第一篇：全年終末病歷護理質量管理評價指標統計

全年終末病歷護理質量管理評價指標統計 日期

運行病歷護理質控記錄情況

合格率%

一月份

甲級份；乙級份；丙級份

二月份

甲級份；乙級份；丙級份

三月份

甲級份；乙級份；丙級份

四月份

甲級份；乙級份；丙級份

五月份

甲級份；乙級份；丙級份

六月份

甲級份；乙級份；丙級份

七月份

甲級份；乙級份；丙級份

八月份

甲級份；乙級份；丙級份

九月份

甲級份；乙級份；丙級份

十月份

甲級份；乙級份；丙級份

十一月份

甲級份；乙級份；丙級份

十二月份

甲級份；乙級份；丙級份

平均得分

甲級份；乙級份；丙級份

注：護理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲級：94-100分，乙級90-93分，丙級＜90分

全年運行病歷護理質量管理考核總結 一：考核存在問題：

二、整改措施：

三、落實情況：

第二篇：病歷質量管理評價獎懲實施細則

病歷質量管理評價獎懲實施細則

一、科主任、護士長組成的一級監控小組負責本科病歷質量的檢查和管理工作，負責指導和督促本科醫務人員及時規范的完成病歷書寫工作，提高病歷書寫水平，科主任、護士長有權對本科的違反病歷書寫規定的醫務人員進行一定的經濟處罰。

二、由醫務科、護理部組成的二級監控小組每周最少1次負責對門診病歷，運行病歷，按照《醫療質量檢查細則》和《護理質量檢查細則》進行檢查和評定，并將結果每月匯總后報院辦公室進行全院通報，檢查結果將作為個人、科室年終考核的重要依據。

三、由醫院病案室專職人員組成的三級質控小組將負責對歸檔病歷的檢查和評定。病案質控人員按照《病歷質量評分標準》對每份歸檔病歷進行評分，并劃定級別。

1、歸檔病歷書寫出現缺陷未達甲級標準的，要求醫師對缺陷病歷于5天內修訂和整改，同時給于科室一級質控小組10元的罰款，并全院通報批評。

2、內出現一份丙級病歷的，責令個人暫停執業1-2個月，并給予50元罰款，當年不得晉升一級專業技術職稱，取消評先資格。暫停執業活動期間，接受病歷書寫培訓和學習，暫停執業活動期滿進行考核，對于考核合格者，準許其繼續執業活動。同時給予科室一級質控小組50元罰款，并責令其加強對病歷質量的監督和管理，并全院通報。

3、同一內出現兩份或兩份以上的丙級病歷者，責令其暫停執業活動3個月到1年，并給予個人100元的經濟處罰，專業技術職務緩聘或低聘1-3年，取消1-3年評選、評優資格。暫停執業活動期間，接受病歷書寫規范和相關法律、法規知識的學習和培訓，暫停執業活動期滿，進行考核，考核合格后，準許其繼續執業活動。同時給予科室一級質控小組100元罰款，責令其加強病歷質量的監督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。

4、醫務人員在執業活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，將依據《執業醫師法》、《執業護士法》，視情節輕重，給予警告、責令暫停執業活動，直至吊銷其執業證書。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。同時給予一級質控小組及上級醫師200元的經濟處罰。

四、由主管院長組成的四級質控小組對每季度各科運行病歷及歸檔病歷進行一次抽查評比。按《病歷質量評分標準》為抽查病理進行評分。對于優質病歷和出現嚴重缺陷的病歷進行全院展示。并對優質病歷科室及個人各獎50元，對于出現嚴重缺陷的科室一級監控小組罰100元。

第三篇：護理文書質量管理檢查評價分析

2009年一季度護理文書質量檢查評價分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、科室護理病歷檢查評分情況：附后。

二、分析小結：

１、體溫單、醫囑單：⑴無長期給藥單科室：傳染科、神經外科、產科、急診科。⑵體溫單上記錄不全：老年科病人入院11天無大便記錄；傳染科8天無大便記錄；理療科5天無大便記錄。⑶未執行醫囑或執行醫囑與開醫囑時間同步：大多數科室有此情況。⑷污染、破損、涂改：大多數科室存在該種情況。

