第一篇：2016年病歷質量管理工作總結

2016年病歷質量管理工作總結

醫療質量管理小組在本年度中對病歷質量檢查發現以下問題：

1、在運行病歷檢查中責任醫師未按時完成病歷相關書寫內容。

2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規范、醫師簽名未簽現象普遍存在。

3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內涵。不能反映疾病的發生、發展的過程。

4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。

5、上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴。

6、檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。

7、醫護不對照、病歷書寫不規范。

8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。

9、病歷中患者年齡、職業、姓名、聯系電話及地址等與實際不符。

10、醫患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。

11、手術病歷缺乏手術安全核查、手術風險評估表。

12、抗菌藥物使用時間過長，聯合應用不合理。

病案中存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓,舉行三基理論考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

二、加強病歷質量監控

我院建立醫療質量管理小組，每月定期進行病歷質量檢查。一級是責任醫師對病歷的質控，即一旦出現問題病歷，責任醫師將被警告及受到相應處罰。二級是由科室主任及護士長完成，護士長負責護理醫療質量，科室主任負責管理科內醫療質量。三級質控由醫院質量管理小組完成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院考核方案，按照標準考核到個人，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓。

三、嚴格獎懲制度

醫療質量管理小組對全院內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的不合格病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大。

四、提高新農合對病歷審核的作用

新農合也要參與病歷控制，對于最后結算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫生整理好病歷后再進行報銷。這樣對病歷質量起到間接的促進作用。對于已報銷的病歷及時整理、登記、編號、分類歸檔，歸檔后存入病案室。管理病歷要做到“五防”、“四無”。“五防”即“防丟失、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。并完善借閱、復印制度。

通過以上措施加強管理，我院病案質量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

醫療組長：王偉

2011年12月1日

第二篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經濟建筑工程項目管理建筑工程法規專業工程管理與實務

順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第三篇：2012年病歷質量管理工作總結

2012年病歷質量管理工作總結

病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療質量的重要反映形式。隨著《醫療事故處理條例》的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫、教、研活動的醫療檔案，也成為處理醫療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫院合法權益方面發揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人員進行三基三嚴培訓，通過業務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫師、住院醫師、低年資主治醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。

二、加強醫務人員法律法規培訓

定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時結合媒體曝光的醫療事件、衛生行政部門通報的衛生事件以及我院在處理醫療糾紛中遇到的問題，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

三、嚴格執行三級醫師查房制度

查房是醫師在醫療工作中最基本、最重要的醫療活動之一，是各級醫師進行醫療工作時必須遵循的基本醫療制度，是提高醫療質量、貫徹各級規章制度和規范的重要環節，而病歷是臨床醫療工作過程的記錄。住院醫師是住院病歷的書寫者。主治醫師既指導住院醫師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對病歷審核專業性強，能及時提出針對性意見，并可監督病歷書寫的時效性。主任醫師對診療活動提出指導性意見，對病歷內涵質量起到把關作用。我院嚴格加強和規范三級醫師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規定，以保障三級醫師查房質量和病歷書寫質量。

四、加強病歷質量監控

我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷質控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫療質量管理的重要內容，每月對本科內各專業組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業組醫師對病歷書寫規范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫院醫務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫院醫療質量管理部門醫務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷進行環節質控，對醫師規范書寫病歷進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。

五、嚴格獎懲制度

醫教科每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理，近年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達100%，杜絕了丙級病歷。總之，只有充分認識到病歷質量的重要性，從多方面加強管理，才能有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

錫盟蒙醫醫院

二0一二年十二月二十八日

第四篇：加強門診病歷質量管理

加強門診病歷質量管理 提高門診診療質量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態度及業務水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫師的業務水平，事實上醫院對門診業務的考核也是輕描淡寫，故臨床醫師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內在質量。

2．4缺少上級醫師的監督與指導門診診療過程，醫師與病人是一對一的進行，醫師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫師無法監督及指導下級醫師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質量問題的對策

