江寧醫院病歷質量管理工作總結

病歷質量管理下半年工作總結

病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療質量的重要反映形式。由于臨床醫生專業基礎理論水平較低或認真程度不夠等，執行《江蘇省醫療文書書寫規范》不認真，在書寫病案時存出現這樣或那樣的質量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規范、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發生、發展的過程，醫生醫囑、簽名無法辨認；上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。主要診斷、次要診斷順序不對，搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結、死亡討論、手術記錄、術前小結、手術知情同意書，入院后無上級醫生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患。因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓,下半年共舉行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫師全部參加了考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時邀請法學專家就近期出現的典型醫患糾紛進行點評，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

二、調整病案質量管理委員會

根據醫院發展需要及時調整了病案質量管理委員會，隨著醫院的人事調整及電子病歷系統的應用，對病案質量管理委員會進行了適時的調整，調整后成員涵蓋分管院長、醫務處質控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區主任等，并制定病案管理委員會的詳細章程，并按照規定開展病案質量檢查活動，定期進行總結通報，對出現爭議情況由病案管理委員會集體裁決。

三、加強病歷質量監控

我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室主任及質控醫生完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，科主任對病案出現的質量問題承擔層級管理責任，即一旦出現問題病歷，科主任將承擔一定比例的績效處罰。二級是大科內部互查，要求大科主任重視病歷質量管理，每月組織各病區質控醫生對其他病區的病歷進行不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時反饋給病區，對出現的問題督促當事醫生及時整改，大科主任根據檢查記錄，就問題較嚴重的病區或個人可以在獎金的二次分配時酌情予以考核處罰。通過以上方法形成科室之間的橫向比較，有利于比較，發現科室之間的差距，互相學習，形成寫好病歷的動力。三級質控由醫院病案質量管理委員會組成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院目前實施的“1+4“考核方案，按照標準考核到個人，科主任承擔層級管理責任。其次醫院聘用專職病案質量檢查人員定期深入病房對運行病歷進行環節質控，對醫師規范書寫病歷進行督導，做到檢查有記錄，獎懲有落實，月月有改進。再次病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。第四，醫務處質控科全面負責病案質量管理情況，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓，交流好的病案，點評問題病歷；利用院內網陣地，實現與醫師的雙向互動，及時發布信息，認真聽取醫師對病案管理的意見，發現目前病案書寫中存在的通病。

五、嚴格獎懲制度

醫務處每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。為了杜絕丙級病歷的產生，適時調整了丙級病歷的處罰標準，并強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的丙級病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區自行推薦病歷予病案管理委員會，經病案管理委員會評分后予以認定為優秀病案，給予獎勵。

六、提高病案管理人員素質，完善借閱、復印制度

要求醫院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”。“七防”即“防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。病案經過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實施醫療活動的醫務人員借閱病案資料時，必須在病案室內完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。③復印病案：無論是醫療教學、科研還是司法部門和解決醫療事故需要依據時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進行復印。復印內容包括醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發的醫療糾紛，并能使病案資料在醫學、教學及社會服務等方面發揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應做到每月清點，核對無誤方可入庫。只要做到病案管理的規范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。

通過以上措施加強管理，下半年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區衛生局病案質量檢查中全區排名前茅。總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

醫務處質控科 2011年12月13日

第三篇：南京市江寧醫院上半年行風工作總結

江寧醫院

2016年上半年行風建設工作總結

2016年上半年，醫院在區委、區政府的正確領導下和上級衛生行政部門的指導和關心下，堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，鞏固落實黨的群眾路線、“三嚴三實”教育實踐活動成果，扎實開展“兩學一做”學習教育活動，認真學習貫徹省市區紀檢監察及行風建設會議精神，以醫院“十三五”總體規劃為指導，緊緊圍繞年初醫院制定的各項目標任務，堅持“人才科技興院，質量服務立院，改革創新強院”的辦院方針，以病人為中心、以提升醫療服務為目標，堅持“標本兼治，綜合治理，懲防并舉，注重預防”的方針，認真貫徹落實上級及院黨委、紀檢監察、行風建設的工作要求，深化教育，完善制度，加強督查，注重落實，現將工作總結如下：

一、加強思想教育，強化紀律意識。認真組織廣大醫務人員學習黨的十八屆五全會和總書記系列重要講話和省市區紀檢監察及行風建設會議精神，進一步解放思想、轉變觀念、扎實推進行風工作。定期召開各黨總支、支部書記會議，專題研究部署黨風廉政建設、行風建設工作。年初，院黨委與各黨總支（支部）簽訂《黨風廉政建設∕行風建設責任書》，把行風建設和反腐倡廉工作與醫院各項工作緊密 結合，各黨總支（支部）、各科室把行風建設和反腐倡廉建設作為本支部、科室經常性的重要工作來抓，認真落實“兩個責任”和“一崗雙責”制，結合醫院工作實際，堅持“標本兼治，綜合治理，懲防并舉，注重預防”的方針，加強行風廉政建設，大力開展醫德醫風教育、職業道德教育和反腐倡廉教育，認真查找廉政風險點，制定防范措施，筑牢拒腐防變思想防線；每月制定教育學習計劃，向科室下發具體學習安排和學習內容，內容包括：《中國共產黨紀律處分條例》、《廉潔自律準則》、醫務人員基本服務規范、職工儀表規范、醫患溝通及先進人物先進事跡等學習材料，通過學習，進一步加強警示教育、崗位廉政教育，強化了全員的紀律意識，提升醫務人員的行為規范。