2、病人入院評估表：主要為評估不全。

３、問題項目單：⑴護理問題不準確：心腎科、骨科、神經外科、產科。⑵護理問題無動態記錄：老年科、呼吸科、消化科、兒內科。⑶護理問題類同：泌尿外科、胸外科、理療科。⑷效果評價不完善或不準確：老年科、呼吸科、中醫科、傳染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、護理記錄單：⑴護理措施未落實。⑵書寫簡化，書寫語句不通順，記錄內容無連續性。⑶涂改⑷護士長未檢查簽名。⑸出院帶藥時間不具體。⑹護理診斷不確切。⑺未寫周小結。⑻護理問題與措施不吻合。⑼病情好轉無記錄。⑽組長未簽字。⑾術中用藥未簽字。

５、交班報告單：⑴護士長未簽字。⑵生命體征記錄不全。⑶護理記錄上未體現晚間護理記錄。⑷無12小時小結或24小時總結。⑸交班報告缺治療措施。⑹報告病情順序較亂。⑺未記出入量。⑻護理

措施實施不夠準確。⑼涂改多處。

6、質量：⑴出院病歷排列順序錯誤。⑵報告單張貼不準確。⑶破損、涂改。⑷眉欄填寫不全。⑸書寫內容不完整。⑹首頁不全。⑺護士長未簽字。⑻術前、術后訪視沒有生命體征。

三、改進措施：

1、護士長會議上通報，同時進行討論分析。

2、納入科室綜合質量管理。

3、按《護理質量考核實施細則》執行。

4、交叉學習，取長補短，共同進步。

5、護士長加強督促、檢查，加大獎懲力度。

6、護士長把好病歷出科質量關。

護理部 2009年3月

第四篇：病房護理質量管理檢查評價分析

2009年一季度病房護理質量管理檢查評價分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、各科室病房管理檢查評分情況：附后。

二、分析小結：

1、護理技術操作合格率≥95%：大多數科室的輸液卡抄寫較正規，但還是有部分科室抄寫氯化鉀、平衡液為分子式；有些科室配藥者和核對者書寫不全，如腹外科、呼吸科、兒內科、心腎科、老年科；在操作方面更換液體時消毒不全的科室有：神經外科；無醫囑本和核對本的科室有腹外科、產科。

2、基礎護理合格率≥90%：清潔工人未給病人打開水、倒痰盂的科室有：骨科、腹外科、呼吸科、心腎科、老年科；未穿病員服的科室有：骨科、呼吸科、心腎科、老年科；危重病人未行口腔護理的科室有心腎科；對病情觀察不密切的科室有：老年科（口服速尿后未記尿量）；運用留置針后未作記錄的科室有：腹外科、呼吸科、神經外科、胸外科、心腎科、老年科；輸血前查對未寫查對時間：呼吸科；危重病人護病記錄中生命體征的記錄不及時，發熱病人未q4h測量體溫的科室：腹外科、呼吸科、神經外科、骨科、心腎科；

3、護士長記錄本：絕大多數護理記錄較為全面，有些科室記錄不全。

4、急救物品未達到100%完好率：全院只有心腎科急救車內差聽診器，其余均為100%，主班護士對急救物品的管理都能到位。

5、常規器械消毒無菌合格率100%：有些科室的體溫計浸泡液未變色；各種消毒桶的浸泡液未變色的科室有：眼耳鼻喉科、心腎科、老年科；供應室消毒包的日期書寫錯誤，其余科室未出現過期物品。

6、清潔：許多科室的拖帕未分開掛，有些科室未消毒，如門診部、眼耳鼻喉科等；治療室內配伍禁忌表臟的科室有：腹外科、呼吸科、骨科、心腎科、老年科等。

7、著裝不符合要求：全院有些科室的實習生戴耳針，護士腰帶黑、臟，如心腎科、眼耳鼻喉科等。

8、健康教育合格率100%：不認識責任護士或組長：呼吸科、神經外科、胸外科、產科；健康教育不到位：心腎科、腹外科、兒內科；普通話堅持不好：全院絕大多數科室護士在工作中未一直堅持講普通話。