3．1強化質量意識，加強質量教育強化門診病歷的質量意識，使每一個臨床醫師都認識到門診病歷質量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據；門診病歷，《江蘇衛生事業管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫院。這一展示可比較出各科室或各個醫院的形象及水準。因此，每個臨床醫師要有較強的質量意識。在開展質量教育時，要注意發現問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫院的住院醫師，從一開始就要使其形成良好的質量意識，上級醫師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫師。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規范》的規定執行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環節，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質量考核應納入個人業務考核，要具體通報考核中發現的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監控對于各病區接診的新病人，接診醫師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質量，對存在明顯質量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現住院病歷質量檢查時，一并檢查門診病歷質量，發現問題及時指出。

3．4質量管理委員會要發揮更有效的作用醫務科牽頭，院質量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發揮質量管理委員會的作用。

第五篇：病歷質量管理規定

病案質量管理規定

為了加強病歷全程監控、評價和反饋，提高病歷質量，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫療機構住院病歷質量考核評分標準(2010)》的要求，結合我院實際情況，特制訂本規定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》書寫，按照《湖北省醫療機構病歷質量考核評分標準2010版》規定質控。

1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫療及護理分別質控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數)；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》嚴格執行，凡違反2010年病歷質控規定中一票否決內容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫師職責

1、住院醫師。負責全面病歷質量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量。

2、主治醫師（科室主任）。負責全面病歷質量，重點負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫師（科室主任）。除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等內容。同時負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質量控制組成員職責 對所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈣質量控制部門職責

醫院質量管理部門負責人對全院所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫師應互相協作，互相監督，共同完成，保證質量。其中管床醫生負責80％的責任，上級醫生或科室主任負責10％責任。質量控制醫生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質量，相關科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫生負責10％次要責任。轉科病歷質量，轉出科室對本科相關內容負全部責任。處方質量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質量評審組 ⑴醫療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫療、護理質量管理委員會下設的二級質量質控組織，負責定期或不定期對病歷質量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據。定期召開會議研究持續改進病歷質量。病歷質量評審組負責全院歸檔病歷的質量評審，處方及各類申請單及報告單質量。

2、科(一級)室質控小組 手術麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內二科 組 長： 成 員： 內三科 組 長：

成 員： 內一科 組 長： 成 員： 婦產科 組 長： 成 員：

內四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質量評審，處方及各類申請單質量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛生部《醫療機構病歷書寫規范》及《湖北省病歷質控考核評分標準》嚴格執行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質控辦法 質控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質量控制小組進行第一輪質控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內容前后是否矛盾等。

在質控過程中，科室質控小組組長必須嚴格履行職責，對發現的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質控記錄本上，并根據醫院質控相關規定進行處罰。

醫務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫務科、質控科、護理部在病案系統電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質量監控系統自動監控：質控科每月從系統查閱2次監控情況，每月將監控結果匯總并打印報表，監控結果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫務科、護理部將病歷質量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫療、護理質量通報及業務查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質量檢查結果都將被納入醫療、護理服務質量管理考核，所有相關數據作為核發科室獎金的重要依據。為確保病歷控制質量，特作如下獎懲規定：

1、各科室應從科室獎金中給予質控小組成員相應的補助。

2、院級病歷質控時，質控小組成員未參加的，每次扣減質控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫院會議制度處理。

3、全年根據每月病歷評審結果，醫療及護理部分分別設獎項。醫療計算出每位管床醫生的病歷評審平均分數，設立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫療部分病歷出現丙級病歷一份，扣責任醫師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質控時，醫務科將隨機抽查，以科室病歷質控記錄本登記為依據，對未質控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據病案室統計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規定時間內出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(簽字為證)，24小時內而未入病歷者扣責任醫師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發現乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優。

11、病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執行。

六、本規定由醫務科、護理部負責解釋。

七、本規定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規定有與

本規定相沖突的，以本規定為準。