二、轉變工作作風，推行便民惠民措施。嚴格落實“首問負責制”、“首診負責制”、“ 首訴負責制”，對窗口服務規范和服務行為定期進行督查，不推諉拒診患者，圍繞改善服務流程惠民便醫。以患者的角度，對現有的門急診就診流程、檢驗檢查等服務流程和診室布局進行梳理，實行分層掛號和收費，減少排隊次數，減少就醫環節。積極組織院內醫務人員、院外學生志愿者參加院內就醫引導和幫助，累計服務約26900人次，服務時間達4704小時，通過文明引導、微笑服務、導醫解讀和各類利民志愿服務活動，樹立行業文明窗口形象。認真做好預約診療服務工作，實行預約診 療服務、網上預約掛號、醫技科室分時段預約檢查，優化工作程序，方便百姓就醫。組織醫護人員多次進社區、廣場開展義診、健康咨詢活動，結合科普宣傳周、衛生宣傳日、汛期預防傳染病流行等契機，在門診大廳開展義診、咨詢活動7次，累計免費發放藥品3000元，免費測血糖約1500多人次，測血壓1500多人次，受到百姓的歡迎和好評。

三、建立社會監督機制，暢通群眾訴求途徑。探索建立多方參與的醫療服務質量的監管和評價制度，開展出院患者電話回訪，出院患者滿意度第三方調查，高度重視調查結果的運用，對調查數據認真統計分析，及時反饋相關科室，限期整改，不斷提高滿意度。定期進行門診及住院患者滿意度測評，1～6月份共向門診及住院患者發放問卷調查660份,醫院綜合滿意度96.63%，對征求到的意見和建議及時進行匯總、分析評價，提出整改措施，反饋科室，促進各項工作不斷改善；每季度召開住院患者或家屬工休座談會，在院內醒目位置設立“意見箱”，1～6月份共收集“意見”45條，院長信箱收集意見和建議17條，接待院內患者及家屬投訴19件，受理政府服務熱線“12345”工單171件，其中投訴工單168件，表揚工單3件。認真處理上級轉辦信件4件，嚴格執行信訪舉報工作人員的工作紀律和保密紀律，按照工作程序，認真調查，及時處理群眾舉報的信訪問題，并按時上報辦理結果，做到事事有回音、件件有落實。

四、嚴肅執業紀律，強化廉潔自律意識。完善制度建設，修訂完善醫院各部門工作制度和崗位職責，認真做好高值醫用耗材、藥品和試劑采購工作，加強關鍵環節和重點部位監督檢查，確保采購工作規范、高效、廉潔。紀檢行風參與醫療儀器設備招標前的采購論證，參與人事處對合同制人員錄用的監督，確保招聘工作公平、公正和公開，認真參與過程監督，針對存在的問題提出了整改要求。加強臨床藥物使用過程監管，規范藥品使用行為。完善醫院藥品用量動態監測和超常預警機制，推行同級醫療機構檢查、檢驗結果互認制度，防止不合理用藥、不合理檢查。對用量異常的藥品，及時列入預警、監控名單，視情采取暫停用藥、限制用量、取消采購等處理措施。嚴格執行中央八項規定和衛生行政部門關于改進工作作風各項規定，進一步深化治理醫藥購銷領域商業賄賂工作，規范醫療服務行為，加強行業作風建設，對防統方軟件每日監控，并建立查詢日志，杜絕不合理統方現象。嚴格落實衛計委“九不準”規定，杜絕收受“紅包”、回扣、禮金等利用職務之便謀取私利等違法違紀行為。據行風辦不完全統計，1～6月份，我院醫務人員拒收“紅包”25人，31次，累計現金37000元，購物卡3200元，禮品價值100元，均退還病人或代繳住院費。

五、健全醫院收費管理制度，規范醫療收費行為。加強對收費各個環節的監督管理，嚴禁自立項目收費、分解項目 收費，防止多收費、亂收費等問題的發生；繼續實行費用清單制和費用查詢制，提高收費透明度，自覺接受社會監督。上半年，對醫院不合理收費被媒體曝光和患者及家屬投訴查實的不規范收費行為，對當事科室和當事人予以嚴肅處理，全院通報批評，并扣除績效考核獎金，同時，要求全院其他科室對收費情況進行自查自糾，進一步加強院務公開工作，強化醫療服務信息和收費公示，讓患者明明白白看病就醫。

