第一篇：關于加強電子病歷質量管理的活動方案

XXXX醫院

關于加強電子病歷質量管理的活動方案

自我院施行電子病歷的以來，在施行過程中發現了一些不足及可能帶來的質量和安全問題，為了繼續保持等級醫院創建所取得的成果，保證醫院的可持續發展，經醫院病案質量管理委員會討論研究決定，制定《關于加強電子病歷質量管理的活動方案》，具體方案如下：

一、進一步完善電子病歷質量管理體系

1.完善院、科二級質量管理體系

1.1 院級質控以業務院長總負責，醫務科牽頭，大科主任參與，醫院病案質量管理委員會負責具體實施，抽其中部分成員成立院級考核組（院級運行病歷考核組、病案質量管理委員會人員名單，名單附后），對全院病案質量總監管、總負責。

1.2科級質控由病區主任總負責，主診醫師對所屬診療組每份病案負責。

2.病案質量監管職責及考核方案

2.1院級住院病案質控組著重于對病歷架構、質量標準的制定和督查、考核。院級考核組把住院病案質控點前移，重點加強運行病歷的質控，每周一選擇一個病區進行業務查房，抽查10份以上病歷，每周四進行一次醫療質量查房，抽查每個單元10份以上的運行病歷，每季召集病案質量管理委員會成員，對歸檔病歷進行抽樣檢查，重點對甲類手術、危重搶救、死亡病歷進行逐份檢查。年終進行全面的分析和評價，指導下年度的質控工作。

2.2 院級門診病案考核組每周對門診及醫技科室進行督查考核一次，對門診病歷質量、各種申請單、報告單進行拉網式的重點專項質控。

2.3科室質控小組著重病案的及時性、完整性、內涵質量的督查。主診醫師負有指導、監管管床醫師的職責，必須對所轄病床每份病歷進行審核；病區負責人每月要組織本單元質控小組成員抽查各診療組的病案質量，開展質控活動。

3.院考核組須及時反饋檢查中發現的問題，每月匯總報核算辦進行獎懲，并在局域網上通報存在問題，提出整改措施，限期整改。科室質控小組須及時發現存在問題，結合科室二級分配方案進行獎懲，并將存在問題、整改措施、獎懲情況記錄在科室質量活動記錄本中，在每月二十日前報醫務科。

二、強化病案質量管理的法制教育

1.醫院每季舉辦一次全院性的法律法規學習與教育專題活動，組織學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》等，結合醫療糾紛病例進行講評，針對質控過程中出現的問題，提出持續改進措施及對策。

2.對《省住院病歷質量缺陷判定標準（試行）》進行細化和豐富，以適應我院電子病歷發展的現狀，同時對《醫院病歷書寫示范》進行更新，全部公布上局域網，供臨床醫生瀏覽、學習。

3.每年開展一次優秀病歷評比競賽活動，制定評比細則，給予優勝者一定的物質獎勵。優秀病歷及典型缺陷病歷在局域網上發布，供點評及討論。

三、切實加強病歷內涵質量的提高

質量是醫療工作的生命，各級各類醫務人員必須高度重視。我們要以加 2 強病歷質量控制為抓手加強醫療質量建設，以完善病歷結構框架為突破口，強化醫療核心工作制度的貫徹落實；以制定細化的主治、主任查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術前討論記錄、手術記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄等文件范例作為強化病案內涵質量建設的具體措施，逐步從強調格式過渡到強調內涵質量管理。同時注重監控各種同意書、醫患溝通的書寫質量和溝通到位情況。

四、嚴格獎懲措施

按照周檢查、月考核、季講評、年總評的模式，對平時考核中發現的問題，根據《員工手冊》有關規定嚴格獎懲，并將考核結果納入科主任考核體系及綜合目標管理。

附：電子病歷質量督查組

1.運行病歷質量督查組人員名單： 2.病案質量管理委員會人員名單：

第二篇：2015年病歷質量管理方案

宜興市人民醫院2015年病歷質量管理方案

2015年，我院病歷質量管理將繼續推行病歷質量專項整治活動，著眼于我院制定的《電子病歷書寫規范》及歷年病歷書寫補充規定，結合省廳《江蘇省住院病歷質量判定標準【2013版】》狠抓運行病歷及歸檔病歷質量管理，在完善病歷缺陷的基礎上努力提升病歷的內涵質量，從而促進醫療安全、質量的提高。

