第一篇：電子病歷優缺點

電子病歷的優點和不足

電子病歷（EMR）是一種資源,是記錄了病人的全部醫療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數據等資料的總和。是醫務職員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、回納形成的全部醫療行為的記錄。它不但為衛生事業管理、醫學診療與科研提供最實際、最豐富的數據資料和處理醫療糾紛的重要的判定責任依據，而竊冬是評價醫療質量、管理水平、學術能力的一個重要依據。

一、電子病歷的優點

1、安全可靠

大家都去銀行辦理過業務，試想，假如現在銀行的工作還是手工作業的話恐怕取個100元錢都得排上幾天的隊，銀行充分自動化辦公系統快捷、簡便、高效的優點。有人說電子病歷管理上不安全，實際上完全可以通過軟件，實行EMR分級保密管理，設立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統提供數據備份和恢復工具。各級工作站建立數據備份制度，可以保證數據在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復。當然，實行電子病歷的前提是醫護職員必須深切熟悉到病歷文書的法律性質，保護好自己的權限密碼。

2、存儲、查閱、使用方便

現在病歷保存年限時間越來越長，廣大群眾的健康意識、法律意識也在逐步增強，這就使病歷的保管和書寫工作成為醫院工作中的一項重要內容。病看得再好，病歷沒寫好也一樣會出問題。

拿一個住院7天的病人為例，醫生需要寫的內容有：大病志（24h）、首程（8）、病程記錄（3+2個），主治查房（2天）、主任查房（5天）還不算醫患溝通的內容，我粗率算了一下，需12頁紙張，字數在3000字以上，用時至少2小時，中醫病歷還要更多，這也是很多醫生不愿寫中醫病歷的主要原因。假如一名醫生每月收治20個患者，光病歷書寫至少要花費40小時，5整個工作日（這里講的已經是底線了）。如果醫生能從病志中解放出來，就會增加于病人溝通的時間，充分分析病情，從而提高醫療質量。許多私營醫院就有“醫助”一職，專門為高年資醫生寫病歷。

EMR不會霉爛、變質，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲空間。醫務職員在自己的計算機終端上可查找病案資料，也可委托數據中心查找、打印、直接傳送或復制傳送資料等。

因此，醫務職員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、正確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床工作效率和科研水平。

3、時效性強

傳送速度快是電子病歷的極大上風，醫務職員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診試冬電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫師的面前。

患者就醫時可授權醫生查閱自己的EMR，協助醫務人員迅速、直觀、正確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準確資料，避免了因患者記憶不清導致病史敘述的錯誤和遺漏，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。

4、存貯容量大

由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而竊冬病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。

5、本錢低

電子病歷系統一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫院的開支，更是由于使用的便捷性和資料的共享性，使得醫護人員節省了大量的時間，由此大大降低了醫療服務的人力本錢。

6、資料共享

現在使用的常規病歷有很大的封閉性，而電子病歷具有極好的共享性。電子病歷可以通過網絡系統，實現異地查閱、會診和數據庫資料共享等功能。

傳統的就醫模式使得醫院診治病人的記錄只保存在本醫院，如果患者到其它醫院看病則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源，也使病人增加了等待的時間和不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫院的診治結果可以通過醫院之間的計算機網絡或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共區域醫療享將給醫療帶來極大的方便。外界使用者經過授權可通過互聯網查詢數據中心有關病案資料。

電子病歷的不足

1、需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓

電子病歷的有效實施一般需要較完善的醫院信息管理系統和相關的技術人才隊伍，軟硬件的投入資金數目客觀。另外，電子病歷系統對醫護人員也提出了更高的要求，醫院的醫務人員需要熟練進行計算機操縱。不僅如此，計算機一旦發生故障，將造成系統停頓，無法進行工作，因此，經常需要保存手工的原始記錄。

2、電子病人不利于保護患者的隱私

傳統的門診紙質病歷一般由患者自己保管，別人較難獲取其中的隱私信息。即使是住院病歷，由于是統一放置，而且資料共享和查閱都沒有電子病歷容易，所以，相對而言，對保護患者隱私更具優勢。但是，電子病歷具有更大的可及性，網絡發布和查詢相對簡單，假如權限設置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隱私就得不到切實保障。

3、電子病歷書寫過程中存在的問題和原因

除了在將病歷數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤）外，在填寫電子病歷時，還會出現下列問題：

