第一篇：醫院病歷質量管理獎懲制度大全

XX醫院病歷質量管理獎懲制度

為使我院病歷書寫質量持續改進和提高，強化科級病歷質量控制，根據《病歷書寫基本規范》、《XX醫院病歷質量評分標準》、《XX醫院病歷質量控制制度》、《XX醫院病案管理制度》及《XX醫院醫療質量管理制度》，特制定我院病歷質量管理獎懲制度。

一、全院的病歷質量管理工作在醫院醫療質量管理委員會的領導下進行，醫務科負責具體工作。成立病歷質量管理委員會：

主 任：

副主任：

成 員：

二、臨床科室醫療質量控制小組負責病歷質控工作，設立病歷質控員，制定切實可行質控方案。把好病歷質量關，做到不合格病歷不出科。出院病歷由主管醫生負責及時完成，上級醫師審核簽字，做到誰簽字，誰負責。科主任、病案質控員負責對每份病歷的質量進行審核，發現問題及時糾正，杜絕有質量問題病歷流出科室。

三、病歷質量管理委員會對病歷書寫質量進行全面檢查和評比的同時，要加強對病歷質量內涵建設的檢查力度，重點要對以下內容進行檢查。

1、對科室核心制度落實情況的 檢查。重點檢查制度落實的時限性；病歷形式的規范性；病歷內容的完整性。

2、對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術安全核查制度的落實情況。

3、突出對應用適宜性臨床診療技術和合理用藥的檢查。

4、加強對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實情況以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

四、病歷質量管理委員會對病歷（包括運行病歷、終末病歷）進行質量評定，評分≥90 分為甲級病歷，評分在75～90分為乙級病歷，評分<75分為丙級病歷。

五、醫務科每月組織病歷質量管理委員會專家組（名單及組別見附件）檢查終末病歷，全院每名病歷書寫醫生至少抽查1份。由參加病歷質量檢查的專家組根據病歷質量評分標準進行評分。檢查后對檢查結果進行統計，根據分值情況評定病歷質量，進行獎懲，并通報全院。

六、醫務科每月組織病歷質量管理委員會專家組，根據抽簽隨機抽查3個科室運行病歷，抽檢科室每名病歷書寫醫生至少抽查1份。由參加病歷質量檢查的專家組根據病歷質量評分標準進行評分。檢查后對檢查結果進行統計，根據分值情況評定病歷質量，進行獎懲，并通報全院。

七、醫務科負責監督病歷質量檢查工作，如病歷質量管理委員會專家組檢查病歷質量不認真，敷衍了事，醫務科需將發現的問題如實反饋給醫院病歷質量管理委員會，醫院病 歷質量管理委員會將酌情對有關人員采取告誡談話、全院通報批評、乃至取消病歷質量管理委員會成員資格等處理措施。

八、每月獎勵優秀運行病歷2名，終末病歷6名。對病歷質量評分95分以上者（包括95分）進行獎勵，超出名額規定時，以分值的排名順序給予獎勵。終末病歷設優秀病歷一等獎1名，獎勵人民幣300元；二等獎2名，獎勵人民幣200元；三等獎3名，獎勵人民幣100元。優秀運行病歷2名，每名獎勵人民幣200元。并將獎勵情況刊登在院報上進行表揚。對病歷獲得獎勵的科室，每份病歷同時給予科主任及病歷質控員人民幣100元獎勵。醫務科負責將定期評選出的優秀病歷進行展覽，組織全體醫生共同學習提高。

九、醫務科對于病歷質量評分90分以下病歷的書寫醫師會同其所在科室主任一起進行個別談話，共同探討分析病歷書寫缺陷的原因，提出切合實際的整改意見。并將病歷質控情況分析匯總，下發至相關臨床科室學習，貫徹整改措施，促使病歷書寫質量得到持續改進。

十、每月運行病歷質量檢查中，對于病歷質量評分90分以下且排名后2名病歷的書寫醫師進行處罰。每月終末病歷質量檢查中，對于病歷質量評分90分以下且排名后3名病歷的書寫醫師進行處罰。每次將排名情況刊登在院報上進行通報批評；連續2次以上排名上榜者，罰款人民幣200元； 連續3次排名上榜者，罰款人民幣500元；連續4次排名上榜者，暫停止臨床工作1個月，到醫務科自學病歷書寫規范，考核合格后方可再上崗。同時，對每次受到經濟處罰的病歷書寫醫師所在科室的科主任罰款人民幣200元，病歷質控員罰款人民幣100元。