一、主要質量管理指標

全面達到三級醫院標準要求： 1.門診病歷合格率＞95% 2.住院病歷合格率>95% 3.無丙級病歷

二、具體工作舉措

1.加強門急診病歷管理，切實提高門急診工作服務質量和業務水平。今年將對門急診病歷的書寫規范進一步強化，首先，協調財務科要求掛號處對患者的一般項目務必填寫完整；其次，在新版電子病歷系統中增加了患者信息修改的欄目，以便臨床科室根據患者的實際情況對患者信息作出及時修改；第三，病歷的內容規范化，嚴格按照江蘇省病歷書寫規范及《江蘇省住院病歷質量判定標準【2013版】》進行書寫。醫務部及門診部將對照上述要求不定期進行抽查，并作相應獎懲處理。

2.為了進一步提高我院病歷質量，院部將制定院級病歷質控月度輪轉表，要求所有的病歷質量監督員及主診醫生參與院級病歷質量。在參與質控的同時進一步掌握評判標準及各科室書寫方面的缺陷。

3.同時根據病歷質控的信息匯總，將分專科進入臨床科室對全體醫生進行面對面的，針對性的培訓及錯誤糾正。

4.同時利用今年電子病歷升級的機會，把全院的病歷書寫模板逐一審核，分類，以便臨床醫生書寫更方便，更規范。同時充分利用新版電子病歷的統計優勢對病歷書寫的及時性及完整性進行考核。

三、病歷質量管理教育

（一）第二版《江蘇省病歷書寫規范》即將出版，醫務部將根據新版書寫規范分層次進行病歷書寫知識培訓，提高醫務人員對病歷質量重要性的認識。今年要繼續抓好核心醫療制度的學習和教育，開展形式多樣的活動，加強全院醫務人員的安全意識，尤其要抓好主診組的運行環節管理，提高年輕醫師書寫病歷的實際能力和責任心。

（二）抓好病歷質量監督員的培養工作，提高病歷管理委員會的監管能力。按照新版江蘇省住院病歷質量判定標準要求，計劃全年舉辦病歷質量監督員培訓講座2次，內容為：

1、進一步規范術前討論、疑難危重討論、死亡討論等重點內容。同時做到檢查、治療、收費“三合理”。

2、針對我院目前實施的《電子病歷書寫規范》結合實際工作進一步完善，并對病歷質量判定標準進行進一步完善、細化，以提高質控工作的客觀性和可操作性。不斷提高病歷質量監督員自身能力，從而提高我院病歷質控系統綜合水平。

宜興市人民醫院 病案管理委員會

二O一五年一月五日

第三篇：病歷環節質量管理方案

臨床科室病歷環節質量管理實施方案

為了進一步加強醫療質量管理，特別是加強病歷環節質量，強化臨床診療規范，降低醫療風險，保障醫療安全，提高醫療水平，為患者提供更優質的服務，根據《四川省住院病歷質量評分標準》，特制定本方案。

一、組織管理

成立醫院病歷環節質量管理小組 組長：副院長

副組長：醫務科科長 質控部主任

工作職責與工作內容：

1、管理小組負責對全院臨床科室運行病歷質量進行督導檢查，并對發現的問題做出整改和獎懲決定，管理小組辦公室設在質控部，辦公室主任由某某擔任。

2、各臨床科室成立相應病歷環節質量管理小組，組長為科室主任，成員應包括醫療組長、質控員、護士長。科主任為科室醫療質量負責人，科主任、質控員負責對本科室運行病歷進行日常監控，各科室必須嚴格按照《四川省住院病歷質量評分標準》對運行病歷進行逐項自查，發現問題及時整改。

3、質控部、醫務科、護理部負責院級層面的病歷書寫培訓，科室病歷環節質量管理小組負責做好科室內病歷書寫二級培訓。

二、總體要求：

1、為便于管理，目前我院僅限于本院醫師有權進入電子病歷系統，進修醫師、研究生、規培生、實習生經培訓后可在上級醫師授權下進行開立醫囑、書寫病歷等工作，上級醫師必須對相關醫療文書要進行審核簽字。