（1）一般項目：字體及其大小間距設計不規范(未使用固定模板)、不適當板塊復制、病歷中出現了與本次病情不符的內容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤等。

（2）病史部分：一般項目不全和不符、現病史未能反映疾病的發展過程、主訴與現病史結合不緊密、發病時間不準確。

（3）體檢記錄：12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。

（4）書寫格式：轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規范。

（5）病程記錄：住院醫師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者天天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫師查房一次，三級查房(檢診)不落實。

（6）手術記錄：術后3天未連續記錄，擇期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術后記錄不及時。

（7）時限：24h內未完成入院記錄，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。

（8）簽字內容：各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。

（9）檢查報告單：多數醫生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據保管與粘貼，導致一些重要的單據丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。

（10）拷貝他人病歷：拷貝他人病歷現象相當普遍，張冠李戴現象時有發生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響了醫療質量。

（11）使用血液制品：在輸血與使用血液制品之前，多數醫生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續后在病程記錄中體現出來。

（12）病歷記錄的準確性：病歷記錄不能體現出真實地、客觀地記錄疾病的發生、發展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。

（13）其他：提前完成病程記錄，術后記錄不及時，并有錯字等。

上述問題并非電子病歷特有的缺陷，一般的紙質病歷也同樣會出現類似問題。

病歷書寫過程中出現上述問題的主要原因在于：

（1）一些臨床醫師責任心不強，不重視網絡病歷質量：例如，在單病種的病歷中擬診討論、術前討論等內容幾乎相同，沒有個性和獨特見解，有的將他人的病歷內容整段復制，未根據病人的實際情況進行修改，造成病歷的內容千篇一律和病歷失真。

（2）多數年輕、輪轉、進修和實習人員所寫病歷普遍質量不高：因為這類人員多數工作時間不長，經驗較少，上級醫師帶教意識不強、經驗不足也導致病歷書寫質量不高，有的甚至連格式都不統一。

（3）不切實際的規定也是產生質量問題的原因：如首次病程記錄要求在2h完成，對于內科醫生來講還能按時完成，而對外科醫生來說，是很難做到，他們每周有2～3個手術日，再加上急診患者，上了手術臺，少則1～2h，多則一天時間才能回到科試冬病歷書寫無法按時完成。

（4）其他原因：國家缺乏統一的電子病歷模板和填寫規范；另外，人員少、待遇差、解決職稱困難等，營造拴心留人的環境越來越困難，加之近些年來各醫院實際規模在不斷擴大，而編制越來越小，任務越來越重、人員調換頻繁等也是導致病歷質量不高原因之一。

4、電子病歷資料共享存在的問題

電子病歷很大的優勢就在于其快捷性、異地交流、會診以及資料共享性等。但是，在全國范圍內聯網沒有得到實施的情況下，單個醫院的電子病歷難以在其他醫院看到，患者的就診信息無法共享，也難以發揮電子病歷的全部優勢。

5、第三方監督問題

電子病歷無疑有諸多傳統的紙質病歷無法比擬的優點，但也可能存在缺乏第三方平臺監督的問題。不少人對目前電子病歷主要由醫療機構負責創建、使用和保存的現狀，表示出擔心，如果出現醫患糾紛，擁有電子病歷的醫療機構如果在電腦上進行修改，患者權益很難得到保障。

解決電子病歷缺陷的方法

1、電子病歷標準化建設

國家要統一制定標準化的電子病歷模板，并出臺相關的政策法規，以規范電子病歷的合理使用，發揮電子病歷全國共享的特點。

2、教育和規范

全面提高醫務人員的法律意識，及時組織所有醫務人員重新學習有關法律法規及預防醫療糾紛的技巧與方法，培養自覺遵章守法的良好習慣，防止發生醫療糾紛或司法取證時出現病歷內容失真，或不能取證的現象。

3、培訓與檢查

醫院要加強病歷書寫培訓，并制定統一的《病案書寫格式和要求》和《病案質量檢查評分標準》；要不定期地舉辦病歷書寫專題講座，由質控辦的同志對病歷書寫中存在的問題及怎樣才能避免這些問題進行講解；結合每季度選出質量較好的與較差的病歷各三份舉辦一次病案展覽，方法是由醫生本人把借出的病歷按時放在指定位置，并負責展覽期病歷的保管工作，結束后，醫院管理部門檢查病歷完好后回還借條。總之，要讓醫師寫好病歷，就要想法教會他寫病歷的方法。