三、改進措施：

1、護士長會議上通報，同時進行討論分析。

2、納入科室綜合質量管理。

3、按《護理質量考核實施細則》執行。

4、各科室護士長針對科室存在的問題進行整改。

5、交叉學習，取長補短，共同進步。

6、加強護理環節控制。

護理部

2009年3月

第五篇：醫院病歷質量管理評價制度及獎懲辦法

病歷質量管理評價制度及獎懲辦法

為加強病歷質量管理，提高醫務人員病歷書寫質量，維護醫院、醫務人員、患者三者根本利益，杜絕醫療差錯、糾紛，根據《2010年病歷書寫規范》的規定，特制定我院《病歷質量管理評價及獎懲辦法》。

一、建立健全四級病歷質量監控體系，對病歷質量實行動態、長期和有效的質量控制。

1、一級質控小組由科主任、科護士長組成，負責本科室或本病區運行和出院病歷的質量檢查。

2、二級質控部門由醫務科及護理部組成，由院級質控員負責對門診病歷、運行病歷、歸檔病案等每月進行抽查評定，并將評定結果納入科室醫療質控考核內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室病歷管理員組成，負責對全院各臨床科室歸檔病歷、運行病歷的質量進行檢查，并將檢查結果納入科室醫療質控考核內容，進行量化管理。

4、四級質控組織由業務副院長和各科科主任、護士長及醫技科室主任組成。每季度進行一次全院各科室病歷質量展評，特別要重視對病歷內涵質量的審查。

二、實行病歷質量監控三級負責制。

住院醫師對實習醫師的病歷質量負責，主治醫師對住院醫師、實習醫師的病歷質量負責，科主任或副主任醫師負責對全科醫師的病歷質量負總責。

三、病歷質量管理標準

依衛生部2010年1月印發的《病歷書寫基本規范》和《全國三級醫院病歷檢查評比表》

四、根據《全國三級醫院病歷檢查評比表》，由各臨床科室質控員對全部歸檔病歷進行評價，由院級質控員抽查臨床科室部分運行病歷進行評價，強化管理，嚴格要求。對病歷質量監控做到3年內甲級病歷合格率達到95%，消除丙級病歷。

五、病歷質量檢查中出現缺陷者，將進行下列相應處罰：

1、病歷書寫出現缺陷、未達甲級標準的，要求醫師對缺陷病歷在3天內修訂和完善，同時給予通報批評。病歷未按規定時間修訂和完善的，給予20～50元的經濟處罰。

2、內出現一份丙級病歷的，責令暫停執業1～2個月，同時給予100元的經濟處罰，當年不得晉升高一級專業技術職務，下一年內不得進修學習。暫停執業活動期間，重新接受病歷書寫培訓和學習。暫停執業活動期滿，進行病歷書寫考核，對考核合格者，準許其繼續執業活動。

3、同一內出現2份或2份以上丙級病歷者，責令其暫停執業活動3～12個月，并給予500元的經濟處罰，專業技術職務緩聘或低聘1～3年，取消1～3年科室評優、評先資格及進修學習機會。暫停執業活動期間，重新接受病歷書寫規范和相關法律法規知識的學習培訓，暫停執業活動期滿，進行考核，對考核合格者，準許其繼續執業活動。

4、醫師在執業活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的，將依據《執業醫師法》第三十七條有關規定，視情節輕重，給予警告、上報院委會及衛生局，責令暫停執業活動，直至吊銷其執業證書。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

六、病歷質量管理實行分級責任追究制，對出現病歷缺陷者的上級醫師、科主任進行下列相應處罰：

1、對出現第五條第一款情形者，對其上級醫師及科主任給予批評。

2、對出現第五條第二款情形者，對其上級醫師及科主任給與院周會通報批評和200元的經濟處罰。

3、對出現第五條第三款情形者，對其上級醫師及科主任給予全院通報批評和1000元的經濟處罰，同時取消評先、評優資格，所在科室取消當年評先資格。

4、對出現第五條第四款情形者，對其上級醫師及科主任追究相應的管理失職之責，同時取消評先、評優資格，所在科室取消當年評先資格。

七、每季度進行一次運行病歷和歸檔病歷質量展評，對得分較高的前三名個人分別給予300元、200元和100元獎勵，前三名科室分別給予600元、400元和200元獎勵。

八、每年年終根據病歷書寫情況，設立個人及科室病歷質量優秀獎，病歷數量最高獎，甲級病歷合格率最高獎，獎金根據醫院情況而定。