第一篇：電子病歷臨床信息系統

電子病歷系統解決方案

1.1 建設目標

隨著醫院業務的不斷發展，建設以電子病歷系統為核心的數字化醫院，旨在改善醫院就醫環境，保障醫療質量，控制醫療費用，提高服務和管理水平。推進醫院信息系統的互聯互通和數據共享，為實現未來的醫療信息區域共享打下基礎。

(1)建設基于電子病歷的醫院信息平臺，建立和完善醫院信息系統，包括醫院管理信息系統、電子病歷系統、臨床檢驗、醫學影像系統等。(2)改善醫院就醫環境，保障醫療質量，控制醫療費用，提高服務和管理水平。推進醫院信息系統的互聯互通和數據共享，為實現醫療信息區域共享打下基礎。

1.2 建設意義

建設一個符合當今標準的現代化數字醫院，以信息系統整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質量為主題”進行設計，以電子病歷為中心，業務支持為核心，醫院醫療行為監管為目標，為醫院管理提供可持續更新的管理支撐體系，提高醫院的服務質量和效率，提升醫院的形象和競爭力。重大意義主要體現在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關注病人的診療安全和就診體驗，保障病人隱私，增強患者服務意識，建立患者服務系統，為病人提供更細致、高效的服務。提升醫院的服務質量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫療

以臨床為重點，通過專業知識庫和輔助治療，為醫院內部的醫療安全和質量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術、護理、感染、服務”等各個關鍵點提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫生、護士以及醫院的管理層更好的開展工作，建立風險和危機管理機制，提升醫院的醫療服務質量。

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3、面向管理

以醫院醫療質量為重點，醫療行為監控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應用孤島”，提升整體信息系統的整合水平，優化整體應用系統的運行流程，為管理層提供及時準確的醫院運營數據，協助醫院管理層進行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點： ? 深化應用，提高臨床醫療水平； ? 全面覆蓋，內部管理精細化； ? 科學決策，解決信息盲區； ? 加強溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設思路

以方便病人為目的、以臨床應用為核心、以管理和決策支持為導向、以數據共享為目標，將醫院管理信息系統與臨床信息系統融為一體，實現對病人、物資、財務、醫療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫院的現代化水平。

1、以服務病人為中心

隨著我國醫療衛生事業的發展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫院信息化的首要目標，充分體現以病人為中心的設計指導思想。

? 利用現代計算機技術，簡化病人就醫流程，實現電子病歷臨床信息系統等的完整集成。

? 利用互聯網技術，提供功能完善的醫療保險和各種社會保險接口，通過醫療中心、保險中心計算機系統自身的聯網以及與銀行、保險網絡的對接，為病人提供全方位、便捷的醫療支付。

? 利用多媒體觸摸技術，方便病人自助查詢相關信息，實現醫院病人費用透明化，加強醫院的監督機制和透明機制，提升醫院綜合服務能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫院就醫過程中的全部診斷、治療、預防、保健等信息，包

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括病人基本信息、醫生與護士所撰寫的各種醫療文書記錄、用藥信息、檢驗數據、影像數據，以及今后在手術、麻醉、監護、檢查過程中從監護儀、呼吸機、麻醉機等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫生對病人病情變化進行全面的了解與分析，為醫生全面、客觀、及時、準確地作出診療決策提供科學依據。

2、以臨床應用為核心

建設以電子病歷為核心的醫院臨床信息系統，規范醫療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強醫療質量、提供醫療決策、方便臨床研究、降低醫療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫生可以及時準確地得到病人的各種檢驗檢查報告結果、生命體征指標數據，實現無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費用信息，并為教學和科研服務，形成以醫、教、研為核心的臨床信息系統。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗檢查結果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構成病人的病案信息。為患者再次就醫提供參考數據，也為醫生從事醫學研究和對其他患者進行診斷提供大量參考依據。