4、內部監督與管理

計算機的可復制功能給電子病歷的書寫質量帶來了最大的問題，需要不斷探索和創新病歷質量管理模式，把管理的重心從追求終末形式質量控制向注重病歷內涵質量控制轉變,強化對影響病歷內涵質量主體在醫療過程中不良行為的規范。另外，實施網上環節質量實時監控，定期抽查在院患者50%以上的現病歷，并加大對違規人員的處理力度，對嚴重失真病歷對當事人、科室及科室領導給予嚴厲經濟處罰。

由于一些特殊的內容未能進入網絡，如病歷首頁、各種協議書和患者家屬的簽字、各種記錄的醫生簽字、會診記錄、?？频谋砀癫v等，且目前網絡病歷尚無法律效力，不間斷的進行網上檢查與下科室檢查相結合，是提高環節質量的有效手段。

計算機的應用，使醫院管理者在計算機上就能使控制環節質量得到實現，但病歷的真實性、準確性還需要現場檢查才能證實。采取較人性化的管理模式，組織質量檢查組的專家下科室現場指導病歷內涵質量的缺陷，管理部門也要相應加大對病歷內涵質量督察。當然，應要求主治醫師和主任醫師查房時，對病歷的書寫也要進行檢查，并做好結果的登記，并作為科室醫療管理水平重要考核指標。通過一年的管理,病歷質量明顯提高。

提高病歷質量必須落實病歷質量責任制，即住院醫師、主治醫師和主任醫師三級負責制。要求住院醫師認真按《病歷書寫基本規范》書寫病歷，嚴格遵循客觀、真實、完整、準確、及時的原則。重點注意詢問病史要詳細，查體記錄要客觀、真實，反映患者的情況，不能千篇一律地用查體記錄模板代替患者的查體記錄；擬診討論、診斷分析要有依據；診療計劃要有針對性；日常病程記錄要反映患者的病情變化、上級醫師的診療意見、對異常檢查及檢驗結果的分析及處理、更改治療的理由以及療效等。應要求主治醫師的工作要規范，要按時完成對新入院病人的首次查房，并定期對住院醫師分管的病人進行普查房，向下級醫師明確提出自己的診斷及處理意見，及時監督、檢查、修改病歷。要求主任醫師查房要有水平，既能解決病區病人診治的疑難問題，又能傳授臨床經驗和專業的新進展等。及時審簽出院病歷及對病歷質量把關，重點檢查診斷是否正確、完全，住院醫師所寫的主任醫師查房記錄是否完整、準確，各種知情同意書反映的知情同意是否規范,患者或其委托人簽字是否符合法律要求等。

醫院應加強對手術病人的病歷質量管理，術前、術中與術后的病程記錄反映了醫師是否執行手術分級管理規定、術前準備是否充分,術后處理是否到位等。具體表現在術前常規及必要的輔助檢查是否具備,手術適應證的把握,是否組織術前討論,是否履行風險告知和患者知情同意簽字,術中意外如何預防和應對,術后有無院內感染,有無并發癥,監護措施是否到位等。

醫院可以建立每月質檢情況通報制度，對當月醫療運行情況進行全面剖析，目的是進一步貫徹落實衛生行政主管部門一系列加強醫療質量建設的指示精神，以制度管院、從嚴治院、質量強院為總要求，把質量建設放在醫院全面建設的突出位置，建立良好的醫療秩序，促進醫療質量全面提升。

第二篇：電子病歷管理制度

安定區第二人民醫院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進我院電子病歷的應用與發展，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件，結合實際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實施步驟)

本制度適用于電子病歷當事人在本院內運用電子病歷進行的各類醫療活動。

第三條(主管部門及其職責)安定區衛生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責是：

(一)制訂并實施電子病歷管理的規范和發展規劃;

(二)負責醫療機構實施電子病歷的審批工作;

(三)指導、協調電子病歷的實施;

(四)監督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。

第四條(醫療機構電子病歷管理部門職責)

(一)貫徹執行國家有關電子病歷的法規和規定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規章制度;

(三)保證電子病歷的安全運作;

(四)負責對本單位或所屬單位工作人員的業務培訓。

第六條(實施原則)

參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。

第二章 電子病歷實施的基本要求

第七條(醫療機構準入)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當向安定區衛生局提出申請，經審批后實施。