2、要求每位醫師要高度重視病歷書寫，嚴格審核，避免拷貝、粘貼錯誤，確保病歷質量。

3、全院病歷模板格式不得私自創建或更改，保證全院病歷格式的統一。

4、各科室應建立本專業常見病的標準電子病歷模版，以規范醫師書寫。

5、打印紙張一律采用A4規格。

6、鑒于國家目前對電子病歷的法律保護性未明確，我院要求凡涉及簽名的項目，醫師必須手寫簽名。

7、凡手寫內容一律要求使用藍黑墨水筆書寫（包括住院證簽名）。

三、醫囑單、體溫單打印及簽字要求：

1、電子醫囑格式必須符合醫囑書寫規范，醫囑單在患者出院后統一打印，體溫單滿頁后及時打印。

2、打印出的醫囑應由開具醫囑的醫生、執行醫囑的護士及時手寫簽名。

四、病歷書寫、打印要求

1、入院記錄要求在24小時內完成，并及時打印，打印字跡必須清晰。入院記錄完成后為保證病史采集的真實性，防止日后出現醫患爭議，需由患者本人或其家屬及時簽字予以確認，2、一般項目必須填寫完整。

3、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、傳染病史等符合書寫規范。

4、女性患者的月經史書寫按照醫院模板統一格式書寫

5、體格檢查、專科檢查符合書寫規范，不漏項。

6、輔助檢查要求書寫檢查日期、檢查醫院、檢查結果。

7、如入院后診斷與初步診斷不一致，應在初步診斷下方書寫修正診斷或補充診斷，并及時簽名。

8、，要求正反兩面打印，注意順序正確。

六、處罰規定

1、質控部檢查運行病歷時如發現科室任意篡改、偽造病歷，每份病歷扣罰責任科室當月獎金500元/份；同一科室發生兩次上述情況，將加倍扣款。

2、質控部檢查運行病歷時發現以下情況，每份病歷扣罰責任科室當月獎金100元，同一科室發生兩次上述違規行為，扣罰責任科室當月獎金200元。連續三次檢查均發現上述同樣問題，將加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小時以上無入院記錄、再入院記錄；（2）搶救病人在搶救結束6小時后無搶救記錄；

（3）實施全身或椎管等麻醉方式的手術病歷無麻醉記錄；（4）手術病歷術后24小時后無手術記錄；（5）在病歷中摹仿或代替他人簽名。

3、質控辦檢查運行病歷時發現以下單項否決的乙級項目，每份病歷扣罰責任科室當月獎金50元，同一科室發生兩次上述情況，扣罰責任科室當月獎金100元；連續三次以上檢查均發現上述同樣問題，將加倍扣款每份200元。（1）入院記錄、再入院記錄未在24小時內完成。

（2）首次病程記錄未在8小時內完成或缺病例特點、診斷依據、鑒別診斷或診療計劃；（3）未在6小時內及時完成搶救病人的搶救記錄；（4）入院48小時內無主治醫師首次查房記錄；

（5）病危病人未按要求隨時記錄病程（每天至少一次）；

（6）無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規定時間內（接班后24小時內）完成；（7）轉科病人病歷中24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄；（8）輸血病人無輸血同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；

（9）缺特殊/有創檢查及治療同意書或無患者或其法定/委托代理人簽名；（10）無術前小結，二級以上擇期手術病歷未書寫術前討論記錄；（11）無手術同意書或無告知醫師、患者或其法定/委托代理人簽名；（12）無麻醉同意書或無告知醫師、患者或其法定/委托代理人簽名；（13）手術記錄未在術后24小時內完成。

3、質控辦檢查運行病歷時發現以下問題，每份病歷扣罰責任科室當月獎金20元，同一科室多次發生同一問題，將加倍扣款每份40元。（1）滿頁病歷和體溫單未及時打印；（2）運行病歷排序混亂

（3）病歷滿頁打印后，各級醫師未及時簽字（超過3天者）。

（4）普通病程記錄、術后記錄未及時書寫（超過時限2天以上者）。質控部

2014年9月30日

第四篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第五篇：病歷質量管理目錄

病歷（案）質量管理

3.5.1機構設置

查閱本人事檔案及相關資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質控簡報

②病案室統計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質控簡報

③住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.2質控管理制度及記錄

①病歷書寫質控管理制度

②住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.3病歷質量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫療質量管理手冊

3.5.3.4質控管理持續改進措施。

醫療質量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查