3、以管理和決策支持為導向

建設基于電子病歷的醫院信息平臺，實現醫院各類信息的全面共享，消除醫院信息孤獨，提升醫院的管理水平，提高醫院的決策支持能力。

? 采用CA認證技術，建立符合國家衛生部的醫院內部CA 認證體系，嚴格控制用戶身份的合法性和各類醫療信息（如各項診療報告，各類醫院文件等）的合法性。

? 采用商業智能技術（BI），實現醫院數據的深層次的挖掘和分析，方便醫院管理職能部門實時掌控整個醫院或相關部門的醫療動態情況，查詢醫院各項經濟指標、質量指標、數量指標及管理指標，使醫院管理從醫療終末管理深入到醫療過程環節的控制管理，及時發現醫療護理過程中各環節的問題，及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數據共享為目標

通過電子病歷系統的數據整合，保障醫院內部不同業務領域異構系統的數據共享和集成，為實現區域醫療衛生信息共享、遠程醫療、雙向轉診打下基礎。

第2章 系統功能

2.1 住院醫生

住院醫生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫囑執行、欠費情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉入轉出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗檢查管理

? 檢驗申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗、檢查報告查詢

2.1.3 手術資料

手術是現代醫療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術資料的書寫和保存對醫生的工作、科研非常有用。系統提供的 4

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功能包括：手術相關知情同意書、手術通知單、術前小結、麻醉記錄單、手術記錄單等，由臨床醫生在病人手術前后進行填寫和保存或查閱。所有手術資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護理資料查閱

醫生可以根據需要隨時查閱病人的各種醫療護理資料，包括三測表、一般護理記錄、危重患者護理記錄、觀察項目記錄、手術護理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫生無權進行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經完成的病歷進行歸檔，使病歷可以進行打包并通過網絡借閱。而待歸檔的病歷則可以進行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉為待歸檔狀態。

? 監護信息監控（與危重監護系統整合）

對于上有危重監護系統的醫院并連接有監護設備的病人，系統可以從監護儀、呼吸機等設備采集病人的有關生命體征數據和波形圖像，使得醫生可以辦公室等地隨時監控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫療儀器前，確保醫生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經過治療出院后，往往還需要在一段時間進行跟蹤，了解病人出院后的康復情況，確保病人能得到最優診療與服務。灝瀚科技全數字化醫院信息系統能對出院病人隨訪情況進行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

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會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫生填寫的會診申請和會診醫生填寫的會診意見。首先由臨床醫生填寫會診申請單，然后向相關科室發出申請。會診醫生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、會診記錄預覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發給相關人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實用，并可進行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規定的時間內容，凡經臨床醫生本人簽名確認的病歷，均不能再修改，但可被有權限的上級醫生修改。

? 智能數據引擎

智能數據引擎是灝瀚電子病歷產品一個非常有特色的功能。醫護人員可以根據需要預先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據定義生成一段相應的文字，既可以實現部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規范病歷資料的表達方式，使病歷書寫內容依據患者的不同而不同，實現個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院。”則在任一新病人添加首次病人記錄時，系統自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關鍵詞功能

關鍵詞是引導一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規范描述”意識” 6

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程度的文字，當選擇”清晰”時，系統自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規范病歷書寫用語。

? 上下標功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫生在病歷書寫時直接調入。? 檢驗結果提取功能

與醫院LIS系統集成后，可以將病人有關檢驗結果中的數據自動填入病歷的指定位置，方便醫生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報告提取功能

與醫院PACS、圖文工作站系統集成后，可以將病人最新檢查報告中的有關內容自動填入病歷的指定位置，實現信息共享。

? 圖片編輯功能

系統提供八大系統圖及多個專科圖片供臨床醫生導入系統，也可從指定圖片文件導入系統進行圖片編輯，還可以將影像系統的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標注及文字標注等。

? 病歷預覽、打印功能

系統中所有的病歷都支持打印預覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統提供靈活方便的病歷續打功能，包括病歷的連續續打、區域續打。連續續打支持定義標識后的病人病歷內容的連續續打；區域續打支持用戶指定區域范圍的續打，用戶只需要拖動鼠標便可定義打印范圍和區域，系統只打印指定區域內的病歷內容。

? 電子簽名和數字認證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發布，一系列相關法規的出臺，為醫療文書電子化運作，尤其是數字證書的應用創造了良好的法律環境和條件。根據司法證據規則以及《電子簽名法》第二章數據電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫院電子病歷等診療信息數據必須具有唯一性且可驗證，也就是說醫院的電子數據生成時必須采取《國標GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數字證書和可信時間戳。