醫院是窗口服務行業，我們也清醒地認識到，服務質量的好壞直接體現行業風氣的優良，醫院行風建設和糾風工作是一項常態性工作，也是一項長期性的工作，任務艱巨繁重，任重道遠，我們還要不斷地攻堅克難，持之以恒地深入開展民主評議行風活動，切實解決損害群眾健康權益的不正之風，為公立醫院改革創造良好外部氛圍，讓人民群眾實實在在地感受到醫院發展和醫藥衛生體制改革帶來的實惠。

南京市江寧醫院 2016年8月18日

第四篇：醫院病歷質量管理獎懲制度

XX醫院病歷質量管理獎懲制度

為使我院病歷書寫質量持續改進和提高，強化科級病歷質量控制，根據《病歷書寫基本規范》、《XX醫院病歷質量評分標準》、《XX醫院病歷質量控制制度》、《XX醫院病案管理制度》及《XX醫院醫療質量管理制度》，特制定我院病歷質量管理獎懲制度。

一、全院的病歷質量管理工作在醫院醫療質量管理委員會的領導下進行，醫務科負責具體工作。成立病歷質量管理委員會：

主 任：

副主任：

成 員：

二、臨床科室醫療質量控制小組負責病歷質控工作，設立病歷質控員，制定切實可行質控方案。把好病歷質量關，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫生負責及時完成，上級醫師審核簽字，做到誰簽字，誰負責。科主任、病案質控員負責對每份病歷的質量進行審核，發現問題及時糾正，杜絕有質量問題病歷流出科室。

三、病歷質量管理委員會對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下內容進行檢查。

1、對科室核心制度落實情況的 檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規范性；病歷內容的完整性。

2、對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術安全核查制度的落實情況。

3、突出對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。

4、加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

四、病歷質量管理委員會對病歷（包括運行病歷、終末病歷）進行質量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷，評分<75分為丙級病歷。

五、醫務科每月組織病歷質量管理委員會專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫生至少抽查1份。由參加病歷質量檢查的專家組根據病歷質量評分標準進行評分。檢查后對檢查結果進行統計，根據分值情況評定病歷質量，進行獎懲，并通報全院。

六、醫務科每月組織病歷質量管理委員會專家組，根據抽簽隨機抽查3個科室運行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫生至少抽查1份。由參加病歷質量檢查的專家組根據病歷質量評分標準進行評分。檢查后對檢查結果進行統計，根據分值情況評定病歷質量，進行獎懲，并通報全院。

七、醫務科負責監督病歷質量檢查工作，如病歷質量管理委員會專家組檢查病歷質量不認真，敷衍了事，醫務科需將發現的問題如實反饋給醫院病歷質量管理委員會，醫院病 歷質量管理委員會將酌情對有關人員采取告誡談話、全院通報批評、乃至取消病歷質量管理委員會成員資格等處理措施。

八、每月獎勵優秀運行病歷2名，終末病歷6名。對病歷質量評分95分以上者（包括95分）進行獎勵，超出名額規定時，以分值的排名順序給予獎勵。終末病歷設優秀病歷一等獎1名，獎勵人民幣300元；二等獎2名，獎勵人民幣200元；三等獎3名，獎勵人民幣100元。優秀運行病歷2名，每名獎勵人民幣200元。并將獎勵情況刊登在院報上進行表揚。對病歷獲得獎勵的科室，每份病歷同時給予科主任及病歷質控員人民幣100元獎勵。醫務科負責將定期評選出的優秀病歷進行展覽，組織全體醫生共同學習提高。

九、醫務科對于病歷質量評分90分以下病歷的書寫醫師會同其所在科室主任一起進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。并將病歷質控情況分析匯總，下發至相關臨床科室學習，貫徹整改措施，促使病歷書寫質量得到持續改進。

十、每月運行病歷質量檢查中，對于病歷質量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫師進行處罰。每月終末病歷質量檢查中，對于病歷質量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫師進行處罰。每次將排名情況刊登在院報上進行通報批評；連續2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元； 連續3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個月，到醫務科自學病歷書寫規范，考核合格后方可再上崗。同時，對每次受到經濟處罰的病歷書寫醫師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質控員罰款人民幣100元。

十一、病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫務科自學病歷書寫規范一個月，經考核合格后方可再上崗。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質控員罰款人民幣200元。

十二、每名病歷書寫醫師累計2次以上在病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫師低聘職稱1年，考核評定為不合格，停止臨床工作2個月，到醫務科系統學習病歷書寫規范，經考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發放基本生活費。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質控員罰款人民幣500元，取消該科室當年評先選優資格。

十三、科室累計5次以上在病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務，責令科主任在全院大會上做出書面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質控員罰款人民幣1000元，取消該科室當年評先選優資格。

十四、醫輔科室負責人每月隨病歷質量管理委員會專家 組一起進行病歷質量檢查。重點檢查本科室出具的報告單是否規范，與臨床診斷相符情況，發現問題及時與臨床科室溝通整改。

十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準備好歸檔病歷，每位醫生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時間。

附件：病歷質量管理委員會專家組名單及分組情況

醫務科 2014年6月6日

第五篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。