(二)醫療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實施的技術設施。

2.使用衛生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。

4.專業人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規規定的其他條件。

第八條(醫療機構的義務)

實施電子病歷的醫療機構應遵循以下義務：

(一)實施電子病歷的醫療機構應公開自己的基本資料，包括醫院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。

(二)實施電子病歷的醫療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。

(三)實施電子病歷的醫療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統運行要求)

(一)電子病歷系統必須在相關的診療環境或診療區域內使用。

(二)用于電子病歷的計算機系統必須符合《中華人民共和國計算機信息系統安全保護條例》有關安全性、穩定性的要求。

(三)電子病歷系統必須采用國家審定的安全保密產品。

(四)電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業標準。

(五)電子病歷系統運行時間必須準確，時間記錄必須完整。

第十條(認證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫療機構、電子病歷備份站點應當到國家批準的認證機構申領數字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數字認證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數字證書管理機構(CA)提供的簽字服務，或選用電子病歷系統自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批準。

(三)簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字設備。在簽字設備損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫療機構。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認使用自動電子簽字系統的，電子病歷進入自動電子簽字系統的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應符合衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應按照規定的程序進行。

(四)建立電子病歷的醫務人員應取得衛生部門書寫病歷的資格。

(五)醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。

第十三條(書寫要求)

醫療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整。

(二)電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫務人員按照規定書寫電子病歷后，應使用手工簽字進行確認。(二)實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改，經電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫務人員應在規定的時間內完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權限)

(一)醫務人員應按照衛生行政部門賦予的權限修改電子病歷。

(二)醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內容。

(三)電子病歷修改時必須標記準確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，并經簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機構備份三種形式。

(三)醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機構備份。

(四)實施電子病歷的醫療機構必須建立異地備份機制。

(五)作為電子病歷的存儲機構，必須獲得本市區電子病歷的主管部門的認可和授權，以取得電子病歷存儲機構的資質。

(六)負責存儲電子病歷的存儲機構必須對電子病歷進行災難備份。

(七)發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療質量監控的部門或者專職人員應當將存儲于電子病歷存儲機構數據庫中的電子病歷打印，在電子病歷當事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實施電子病歷的醫療機構應當建立電子病歷管理制度，設置專門部門或配備專職人員，具體負責本機構電子病歷的保存與管理工作。

(二)實施電子病歷的醫療機構應妥善保護患者的電子病歷。參與電子病歷實施的醫療機構應當維護自己和他人的隱私權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數據方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙張病歷的存留年限。

3.實施電子病歷的醫療機構和電子病歷存儲機構應當電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫療機構主管部門的批準。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數據方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發送或接收的信息可以完整重現的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調用與交換

第二十二條(調用申請人)

調用申請人有權通過電子病歷查詢系統調用電子病歷，其權益受《醫療事故處理條例》及配套文件匯編保護;《醫療事故處理條例》及配套文件匯編未作規定的，受其他有關法律、法規保護。調用申請人包括下列人員或機構：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機構。

(四)因辦理案件需要調用電子病歷的公安、司法機關。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調用申請人合法性審核)

醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或專職人員負責電子病歷的調用。調用申請人應當按下列要求提供有關證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準的認證機構的數字認證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明或國家批準的數字認證機構的數字認證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限于醫療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定。

電子病歷的交換應滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關證明。

(二)現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。

第二十五條(知識產權保護)

實施電子病歷的醫療機構應當保護自己和他人的知識產權。未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責任

第二十六條(法律義務)

電子病歷系統的建設和應用，應當遵守國家法律、行政法規和其他有關規定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統從事危害國家利益和公民合法權益的活動，不得危害其他電子病歷系統的安全。

第二十七條(法律責任)

(一)凡違反國家法律法規，違反本辦法規定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。

(二)泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應的賠償責任。

(三)侵犯他人知識產權的，依法承擔相應的賠償責任。

以上行為情節嚴重，構成犯罪的，應依法追究其刑事責任。

第二十八條(有關法律糾紛的解決)

電子病歷當事人認為醫療機構的電子病歷系統、電子病歷留存或調用和交換過程對其合法權益造成侵害，有權向衛生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術語的含義：

電子病歷，系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄。電子病歷應包括傳統病歷的所有信息，并能夠等同實現傳統病歷的全部功能。

