第一篇：病歷質量管理評價獎懲實施細則

病歷質量管理評價獎懲實施細則

一、科主任、護士長組成的一級監控小組負責本科病歷質量的檢查和管理工作，負責指導和督促本科醫務人員及時規范的完成病歷書寫工作，提高病歷書寫水平，科主任、護士長有權對本科的違反病歷書寫規定的醫務人員進行一定的經濟處罰。

二、由醫務科、護理部組成的二級監控小組每周最少1次負責對門診病歷，運行病歷，按照《醫療質量檢查細則》和《護理質量檢查細則》進行檢查和評定，并將結果每月匯總后報院辦公室進行全院通報，檢查結果將作為個人、科室年終考核的重要依據。

三、由醫院病案室專職人員組成的三級質控小組將負責對歸檔病歷的檢查和評定。病案質控人員按照《病歷質量評分標準》對每份歸檔病歷進行評分，并劃定級別。

1、歸檔病歷書寫出現缺陷未達甲級標準的，要求醫師對缺陷病歷于5天內修訂和整改，同時給于科室一級質控小組10元的罰款，并全院通報批評。

2、年度內出現一份丙級病歷的，責令個人暫停執業1-2個月，并給予50元罰款，當年不得晉升一級專業技術職稱，取消評先資格。暫停執業活動期間，接受病歷書寫培訓和學習，暫停執業活動期滿進行考核，對于考核合格者，準許其繼續執業活動。同時給予科室一級質控小組50元罰款，并責令其加強對病歷質量的監督和管理，并全院通報。

3、同一年度內出現兩份或兩份以上的丙級病歷者，責令其暫停執業活動3個月到1年，并給予個人100元的經濟處罰，專業技術職務緩聘或低聘1-3年，取消1-3年評選、評優資格。暫停執業活動期間，接受病歷書寫規范和相關法律、法規知識的學習和培訓，暫停執業活動期滿，進行考核，考核合格后，準許其繼續執業活動。同時給予科室一級質控小組100元罰款，責令其加強病歷質量的監督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。

4、醫務人員在執業活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，將依據《執業醫師法》、《執業護士法》，視情節輕重，給予警告、責令暫停執業活動，直至吊銷其執業證書。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。同時給予一級質控小組及上級醫師200元的經濟處罰。

四、由主管院長組成的四級質控小組對每季度各科運行病歷及歸檔病歷進行一次抽查評比。按《病歷質量評分標準》為抽查病理進行評分。對于優質病歷和出現嚴重缺陷的病歷進行全院展示。并對優質病歷科室及個人各獎50元，對于出現嚴重缺陷的科室一級監控小組罰100元。

第二篇：醫院病歷質量管理評價制度及獎懲辦法

病歷質量管理評價制度及獎懲辦法

為加強病歷質量管理，提高醫務人員病歷書寫質量，維護醫院、醫務人員、患者三者根本利益，杜絕醫療差錯、糾紛，根據《2010年病歷書寫規范》的規定，特制定我院《病歷質量管理評價及獎懲辦法》。

一、建立健全四級病歷質量監控體系，對病歷質量實行動態、長期和有效的質量控制。

1、一級質控小組由科主任、科護士長組成，負責本科室或本病區運行和出院病歷的質量檢查。

2、二級質控部門由醫務科及護理部組成，由院級質控員負責對門診病歷、運行病歷、歸檔病案等每月進行抽查評定，并將評定結果納入科室醫療質控考核內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室病歷管理員組成，負責對全院各臨床科室歸檔病歷、運行病歷的質量進行檢查，并將檢查結果納入科室醫療質控考核內容，進行量化管理。

4、四級質控組織由業務副院長和各科科主任、護士長及醫技科室主任組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量展評，特別要重視對病歷內涵質量的審查。

二、實行病歷質量監控三級負責制。

住院醫師對實習醫師的病歷質量負責，主治醫師對住院醫師、實習醫師的病歷質量負責，科主任或副主任醫師負責對全科醫師的病歷質量負總責。

三、病歷質量管理標準

依衛生部2010年1月印發的《病歷書寫基本規范》和《全國三級醫院病歷檢查評比表》

四、根據《全國三級醫院病歷檢查評比表》，由各臨床科室質控員對全部歸檔病歷進行評價，由院級質控員抽查臨床科室部分運行病歷進行評價，強化管理，嚴格要求。對病歷質量監控做到3年內甲級病歷合格率達到95%，消除丙級病歷。

五、病歷質量檢查中出現缺陷者，將進行下列相應處罰：

1、病歷書寫出現缺陷、未達甲級標準的，要求醫師對缺陷病歷在3天內修訂和完善，同時給予通報批評。病歷未按規定時間修訂和完善的，給予20～50元的經濟處罰。

2、內出現一份丙級病歷的，責令暫停執業1～2個月，同時給予100元的經濟處罰，當年不得晉升高一級專業技術職務，下一年內不得進修學習。暫停執業活動期間，重新接受病歷書寫培訓和學習。暫停執業活動期滿，進行病歷書寫考核，對考核合格者，準許其繼續執業活動。