十一、病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫師罰款人民幣500元，暫停止臨床工作，到醫務科自學病歷書寫規范一個月，經考核合格后方可再上崗。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣500元，病歷質控員罰款人民幣200元。

十二、每名病歷書寫醫師年度累計2次以上在病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，對病歷書寫醫師低聘職稱1年，年度考核評定為不合格，停止臨床工作2個月，到醫務科系統學習病歷書寫規范，經考試合格后再重新上崗。停止臨床工作期間只發放基本生活費。同時對其所在科室的科主任罰款人民幣1000元，病歷質控員罰款人民幣500元，取消該科室當年評先選優資格。

十三、科室年度累計5次以上在病歷質量檢查中評定為丙級病歷的，降聘其科主任職務，責令科主任在全院大會上做出書面檢查；科主任罰款人民幣2000元，病歷質控員罰款人民幣1000元，取消該科室當年評先選優資格。

十四、醫輔科室負責人每月隨病歷質量管理委員會專家 組一起進行病歷質量檢查。重點檢查本科室出具的報告單是否規范，與臨床診斷相符情況，發現問題及時與臨床科室溝通整改。

十五、檔案室于每月最后一周的周二之前準備好歸檔病歷，每位醫生1份。每月最后一周的周三下午為終末病歷的檢查時間。

附件：病歷質量管理委員會專家組名單及分組情況

醫務科 2014年6月6日

第二篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第三篇：南京市江寧醫院病歷質量管理工作總結

病歷質量管理下半年工作總結 病歷是記錄患者就醫過程的重要資料，是醫療過程中形成的醫療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫療質量的重要反映形式。由于臨床醫生專業基礎理論水平較低或認真程度不夠等，執行《江蘇省醫療文書書寫規范》不認真，在書寫病案時存出現這樣或那樣的質量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規范、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發生、發展的過程，醫生醫囑、簽名無法辨認；上級醫生未能及時審簽病例，對下級醫生病案質量管理不嚴，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。主要診斷、次要診斷順序不對，搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結、死亡討論、手術記錄、術前小結、手術知情同意書，入院后無上級醫生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患。因此重視病歷書寫的規范化、科學化和法律化是提高醫療質量、保障患者合法權益、防范醫療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質量監控的各個環節的管理，全面提高病歷質量，是醫院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。

一、加強醫師“三基三嚴”及法律法規培訓

醫師“三基”水平和“三嚴”作風是病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業務技術過硬、職業道德高尚的高年資業務骨干對各級醫務人

員進行三基三嚴培訓,下半年共舉行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫師全部參加了考試。對于新分配來院的醫師進行病歷書寫規范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫務人員書寫病歷規范化和科學化。定期對全院各級醫務人員進行法律法規知識培訓，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫務人員掌握與行業有關的法律法規，做到合法執業。同時邀請法學專家就近期出現的典型醫患糾紛進行點評，警示醫務人員提高依法行醫意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫療活動中的重要證據作用，規范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。

二、調整病案質量管理委員會

根據醫院發展需要及時調整了病案質量管理委員會，隨著醫院的人事調整及電子病歷系統的應用，對病案質量管理委員會進行了適時的調整，調整后成員涵蓋分管院長、醫務處質控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區主任等，并制定病案管理委員會的詳細章程，并按照規定開展病案質量檢查活動，定期進行總結通報，對出現爭議情況由病案管理委員會集體裁決。

三、加強病歷質量監控

我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監控。一級質控由科室主任及質控醫生完成，質控員負責本科室醫療管理工作及病歷

質控工作，并對本科室病歷從格式到內涵進行全程審核，科主任對病案出現的質量問題承擔層級管理責任，即一旦出現問題病歷，科主任將承擔一定比例的績效處罰。二級是大科內部互查，要求大科主任重視病歷質量管理，每月組織各病區質控醫生對其他病區的病歷進行不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時反饋給病區，對出現的問題督促當事醫生及時整改，大科主任根據檢查記錄，就問題較嚴重的病區或個人可以在獎金的二次分配時酌情予以考核處罰。通過以上方法形成科室之間的橫向比較，有利于比較，發現科室之間的差距，互相學習，形成寫好病歷的動力。三級質控由醫院病案質量管理委員會組成。首先是建立了科學的病歷質量考核制度，結合醫院目前實施的“1+4“考核方案，按照標準考核到個人，科主任承擔層級管理責任。其次醫院聘用專職病案質量檢查人員定期深入病房對運行病歷進行環節質控，對醫師規范書寫病歷進行督導，做到檢查有記錄，獎懲有落實，月月有改進。再次病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。第四，醫務處質控科全面負責病案質量管理情況，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現病案質量問題的醫生或病區采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓，交流好的病案，點評問題病歷；利用院內網陣地，實現與醫師的雙向互動，及時發布信息，認真聽取醫師對病案管理的意見，發現目前病案書寫中存在的通病。