電子病歷當事人，系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫療機構以及電子病歷系統運作服務商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯系的數據，它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數據病歷所含信息。數字證書，系指為了證明電子簽名的真實性而簽發的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實施)

在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫療機構，可以使用電子病歷率先實現醫院內部的醫療信息無紙化傳遞和醫療信息共享，但病歷文書必須按照規定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛生部負責解釋。

2009年7月1日

第三篇：電子病歷個人信息安全

電子病歷個人信息安全管理制度

為加強本院電子病歷管理，保障電子病歷信息安全，維護醫患雙方的合法權益，保障患者隱私，制定本規定。

一、電子病歷各用戶應遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和口令，并定期更換口令。如因用戶泄密原因引起電子病歷糾紛的，按計算機記錄的結果追究法律責任。

二、電子病歷工作站為專機專用，不得接入光驅、軟驅、U盤，嚴禁擅自安裝任何軟件。未經許可，不得隨意更改工作站系統參數和軟件配置。如發現違規操作，一經確認，根據情節和造成后果輕重，追究當事人的經濟和法律責任。

三、保證紙質病歷與電子病歷內容一致，封存后的病歷不允許再修改。封存的電子病歷僅供病歷瀏覽，不允許打印。

四、病人信息只允許放在醫院內網，不得把病人信息放在因特網上。

五、員工未經醫務處或院領導授權不得以任何形式泄密病人病歷。

六、任何人員不得使用他人的用戶名和密碼，也不得將工作范圍內可接觸到的病人信息告訴其他任何未經授權人員，同時離開終端時及時關閉自己電子病歷賬號。

七、信息科操作人員對電子病歷進行日常維護，做好病毒防范措施，保證電子病歷系統的安全性及穩定性。

第四篇：電子病歷臨床信息系統

電子病歷系統解決方案

1.1 建設目標

隨著醫院業務的不斷發展，建設以電子病歷系統為核心的數字化醫院，旨在改善醫院就醫環境，保障醫療質量，控制醫療費用，提高服務和管理水平。推進醫院信息系統的互聯互通和數據共享，為實現未來的醫療信息區域共享打下基礎。

(1)建設基于電子病歷的醫院信息平臺，建立和完善醫院信息系統，包括醫院管理信息系統、電子病歷系統、臨床檢驗、醫學影像系統等。(2)改善醫院就醫環境，保障醫療質量，控制醫療費用，提高服務和管理水平。推進醫院信息系統的互聯互通和數據共享，為實現醫療信息區域共享打下基礎。

1.2 建設意義

建設一個符合當今標準的現代化數字醫院，以信息系統整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質量為主題”進行設計，以電子病歷為中心，業務支持為核心，醫院醫療行為監管為目標，為醫院管理提供可持續更新的管理支撐體系，提高醫院的服務質量和效率，提升醫院的形象和競爭力。重大意義主要體現在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關注病人的診療安全和就診體驗，保障病人隱私，增強患者服務意識，建立患者服務系統，為病人提供更細致、高效的服務。提升醫院的服務質量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫療

以臨床為重點，通過專業知識庫和輔助治療，為醫院內部的醫療安全和質量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術、護理、感染、服務”等各個關鍵點提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫生、護士以及醫院的管理層更好的開展工作，建立風險和危機管理機制，提升醫院的醫療服務質量。

電子病歷系統解決方案

3、面向管理

以醫院醫療質量為重點，醫療行為監控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應用孤島”，提升整體信息系統的整合水平，優化整體應用系統的運行流程，為管理層提供及時準確的醫院運營數據，協助醫院管理層進行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點： ? 深化應用，提高臨床醫療水平； ? 全面覆蓋，內部管理精細化； ? 科學決策，解決信息盲區； ? 加強溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設思路

以方便病人為目的、以臨床應用為核心、以管理和決策支持為導向、以數據共享為目標，將醫院管理信息系統與臨床信息系統融為一體，實現對病人、物資、財務、醫療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫院的現代化水平。

1、以服務病人為中心

隨著我國醫療衛生事業的發展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫院信息化的首要目標，充分體現以病人為中心的設計指導思想。

? 利用現代計算機技術，簡化病人就醫流程，實現電子病歷臨床信息系統等的完整集成。

? 利用互聯網技術，提供功能完善的醫療保險和各種社會保險接口，通過醫療中心、保險中心計算機系統自身的聯網以及與銀行、保險網絡的對接，為病人提供全方位、便捷的醫療支付。

