第一篇：病歷環節質量管理方案

臨床科室病歷環節質量管理實施方案

為了進一步加強醫療質量管理，特別是加強病歷環節質量，強化臨床診療規范，降低醫療風險，保障醫療安全，提高醫療水平，為患者提供更優質的服務，根據《四川省住院病歷質量評分標準》，特制定本方案。

一、組織管理

成立醫院病歷環節質量管理小組 組長：副院長

副組長：醫務科科長 質控部主任

工作職責與工作內容：

1、管理小組負責對全院臨床科室運行病歷質量進行督導檢查，并對發現的問題做出整改和獎懲決定，管理小組辦公室設在質控部，辦公室主任由某某擔任。

2、各臨床科室成立相應病歷環節質量管理小組，組長為科室主任，成員應包括醫療組長、質控員、護士長。科主任為科室醫療質量負責人，科主任、質控員負責對本科室運行病歷進行日常監控，各科室必須嚴格按照《四川省住院病歷質量評分標準》對運行病歷進行逐項自查，發現問題及時整改。

3、質控部、醫務科、護理部負責院級層面的病歷書寫培訓，科室病歷環節質量管理小組負責做好科室內病歷書寫二級培訓。

二、總體要求：

1、為便于管理，目前我院僅限于本院醫師有權進入電子病歷系統，進修醫師、研究生、規培生、實習生經培訓后可在上級醫師授權下進行開立醫囑、書寫病歷等工作，上級醫師必須對相關醫療文書要進行審核簽字。

2、要求每位醫師要高度重視病歷書寫，嚴格審核，避免拷貝、粘貼錯誤，確保病歷質量。

3、全院病歷模板格式不得私自創建或更改，保證全院病歷格式的統一。

4、各科室應建立本專業常見病的標準電子病歷模版，以規范醫師書寫。

5、打印紙張一律采用A4規格。

6、鑒于國家目前對電子病歷的法律保護性未明確，我院要求凡涉及簽名的項目，醫師必須手寫簽名。

7、凡手寫內容一律要求使用藍黑墨水筆書寫（包括住院證簽名）。

三、醫囑單、體溫單打印及簽字要求：

1、電子醫囑格式必須符合醫囑書寫規范，醫囑單在患者出院后統一打印，體溫單滿頁后及時打印。

2、打印出的醫囑應由開具醫囑的醫生、執行醫囑的護士及時手寫簽名。

四、病歷書寫、打印要求

1、入院記錄要求在24小時內完成，并及時打印，打印字跡必須清晰。入院記錄完成后為保證病史采集的真實性，防止日后出現醫患爭議，需由患者本人或其家屬及時簽字予以確認，2、一般項目必須填寫完整。

3、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、傳染病史等符合書寫規范。

4、女性患者的月經史書寫按照醫院模板統一格式書寫

5、體格檢查、專科檢查符合書寫規范，不漏項。

6、輔助檢查要求書寫檢查日期、檢查醫院、檢查結果。

7、如入院后診斷與初步診斷不一致，應在初步診斷下方書寫修正診斷或補充診斷，并及時簽名。

8、，要求正反兩面打印，注意順序正確。

六、處罰規定

1、質控部檢查運行病歷時如發現科室任意篡改、偽造病歷，每份病歷扣罰責任科室當月獎金500元/份；同一科室發生兩次上述情況，將加倍扣款。

2、質控部檢查運行病歷時發現以下情況，每份病歷扣罰責任科室當月獎金100元，同一科室發生兩次上述違規行為，扣罰責任科室當月獎金200元。連續三次檢查均發現上述同樣問題，將加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小時以上無入院記錄、再入院記錄；（2）搶救病人在搶救結束6小時后無搶救記錄；

（3）實施全身或椎管等麻醉方式的手術病歷無麻醉記錄；（4）手術病歷術后24小時后無手術記錄；（5）在病歷中摹仿或代替他人簽名。

3、質控辦檢查運行病歷時發現以下單項否決的乙級項目，每份病歷扣罰責任科室當月獎金50元，同一科室發生兩次上述情況，扣罰責任科室當月獎金100元；連續三次以上檢查均發現上述同樣問題，將加倍扣款每份200元。（1）入院記錄、再入院記錄未在24小時內完成。