2.2 住院護士

協助護士核對并處理醫生下達的醫囑，對醫囑執行情況進行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護理信息處理及病區床位管理等日常工作。提供護理記錄；護理計劃；護理評價單；護士排班；護理質量控制等功能。支持對病區對一次性衛生材料的申領、申請單打印，提供一次性衛生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關項目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內容包括體溫、血壓、體重、大便次數、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據輸入的體溫數據自動畫圖并顯示。體溫單能夠實現按記錄進行續打或按區域進行續打，非常方便日常醫療操作。

2.2.2 常規護理記錄

常規護理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.3 觀察項目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.4 危重、特護記錄

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具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.5 危重癥監護中心特護記錄

系統能夠自動從監護儀獲取病人最新的生命體征數據。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.6 手術護理記錄

術前護士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態、過敏史、手術體位等相關詳細資料，正規及詳盡。

2.2.7 用藥動態觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態，支持整個病區錄入或單個病人錄入。系統提供按日期、類別自動匯總各項數據。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區病人的整體錄入或單個病人錄入。

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2.2.9 手術器械、敷料點數管理

病人手術過程中，護士需要對手術器械、敷料等進行點數操作，結果錄入系統中。確保手術器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現的醫療事故。

2.3 統計查詢報表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫囑、科室收入、病人費用、一次性衛生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫生的錄入工作； ? 醫生可直接查詢調閱檢驗結果、檢查結果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監護設備信息實時監控功能；

? 病歷的書寫符合衛生部《病歷書寫規范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫生修改權限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規護理記錄功能； ? 支持危重、特護記錄、手術護理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認證； ? 支持病歷的續打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫院業務發展和變化的需要。

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2.4 病歷質量控制與評分系統 2.4.1 病歷完成情況提醒

當醫務人員登陸電子病歷臨床系統后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫院職能管理部門的相關通知、或者還有沒有按醫療操作規范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關事宜。

2.4.2 病歷書寫環節控制

缺項控制：對病歷的主要病歷項進行監督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項的關鍵內容進行監督和控制，不同病種的病歷項的內容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫生的查房情況進行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質量等情況進行質控檢查，并發出審批意見。

2.4.4 終末質量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環節質量進行質量評價及終末質量評價，評價的環節包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫囑單及各種護理文書等，并可根據各環節的質量進行自動評分。

2.4.5 病歷評分統計

病歷評分統計功能提供對病區病歷書寫質量進行統計，可按科室、病區、出

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院時間等條件進行統計。

2.4.6 病歷質控手機短信提示

病歷質控手機短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統根據國際上所流行的對病例分析的分類規則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型四個類型，分別按病重程度對應為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標。

2.4.8 醫療質量控制報表

可依據醫院質量管理的需要，結合電子病歷臨床系統的建設情況，提供相關質量控制報表，包括急診病歷、門診病歷、病區病歷、住院病歷、住院病歷診療質量、院內感染管理環境監測、門診處方質控、萬元以上醫療設備質控檢查、院內感染管理質控、麻醉質控、放射質控、病理質控、用血情況、手術質控、病區醫療質量保證方案考核成績評價、優秀病歷評選、臨床科室醫療質量保證方案評分、麻醉醫技醫療質量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。

第二篇：電子病歷在醫院信息系統中的解決方案

基于易迅電子病歷在醫院信息系統中的解決方案

衛生部要求醫院從“以管理為中心”轉變到“以病人為中心，以業務人員為主體，全面提升醫療決策，醫院管理和診療水平”上來。根據醫院的實際情況提出了以電子病歷為核心，整合現有資源、統一集成、信息共享，服務患者的醫院綜合信息管理解決方案。該方案極大的提高了醫療服務質量和效率、預防和減少醫療差錯、控制和降低醫療費用，緩解了“看病難、看病貴”問題。

