第一篇：病歷質量管理考核辦法

成縣人民醫院 病歷質量管理考核辦法

為進一步提高病歷質量，規范病歷管理，建立長效考核機制，保障醫療質量和醫療安全，按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求和醫院基本情況，制定考核辦法如下：

一、建立病歷質量管理組織，設立院、科兩級病歷管理質量小組。

院級病歷管理質量小組成員：李小平劉小濤。綜合科住院部科室病歷質控小組： 組長: 李小平成員：劉小濤 牛麗

二、制定住院病歷書寫質量考核標準，由科主任和病歷質控成員制定一套符合本科室病歷質量管理制度，嚴格按照2010年3月1日實施的《病歷書寫基本規范》規范病歷書寫，對每份病歷嚴格按照《住院病歷評分標準》進行檢查、評分和簽名，把好病歷“出科關”。次月5日前將上月的病歷檢查情況匯總上報醫務科。

三、病案室把好病歷“入庫關”，及時完成病歷的裝訂、輸入、歸檔。

四、院病歷質量管理小組每季抽查出院病歷的5%進行評審，對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施，并且形成病歷質量檢查總結發到各臨床科室。

五、病歷質量獎罰標準。根據每次檢查結果，病歷管理小組按每份病歷得分95分以上者給予表揚獎勵；得分90分（不含90分）以下的乙級病歷，全院通報并每份病歷處罰責任醫師20元；堅決杜絕丙級病歷（得分75分以下）出現，丙級病歷每份處罰責任醫師100元，并予以全院通報和重寫。

二○一○年三月二十二日

第二篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第三篇：病歷質量管理目錄

病歷（案）質量管理

3.5.1機構設置

查閱本人事檔案及相關資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質控簡報

②病案室統計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質控簡報

③住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.2質控管理制度及記錄

①病歷書寫質控管理制度

②住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.3病歷質量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫療質量管理手冊

3.5.3.4質控管理持續改進措施。

醫療質量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查

第四篇：病歷質量管理規定

病案質量管理規定

為了加強病歷全程監控、評價和反饋，提高病歷質量，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫療機構住院病歷質量考核評分標準(2010)》的要求，結合我院實際情況，特制訂本規定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》書寫，按照《湖北省醫療機構病歷質量考核評分標準2010版》規定質控。

1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫療及護理分別質控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數)；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》嚴格執行，凡違反2010年病歷質控規定中一票否決內容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫師職責

1、住院醫師。負責全面病歷質量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量。

2、主治醫師（科室主任）。負責全面病歷質量，重點負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫師（科室主任）。除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等內容。同時負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質量控制組成員職責 對所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈣質量控制部門職責

醫院質量管理部門負責人對全院所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫師應互相協作，互相監督，共同完成，保證質量。其中管床醫生負責80％的責任，上級醫生或科室主任負責10％責任。質量控制醫生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質量，相關科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫生負責10％次要責任。轉科病歷質量，轉出科室對本科相關內容負全部責任。處方質量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質量評審組 ⑴醫療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫療、護理質量管理委員會下設的二級質量質控組織，負責定期或不定期對病歷質量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據。定期召開會議研究持續改進病歷質量。病歷質量評審組負責全院歸檔病歷的質量評審，處方及各類申請單及報告單質量。

2、科(一級)室質控小組 手術麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內二科 組 長： 成 員： 內三科 組 長：

成 員： 內一科 組 長： 成 員： 婦產科 組 長： 成 員：

內四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質量評審，處方及各類申請單質量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛生部《醫療機構病歷書寫規范》及《湖北省病歷質控考核評分標準》嚴格執行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質控辦法 質控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質量控制小組進行第一輪質控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內容前后是否矛盾等。

在質控過程中，科室質控小組組長必須嚴格履行職責，對發現的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質控記錄本上，并根據醫院質控相關規定進行處罰。

醫務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫務科、質控科、護理部在病案系統電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質量監控系統自動監控：質控科每月從系統查閱2次監控情況，每月將監控結果匯總并打印報表，監控結果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫務科、護理部將病歷質量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫療、護理質量通報及業務查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質量檢查結果都將被納入醫療、護理服務質量管理考核，所有相關數據作為核發科室獎金的重要依據。為確保病歷控制質量，特作如下獎懲規定：

1、各科室應從科室獎金中給予質控小組成員相應的補助。

2、院級病歷質控時，質控小組成員未參加的，每次扣減質控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫院會議制度處理。

3、全年根據每月病歷評審結果，醫療及護理部分分別設獎項。醫療計算出每位管床醫生的病歷評審平均分數，設立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫療部分病歷出現丙級病歷一份，扣責任醫師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質控時，醫務科將隨機抽查，以科室病歷質控記錄本登記為依據，對未質控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據病案室統計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規定時間內出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(簽字為證)，24小時內而未入病歷者扣責任醫師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發現乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優。

11、病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執行。

六、本規定由醫務科、護理部負責解釋。

七、本規定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規定有與

本規定相沖突的，以本規定為準。

第五篇：病歷質量管理規定

病歷質量管理規定

一、病歷質量監管制度

1.各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按相關規定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫生，進修醫生，實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷必須署名上級醫生的名字，其質量上級醫生負連帶責任。

3.住院病歷質控實行三級質控二級考核制度。

（1）一級質控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質量作為查房內容；每月科內通報質控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質控員必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。

（2）二級質控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統計、歸檔。

（3）三級質控科病案質量管理小組完成，病案質量管理小組組長為負責人。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通報，并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容，進行量化管理。

5.病歷歸檔管理 6.病歷結果管理

二、病歷質量監控管理相關規定

病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4）病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由本院根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

三、病歷質量控制管理流程

1、嚴格執行三級質量控制：

（1）一級質控：為科級質控，本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質控。各級醫師要結合查房、病例討論，對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查，發現不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。各級醫師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫療（病歷）質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控，甲級病歷率必須達到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。

（2）二級質控：為院級質控，主要由質控科組織落實執行，包括：1）由質控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質控科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。3）定向監控：由質控科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

（3）三級質控：由院長或業務副院長牽頭，質控科組織醫療質量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

3.各種類型病歷質控法：

（1）運行病歷質量監控 運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。監控內容主要圍繞醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業、規范醫療行為入手，嚴格落實醫療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規范性，醫囑的規范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組對運行病歷檢查中發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

（2）歸檔病歷質量監控

由質控科質控小組在質控科主任帶領下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果，對發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。