（2）首次病程記錄未在8小時內完成或缺病例特點、診斷依據、鑒別診斷或診療計劃；（3）未在6小時內及時完成搶救病人的搶救記錄；（4）入院48小時內無主治醫師首次查房記錄；

（5）病危病人未按要求隨時記錄病程（每天至少一次）；

（6）無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規定時間內（接班后24小時內）完成；（7）轉科病人病歷中24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄；（8）輸血病人無輸血同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；

（9）缺特殊/有創檢查及治療同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；（10）無術前小結，二級以上擇期手術病歷未書寫術前討論記錄；（11）無手術同意書或無告知醫師、患者或其法定/委托代理人簽名；（12）無麻醉同意書或無告知醫師、患者或其法定/委托代理人簽名；（13）手術記錄未在術后24小時內完成。

3、質控辦檢查運行病歷時發現以下問題，每份病歷扣罰責任科室當月獎金20元，同一科室多次發生同一問題，將加倍扣款每份40元。（1）滿頁病歷和體溫單未及時打印；（2）運行病歷排序混亂

（3）病歷滿頁打印后，各級醫師未及時簽字（超過3天者）。

（4）普通病程記錄、術后記錄未及時書寫（超過時限2天以上者）。質控部

2014年9月30日

第二篇：2015年病歷質量管理方案

宜興市人民醫院2015年病歷質量管理方案

2015年，我院病歷質量管理將繼續推行病歷質量專項整治活動，著眼于我院制定的《電子病歷書寫規范》及歷年病歷書寫補充規定，結合省廳《江蘇省住院病歷質量判定標準【2013版】》狠抓運行病歷及歸檔病歷質量管理，在完善病歷缺陷的基礎上努力提升病歷的內涵質量，從而促進醫療安全、質量的提高。

一、主要質量管理指標

全面達到三級醫院標準要求： 1.門診病歷合格率＞95% 2.住院病歷合格率>95% 3.無丙級病歷

二、具體工作舉措

1.加強門急診病歷管理，切實提高門急診工作服務質量和業務水平。今年將對門急診病歷的書寫規范進一步強化，首先，協調財務科要求掛號處對患者的一般項目務必填寫完整；其次，在新版電子病歷系統中增加了患者信息修改的欄目，以便臨床科室根據患者的實際情況對患者信息作出及時修改；第三，病歷的內容規范化，嚴格按照江蘇省病歷書寫規范及《江蘇省住院病歷質量判定標準【2013版】》進行書寫。醫務部及門診部將對照上述要求不定期進行抽查，并作相應獎懲處理。

2.為了進一步提高我院病歷質量，院部將制定院級病歷質控月度輪轉表，要求所有的病歷質量監督員及主診醫生參與院級病歷質量。在參與質控的同時進一步掌握評判標準及各科室書寫方面的缺陷。

3.同時根據病歷質控的信息匯總，將分專科進入臨床科室對全體醫生進行面對面的，針對性的培訓及錯誤糾正。

4.同時利用今年電子病歷升級的機會，把全院的病歷書寫模板逐一審核，分類，以便臨床醫生書寫更方便，更規范。同時充分利用新版電子病歷的統計優勢對病歷書寫的及時性及完整性進行考核。

三、病歷質量管理教育

（一）第二版《江蘇省病歷書寫規范》即將出版，醫務部將根據新版書寫規范分層次進行病歷書寫知識培訓，提高醫務人員對病歷質量重要性的認識。今年要繼續抓好核心醫療制度的學習和教育，開展形式多樣的活動，加強全院醫務人員的安全意識，尤其要抓好主診組的運行環節管理，提高年輕醫師書寫病歷的實際能力和責任心。