易迅電子病歷系統是集病歷書寫、醫療質量控制、信息查詢及統計分析、綜合信息管理等于一體的綜合型電子病歷平臺統。易迅電子病歷系統的應用能夠幫助醫院簡化傳統工作模式中的某些耗時且容易出錯的工作環節，加速檢查檢驗申請及結果信息在醫技科室及臨床醫生間的傳遞；臨床醫生可以方便快捷地調閱歷史及相關病歷資料，輔助醫生診斷，并且更加快速、規范地生成病歷報告；電子病歷的集中管理實現了病歷數據在權限控制下的全院級信息共享，并且支持后續的數據挖掘和統計分析。

基于醫院信息系統的業務整合與數據共享機制

醫院信息系統是一個集成各類應用系統以及日常運營的數據交換和業務協作系統。在此系統之上實現醫院內部業務應用系統的協同性和互操作性，最終形成一個互聯互通、支持輔助決策的醫院業務協作系統。

醫院信息系統需要支持不同系統之間的醫療數據的整合和交換，快速實施應用程序節點部署以及各醫療子系統之間的協同。在醫院信息系統中的各子系統中傳遞和展現整個醫療過程中的相關信息。

通過醫院信息系統建設，需要規避系統之間“點對點”式的信息共享與交換機制，并使得醫院可以基于信息系統整體上進行業務流程優化與管理，對內提高管理水平，對外以標準化的方式接入區域衛生協同系統，更好地服務患者。

以電子病歷為核心載體的患者診療數據組織與共享模式

電子病歷是健康檔案在醫療機構的特定表現方式，標準化的電子病歷數據是區域衛生信息化和健康檔案建設的關鍵問題。

以電子病歷為核心載體強調以病人為中心，將病人全部的診療資料以統一的形式組織起來，通過醫院信息系統以統一的方式向外展示，并使之與電子健康檔案有機結合，形成以電子病歷基本架構與數據標準為基礎的病人診療數據標準化、規范化的共享與利用模式。

基于醫院信息系統的臨床服務與醫院管理的協同機制

醫院管理分為醫療管理與運營管理。醫療管理通過對醫院診療活動各個方面的直接與間接管理來保障臨床服務工作的質量；而針對醫院人、財、物的運營管理是為醫院臨床工作進行后勤保障工作的，其最終目標依然是為臨床服務的。醫療管理與運營管理需要同臨床服務共享和交換各類數據，以實現相應的管理目標，促進臨床服務質量的改善。在這個過程中，需要共享和交換的數據種類繁多，幾乎涵蓋醫院信息系統的各個部分，因此需要建立基于統一的醫院信息系統的數據共享和交換機制。因此，如何將醫院管理與臨床服務的業務流程有機地結合起來，建設這兩方面工作的協同機制，是醫院信息系統的核心目標之一。

易迅以電子病歷為核心，整合現有資源、統一集成、信息共享，服務患者的醫院綜合信息管理解決方案。它極大的提高了我院醫療服務質量和效率、預防和減少醫療差錯、控制和降低醫療費用，進一步規范醫生的診療行為，不僅有益于提高醫療質量。也為將來實現醫療信息的區域共享打下基礎。

第三篇：電子病歷廣告語

電子病歷廣告語

一、恒宇關愛，掌握未來。

二、天鵬恒宇，專注生命的質量。

三、科技領先一步，專業成就未來用心制造，滿足健康新需要。

四、天鵬恒宇，健康天地。

五、有了天鵬恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，選擇天鵬恒宇。

七、信賴天鵬恒宇，攜手健康人生。

八、健康幸福路，天鵬為您鋪。

九、病歷管理的好幫手醫療軟件先鋒，科技健康前沿。

十、天鵬恒宇，軟件背后見真功。

十一、健康快通車，首選天鵬恒宇。

十二、天鵬恒宇，讓健康和您相伴。

十三、醫心打造好產品天鵬恒宇，不僅僅是醫生的.助手。

十四、天鵬展翼翔恒宇，服務健康高效率。

十五、輕輕一點，歷史重現。

十六、天鵬恒宇，開創醫療管理新時代。

十七、健康人生，緣于天棚。

十八、天鵬恒宇，創新醫療科技。

十九、全民的健康，我們努力著。

二十、天鵬恒宇，全民若在，我們就在。

二十一、天鵬恒宇，專業品質，值得信任。

二十二、健康檔案，歷歷在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鵬恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先進一步之快，人無我有之新。