五、嚴格獎懲制度

醫務處每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。為了杜絕丙級病歷的產生，適時調整了丙級病歷的處罰標準，并強調上級醫生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的丙級病歷承擔連帶責任。為表揚優秀病歷，促進醫生寫好病歷，對優秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區自行推薦病歷予病案管理委員會，經病案管理委員會評分后予以認定為優秀病案，給予獎勵。

六、提高病案管理人員素質，完善借閱、復印制度

要求醫院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”。“七防”即“防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。病案經過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。并完善借閱、復印制度。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。②對患者實施醫療活動的醫務人員借閱病案資料時，必須在病案室內完成，不得將病案攜帶出病案室。而其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登

記。③復印病案：無論是醫療教學、科研還是司法部門和解決醫療事故需要依據時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進行復印。復印內容包括醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發的醫療糾紛，并能使病案資料在醫學、教學及社會服務等方面發揮更大的作用。病案室工作人員對收回的病例應做到每月清點，核對無誤方可入庫。只要做到病案管理的規范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。

通過以上措施加強管理，下半年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區衛生局病案質量檢查中全區排名前茅。總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發揮病歷的內在價值，促進醫療質量提高。

醫務處質控科

2011年12月13日

第四篇：病歷管理獎懲制度

民營醫院病歷管理獎懲制度

一.出院病歷管理：

1.所有出院病歷一律按照＜湖北省住院病歷質量考核評分標準2016＞評分。

2.出院病歷1周內由各科室護士長收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病歷費，并限期3日內補交病案室，無故拖延不交者，按丙級病歷處理，且必須與下月1日歸檔。

3.病案室每月將隨機抽查每位值班醫師出院病歷1份；對評為丙級病歷者，處罰200元，評為甲級病歷者，獎勵300元；其中護理人員書寫的病歷文書，每出現1處不合規范者，處罰20元/處，超過五處者，按丙級病歷處理，處罰費用從該科室護理部當月績效中扣除。

二.在院病歷管理：

1.所有在院病歷一律按照《湖北省醫療機構病歷書寫規范2016年版》書寫 2.在院病歷基本要求：①超過8小時者，首次病程記錄必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。②超過24小時者，住院志必須書寫完畢，并打印存入病歷夾。③告病重、病危者其病歷必須即時書寫完成。④手術科室急診手術者，進手術室前必須完成首次病程記錄的書寫，平診手術雖未滿24小時，仍需完成住院志書寫，一律不許存在病歷文書書寫存在空白者行手術治療。⑤護理及麻醉科病歷文書一律即時完成。⑥一、二級手術必須書寫術前小結，三、四級手術必須書寫術前討論，可不另書寫術前小結。⑦術后首次病程記錄、各種有創操作記錄及特殊檢查記錄（如胸穿、腹穿及造影等）需即時完成；手術記錄24內書寫完畢。⑧住院滿48小時內、病重、病危者24小時內、急診搶救6小時內、手術前，一律需完成上級醫師查房記錄⑨余未涉及書寫要求者，按2016版病歷書寫規范執行。

3.病案室每月將隨機抽查每位值班醫師在院病歷1份；對每出現1處不符合規范者，處以每處20元罰款，達到丙級病歷者，直接按丙級病歷處理；其中護理人員書寫的病歷文書，每出現1處不符合規范者，處以每處10元罰款，達到丙級病歷者，直接按丙級病歷處罰。

三.其他相關處理：

1.對每月抽查住院病歷（出院及在院）被評為丙級病歷超過3份的科室，其科室負責人及護士長分別處罰300元；連續3個月丙級病歷超過3份的科室，其科室負責人及護士長予以接受醫院考核培訓，培訓合格者予以競聘上崗制。

2.對抽查住院病歷（出院及在院）連續3個月被評為丙級病歷的醫護人員，予以接受醫院考核培訓，培訓合格者予以競聘上崗制；連續3個月被評為甲級病歷者，予以獎勵500元。

3.上述所有規章制度同樣適用于麻醉師及輔助醫技科室人員醫療文書書寫管理。

第五篇：病歷質量管理目錄

病歷（案）質量管理

3.5.1機構設置

查閱本人事檔案及相關資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質控簡報

②病案室統計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質控簡報

③住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.2質控管理制度及記錄

①病歷書寫質控管理制度

②住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.3病歷質量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫療質量管理手冊

3.5.3.4質控管理持續改進措施。

醫療質量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查