（二）抓好病歷質量監督員的培養工作，提高病歷管理委員會的監管能力。按照新版江蘇省住院病歷質量判定標準要求，計劃全年舉辦病歷質量監督員培訓講座2次，內容為：

1、進一步規范術前討論、疑難危重討論、死亡討論等重點內容。同時做到檢查、治療、收費“三合理”。

2、針對我院目前實施的《電子病歷書寫規范》結合實際工作進一步完善，并對病歷質量判定標準進行進一步完善、細化，以提高質控工作的客觀性和可操作性。不斷提高病歷質量監督員自身能力，從而提高我院病歷質控系統綜合水平。

宜興市人民醫院 病案管理委員會

二O一五年一月五日

第三篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經濟建筑工程項目管理建筑工程法規專業工程管理與實務

順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第四篇：病歷質量管理目錄

病歷（案）質量管理

3.5.1機構設置

查閱本人事檔案及相關資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質控簡報

②病案室統計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質控簡報

③住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.2質控管理制度及記錄

①病歷書寫質控管理制度

②住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.3病歷質量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫療質量管理手冊

3.5.3.4質控管理持續改進措施。

醫療質量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查

第五篇：病歷質量管理規定

病案質量管理規定

為了加強病歷全程監控、評價和反饋，提高病歷質量，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫療機構住院病歷質量考核評分標準(2010)》的要求，結合我院實際情況，特制訂本規定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》書寫，按照《湖北省醫療機構病歷質量考核評分標準2010版》規定質控。

1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫療及護理分別質控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數)；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》嚴格執行，凡違反2010年病歷質控規定中一票否決內容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫師職責

1、住院醫師。負責全面病歷質量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量。

2、主治醫師（科室主任）。負責全面病歷質量，重點負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫師（科室主任）。除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等內容。同時負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質量控制組成員職責 對所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈣質量控制部門職責

醫院質量管理部門負責人對全院所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫師應互相協作，互相監督，共同完成，保證質量。其中管床醫生負責80％的責任，上級醫生或科室主任負責10％責任。質量控制醫生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質量，相關科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫生負責10％次要責任。轉科病歷質量，轉出科室對本科相關內容負全部責任。處方質量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質量評審組 ⑴醫療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫療、護理質量管理委員會下設的二級質量質控組織，負責定期或不定期對病歷質量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據。定期召開會議研究持續改進病歷質量。病歷質量評審組負責全院歸檔病歷的質量評審，處方及各類申請單及報告單質量。

2、科(一級)室質控小組 手術麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內二科 組 長： 成 員： 內三科 組 長：

成 員： 內一科 組 長： 成 員： 婦產科 組 長： 成 員：

內四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質量評審，處方及各類申請單質量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛生部《醫療機構病歷書寫規范》及《湖北省病歷質控考核評分標準》嚴格執行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質控辦法 質控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質量控制小組進行第一輪質控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內容前后是否矛盾等。

在質控過程中，科室質控小組組長必須嚴格履行職責，對發現的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質控記錄本上，并根據醫院質控相關規定進行處罰。

醫務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫務科、質控科、護理部在病案系統電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質量監控系統自動監控：質控科每月從系統查閱2次監控情況，每月將監控結果匯總并打印報表，監控結果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫務科、護理部將病歷質量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫療、護理質量通報及業務查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質量檢查結果都將被納入醫療、護理服務質量管理考核，所有相關數據作為核發科室獎金的重要依據。為確保病歷控制質量，特作如下獎懲規定：

1、各科室應從科室獎金中給予質控小組成員相應的補助。

2、院級病歷質控時，質控小組成員未參加的，每次扣減質控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫院會議制度處理。

3、全年根據每月病歷評審結果，醫療及護理部分分別設獎項。醫療計算出每位管床醫生的病歷評審平均分數，設立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫療部分病歷出現丙級病歷一份，扣責任醫師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質控時，醫務科將隨機抽查，以科室病歷質控記錄本登記為依據，對未質控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據病案室統計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規定時間內出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(簽字為證)，24小時內而未入病歷者扣責任醫師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發現乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優。

11、病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執行。

六、本規定由醫務科、護理部負責解釋。

七、本規定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規定有與

本規定相沖突的，以本規定為準。