二十五、立足健康事業，服務康健群眾，享受健康人生。

二十六、創新醫療，價值倍增。

二十七、病人信息，醫院E手掌握。

二十八、誰可懸壺濟世，唯我天鵬桓宇。

二十九、醫療新體驗，健康無極限。

三十、實力鑄就品牌，誠信成就未來。

三十一、德才兼備，不負天職。

三十二、概括全面，體現科技時代，科技產品，科技優勢。

三十三、健康專家，就在身邊。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服務。

三十五、世紀醫療病歷卡，天鵬恒宇幫你忙。

三十六、真誠創想，康樂綻放。

三十七、電子病歷，健康的信息管理專家。

三十八、造就健康之路，天鵬恒宇與您同步。

三十九、傳播健康，服務家庭。

四十、天鵬恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到時代，移到醫療，只因天鵬恒宇。

四十二、天鵬恒宇，衷心為你。

四十三、精心鑄就精彩，傳播成就未來。

四十四、健康可以簡單創新滿足需求，科技守護健康。

四十五、天鵬助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鵬恒宇，您的健康導航專家。

四十七、天鵬恒宇，只為健康專注。

四十八、天鵬恒宇，你身邊的科技專家。

四十九、更快，更好，更容易天鵬恒宇，健康之本。

五十、一軟件，e管理，盡顯醫功夫。

五十一、走進健康，從天鵬恒宇開始。

五十二、品質生活，源自恒宇。

第四篇：電子病歷管理制度

安定區第二人民醫院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進我院電子病歷的應用與發展，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件，結合實際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實施步驟)

本制度適用于電子病歷當事人在本院內運用電子病歷進行的各類醫療活動。

第三條(主管部門及其職責)安定區衛生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責是：

(一)制訂并實施電子病歷管理的規范和發展規劃;

(二)負責醫療機構實施電子病歷的審批工作;

(三)指導、協調電子病歷的實施;

(四)監督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。

第四條(醫療機構電子病歷管理部門職責)

(一)貫徹執行國家有關電子病歷的法規和規定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規章制度;

(三)保證電子病歷的安全運作;

(四)負責對本單位或所屬單位工作人員的業務培訓。

第六條(實施原則)

參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。

第二章 電子病歷實施的基本要求

第七條(醫療機構準入)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當向安定區衛生局提出申請，經審批后實施。

(二)醫療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實施的技術設施。

2.使用衛生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。

4.專業人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規規定的其他條件。

第八條(醫療機構的義務)

實施電子病歷的醫療機構應遵循以下義務：

(一)實施電子病歷的醫療機構應公開自己的基本資料，包括醫院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。

(二)實施電子病歷的醫療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。

(三)實施電子病歷的醫療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統運行要求)

(一)電子病歷系統必須在相關的診療環境或診療區域內使用。

(二)用于電子病歷的計算機系統必須符合《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》有關安全性、穩定性的要求。

(三)電子病歷系統必須采用國家審定的安全保密產品。

(四)電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業標準。

(五)電子病歷系統運行時間必須準確，時間記錄必須完整。

第十條(認證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫療機構、電子病歷備份站點應當到國家批準的認證機構申領數字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數字認證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數字證書管理機構(CA)提供的簽字服務，或選用電子病歷系統自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批準。

(三)簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字設備。在簽字設備損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫療機構。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認使用自動電子簽字系統的，電子病歷進入自動電子簽字系統的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應符合衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應按照規定的程序進行。

(四)建立電子病歷的醫務人員應取得衛生部門書寫病歷的資格。

(五)醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。

第十三條(書寫要求)

醫療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整。

(二)電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫務人員按照規定書寫電子病歷后，應使用手工簽字進行確認。(二)實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，經電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫務人員應在規定的時間內完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權限)

(一)醫務人員應按照衛生行政部門賦予的權限修改電子病歷。

(二)醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內容。

(三)電子病歷修改時必須標記準確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，并經簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構備份三種形式。