3、同一內出現2份或2份以上丙級病歷者，責令其暫停執業活動3～12個月，并給予500元的經濟處罰，專業技術職務緩聘或低聘1～3年，取消1～3年科室評優、評先資格及進修學習機會。暫停執業活動期間，重新接受病歷書寫規范和相關法律法規知識的學習培訓，暫停執業活動期滿，進行考核，對考核合格者，準許其繼續執業活動。

4、醫師在執業活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，將依據《執業醫師法》第三十七條有關規定，視情節輕重，給予警告、上報院委會及衛生局，責令暫停執業活動，直至吊銷其執業證書。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

六、病歷質量管理實行分級責任追究制，對出現病歷缺陷者的上級醫師、科主任進行下列相應處罰：

1、對出現第五條第一款情形者，對其上級醫師及科主任給予批評。

2、對出現第五條第二款情形者，對其上級醫師及科主任給與院周會通報批評和200元的經濟處罰。

3、對出現第五條第三款情形者，對其上級醫師及科主任給予全院通報批評和1000元的經濟處罰，同時取消評先、評優資格，所在科室取消當年評先資格。

4、對出現第五條第四款情形者，對其上級醫師及科主任追究相應的管理失職之責，同時取消評先、評優資格，所在科室取消當年評先資格。

七、每季度進行一次運行病歷和歸檔病歷質量展評，對得分較高的前三名個人分別給予300元、200元和100元獎勵，前三名科室分別給予600元、400元和200元獎勵。

八、每年年終根據病歷書寫情況，設立個人及科室病歷質量優秀獎，病歷數量最高獎，甲級病歷合格率最高獎，獎金根據醫院情況而定。

第三篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第四篇：病歷質量管理目錄

病歷（案）質量管理

3.5.1機構設置

查閱本人事檔案及相關資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質控簡報

②病案室統計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質控簡報

③住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.2質控管理制度及記錄

①病歷書寫質控管理制度

②住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.3病歷質量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫療質量管理手冊

3.5.3.4質控管理持續改進措施。

醫療質量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查

第五篇：病歷質量管理規定

病案質量管理規定

為了加強病歷全程監控、評價和反饋，提高病歷質量，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫療機構住院病歷質量考核評分標準(2010)》的要求，結合我院實際情況，特制訂本規定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》書寫，按照《湖北省醫療機構病歷質量考核評分標準2010版》規定質控。

1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫療及護理分別質控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數)；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》嚴格執行，凡違反2010年病歷質控規定中一票否決內容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫師職責

1、住院醫師。負責全面病歷質量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量。

2、主治醫師（科室主任）。負責全面病歷質量，重點負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫師（科室主任）。除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等內容。同時負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質量控制組成員職責 對所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈣質量控制部門職責

醫院質量管理部門負責人對全院所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫師應互相協作，互相監督，共同完成，保證質量。其中管床醫生負責80％的責任，上級醫生或科室主任負責10％責任。質量控制醫生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質量，相關科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫生負責10％次要責任。轉科病歷質量，轉出科室對本科相關內容負全部責任。處方質量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質量評審組 ⑴醫療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫療、護理質量管理委員會下設的二級質量質控組織，負責定期或不定期對病歷質量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據。定期召開會議研究持續改進病歷質量。病歷質量評審組負責全院歸檔病歷的質量評審，處方及各類申請單及報告單質量。

2、科(一級)室質控小組 手術麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內二科 組 長： 成 員： 內三科 組 長：

成 員： 內一科 組 長： 成 員： 婦產科 組 長： 成 員：

內四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質量評審，處方及各類申請單質量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛生部《醫療機構病歷書寫規范》及《湖北省病歷質控考核評分標準》嚴格執行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質控辦法 質控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質量控制小組進行第一輪質控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內容前后是否矛盾等。

在質控過程中，科室質控小組組長必須嚴格履行職責，對發現的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質控記錄本上，并根據醫院質控相關規定進行處罰。

醫務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫務科、質控科、護理部在病案系統電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質量監控系統自動監控：質控科每月從系統查閱2次監控情況，每月將監控結果匯總并打印報表，監控結果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫務科、護理部將病歷質量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫療、護理質量通報及業務查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質量檢查結果都將被納入醫療、護理服務質量管理考核，所有相關數據作為核發科室獎金的重要依據。為確保病歷控制質量，特作如下獎懲規定：

1、各科室應從科室獎金中給予質控小組成員相應的補助。

2、院級病歷質控時，質控小組成員未參加的，每次扣減質控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫院會議制度處理。

3、全年根據每月病歷評審結果，醫療及護理部分分別設獎項。醫療計算出每位管床醫生的病歷評審平均分數，設立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫療部分病歷出現丙級病歷一份，扣責任醫師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質控時，醫務科將隨機抽查，以科室病歷質控記錄本登記為依據，對未質控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據病案室統計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規定時間內出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(簽字為證)，24小時內而未入病歷者扣責任醫師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發現乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優。

11、病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執行。

六、本規定由醫務科、護理部負責解釋。

七、本規定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規定有與

本規定相沖突的，以本規定為準。