(三)醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構備份。

(四)實施電子病歷的醫療機構必須建立異地備份機制。

(五)作為電子病歷的存儲機構，必須獲得本市區電子病歷的主管部門的認可和授權，以取得電子病歷存儲機構的資質。

(六)負責存儲電子病歷的存儲機構必須對電子病歷進行災難備份。

(七)發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療質量監控的部門或者專職人員應當將存儲于電子病歷存儲機構數據庫中的電子病歷打印，在電子病歷當事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當建立電子病歷管理制度，設置專門部門或配備專職人員，具體負責本機構電子病歷的保存與管理工作。

(二)實施電子病歷的醫療機構應妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫療機構應當維護自己和他人的隱私權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數據方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙張病歷的存留年限。

3.實施電子病歷的醫療機構和電子病歷存儲機構應當電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫療機構主管部門的批準。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數據方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發送或接收的信息可以完整重現的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調用與交換

第二十二條(調用申請人)

調用申請人有權通過電子病歷查詢系統調用電子病歷，其權益受《醫療事故處理條例》及配套文件匯編保護;《醫療事故處理條例》及配套文件匯編未作規定的，受其他有關法律、法規保護。調用申請人包括下列人員或機構：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機構。

(四)因辦理案件需要調用電子病歷的公安、司法機關。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調用申請人合法性審核)

醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或專職人員負責電子病歷的調用。調用申請人應當按下列要求提供有關證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批準的數字認證機構的數字認證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限于醫療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定。

電子病歷的交換應滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關證明。

(二)現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。

第二十五條(知識產權保護)

實施電子病歷的醫療機構應當保護自己和他人的知識產權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責任

第二十六條(法律義務)

電子病歷系統的建設和應用，應當遵守國家法律、行政法規和其他有關規定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統從事危害國家利益和公民合法權益的活動，不得危害其他電子病歷系統的安全。

第二十七條(法律責任)

(一)凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。

(二)泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。

(三)侵犯他人知識產權的，依法承擔相應的賠償責任。

以上行為情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。

第二十八條(有關法律糾紛的解決)

電子病歷當事人認為醫療機構的電子病歷系統、電子病歷留存或調用和交換過程對其合法權益造成侵害，有權向衛生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術語的含義：

電子病歷，系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄。電子病歷應包括傳統病歷的所有信息，并能夠等同實現傳統病歷的全部功能。

電子病歷當事人，系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫療機構以及電子病歷系統運作服務商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯系的數據，它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數據病歷所含信息。數字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實施)

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫療機構，可以使用電子病歷率先實現醫院內部的醫療信息無紙化傳遞和醫療信息共享，但病歷文書必須按照規定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛生部負責解釋。

2009年7月1日

第五篇：傳染科臨床見習病歷(樣稿)

咸寧學院醫學院

傳染科臨床見習病歷

專業臨床醫學

班級04級眼耳鼻喉專業

學號040121040

姓名張某某

2007年6月11日

傳 染 科 住 院 病 歷

病室______402_________床號____5_________住院號_____9488__________

姓名： 萬某某性別： 男年齡：53歲民族：漢族籍貫： 咸寧 婚姻狀態：已婚 工作單位： 湖北省咸寧市工商局職業：干部身份證號：不詳

詳細住址： 湖北省咸寧市工商局

入院時間： 2007年 6月 8日 9時 00分記錄時間：2007年 6月 8日11 時 10分

病史敘述者：患者本人 可靠性：可靠 聯系人姓名：熊某某 與患者關系：夫妻 住址及電話：***-_______________________________________________________________________________________

主訴：

后明顯,口苦,無厭油、納差,無腹脹、腹痛、腹瀉,無明顯惡心、嘔吐等不適,早晨尿色加深,呈濃茶水狀尿,在院外一直堅持治療,用抗病毒藥物(阿德福韋酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白細胞、血小板藥物(利血生氨肽素照說明書服用)。今來我院復診，查肝功能異常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院。患者自起病以來，精神欠佳，飲食可，睡眠尚好，大便正常，小便

如上所述，體力有所下降，體重無明顯改變。流行病學史 無與HBV感染者明確接觸史，家庭成員無HBV感染者，無不潔注射史，其乙肝疫苗接種史不詳，在接受腦血管畸形手術時有輸血

史。既往史:(包括過敏史)患者平素健康狀況一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，無食物、藥物過敏史，有腦血管畸形手術史，有輸血史，預防接種史不詳。個人史：（與本病有關的出生,經歷,職業,習慣,嗜好,接觸史）寧，現居住于咸寧市工商局，高中文化程度，否認血吸蟲疫水接觸史；為咸寧市工商局管理干部，平素喜愛飲酒，平均2兩酒/天，抽煙，6~7根/日，無其它不良嗜好。

婚姻及生育史：（女病人應有月經史）25歲結婚，妻子健康狀況良好，夫妻關系和睦。

家族史：（與本病有關的遺傳史家庭及主要親屬健康狀況）患者均健在，無傳染性及遺傳性疾病；有一妹妹，身體健康。育有一子，體健。否認有家族性、遺傳性疾病史。以上病史已經陳述者認同陳述者簽名：

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

體格檢查

一般情況： 體溫36.5℃脈搏70 次/分（規則√不規則）

呼吸19 次/分（規則√不規則）血壓 110 /70mmHg

發育：正常√不良營養：良好中等√不良惡病質

面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他

體位： 自動√半臥位其他步態： 正常√不正常

神志：清楚√模糊嗜睡譫妄昏迷配合檢查： 配合√不配合色澤： 正常蒼白紫紺黃染√色素沉著

皮疹：無

皮下出血：無

毛發分布： 正常√多毛稀疏脫落部位：

濕度與程度： 正常 √冷暖干濕失水

水腫：無

肝掌： 有蜘蛛痣：有1顆部位前胸部其他 無

淋巴結：全身淺表淋巴結： 腫大無腫大√部位及描述

頭部：

頭顱：無畸形，無活動受限

眼：突眼 無（左右）眼瞼無水腫結合膜無充血 鞏膜中度黃染

角膜： 正常√不正常（左右）

瞳孔：等圓等大√不等（左右）形狀

光反應： 正常√遲鈍（左右）消失（左右）

耳：外耳道分泌物 無（左右性質：）乳突壓痛： 無（左右）

聽力粗試有無障礙 無

鼻：鼻翼扇動 無鼻塞無分泌物無副鼻竇壓痛無（左右）

口腔：唇紅無紫紺黏膜無潰瘍舌居中齒齦 無出血

齒： 正常√缺齒齲齒 雙側 扁桃體 未見腫大

咽：無充血聲音：正常√聲嘶

其他：頸部：

頸項強直：無（下頜距胸骨橫指）頸動脈：搏動正常√搏動異常血管雜音頸靜脈：正常√充盈怒張氣管：正中√偏移（向左向右）

肝頸靜脈回流征：（—）甲狀腺：正常√腫大血管雜音 無

胸部：

胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他

望呼吸運動正常，為腹式呼吸，19次/分呼吸節律均勻整齊，呼吸通暢,無”三凹征”觸

叩雙肺叩呈清音，右肺下界在右鎖骨中線第6肋間，肺下界移動度為6cm

聽

心臟：

望

觸

叩聽

血管：異常血管征 無√有：___________________________________________________

腹部：

望腹部平坦，外形對稱，腹式呼吸，腹壁靜脈不顯露，未見腸型及蠕動波，無皮疹

觸

叩

聽

肛門直腸： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________

脊柱四肢： 脊柱： 呈生理彎曲，無活動受限 , 四 肢： 四肢關節活動自如，雙下肢無水腫,肌力可

神經反射： 生理性神經反射如膝腱反射存在，病理性神經反射如巴賓斯基反射未引出

門診及院外重要檢查結果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB

144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6

μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

病史小結：1.患者 萬真才 男 53歲 干部 2.因“乏力,口苦,尿黃1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有飲酒吸煙史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮膚輕度黃染，鞏膜中度黃染，心肺檢查無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音,腸鳴音4-5次/分 5.門診資料：本院7/6：Blood-Rt：WBC

3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L

診斷：2.肝硬化失代償期，脾亢

診療計劃：2.完善相關檢查：三大常規、腎功能、血糖等

記錄者：

審錄者：______________