? 利用多媒體觸摸技術，方便病人自助查詢相關信息，實現醫院病人費用透明化，加強醫院的監督機制和透明機制，提升醫院綜合服務能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫院就醫過程中的全部診斷、治療、預防、保健等信息，包

電子病歷系統解決方案

括病人基本信息、醫生與護士所撰寫的各種醫療文書記錄、用藥信息、檢驗數據、影像數據，以及今后在手術、麻醉、監護、檢查過程中從監護儀、呼吸機、麻醉機等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫生對病人病情變化進行全面的了解與分析，為醫生全面、客觀、及時、準確地作出診療決策提供科學依據。

2、以臨床應用為核心

建設以電子病歷為核心的醫院臨床信息系統，規范醫療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強醫療質量、提供醫療決策、方便臨床研究、降低醫療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫生可以及時準確地得到病人的各種檢驗檢查報告結果、生命體征指標數據，實現無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費用信息，并為教學和科研服務，形成以醫、教、研為核心的臨床信息系統。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗檢查結果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構成病人的病案信息。為患者再次就醫提供參考數據，也為醫生從事醫學研究和對其他患者進行診斷提供大量參考依據。

3、以管理和決策支持為導向

建設基于電子病歷的醫院信息平臺，實現醫院各類信息的全面共享，消除醫院信息孤獨，提升醫院的管理水平，提高醫院的決策支持能力。

? 采用CA認證技術，建立符合國家衛生部的醫院內部CA 認證體系，嚴格控制用戶身份的合法性和各類醫療信息（如各項診療報告，各類醫院文件等）的合法性。

? 采用商業智能技術（BI），實現醫院數據的深層次的挖掘和分析，方便醫院管理職能部門實時掌控整個醫院或相關部門的醫療動態情況，查詢醫院各項經濟指標、質量指標、數量指標及管理指標，使醫院管理從醫療終末管理深入到醫療過程環節的控制管理，及時發現醫療護理過程中各環節的問題，及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數據共享為目標

通過電子病歷系統的數據整合，保障醫院內部不同業務領域異構系統的數據共享和集成，為實現區域醫療衛生信息共享、遠程醫療、雙向轉診打下基礎。

第2章 系統功能

2.1 住院醫生

住院醫生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫囑執行、欠費情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉入轉出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗檢查管理

? 檢驗申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗、檢查報告查詢

2.1.3 手術資料

手術是現代醫療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術資料的書寫和保存對醫生的工作、科研非常有用。系統提供的 4

電子病歷系統解決方案

功能包括：手術相關知情同意書、手術通知單、術前小結、麻醉記錄單、手術記錄單等，由臨床醫生在病人手術前后進行填寫和保存或查閱。所有手術資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護理資料查閱

醫生可以根據需要隨時查閱病人的各種醫療護理資料，包括三測表、一般護理記錄、危重患者護理記錄、觀察項目記錄、手術護理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫生無權進行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經完成的病歷進行歸檔，使病歷可以進行打包并通過網絡借閱。而待歸檔的病歷則可以進行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉為待歸檔狀態。

? 監護信息監控（與危重監護系統整合）

對于上有危重監護系統的醫院并連接有監護設備的病人，系統可以從監護儀、呼吸機等設備采集病人的有關生命體征數據和波形圖像，使得醫生可以辦公室等地隨時監控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫療儀器前，確保醫生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經過治療出院后，往往還需要在一段時間進行跟蹤，了解病人出院后的康復情況，確保病人能得到最優診療與服務。灝瀚科技全數字化醫院信息系統能對出院病人隨訪情況進行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

電子病歷系統解決方案

會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫生填寫的會診申請和會診醫生填寫的會診意見。首先由臨床醫生填寫會診申請單，然后向相關科室發出申請。會診醫生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、會診記錄預覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發給相關人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實用，并可進行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規定的時間內容，凡經臨床醫生本人簽名確認的病歷，均不能再修改，但可被有權限的上級醫生修改。

? 智能數據引擎

智能數據引擎是灝瀚電子病歷產品一個非常有特色的功能。醫護人員可以根據需要預先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據定義生成一段相應的文字，既可以實現部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規范病歷資料的表達方式，使病歷書寫內容依據患者的不同而不同，實現個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院。”則在任一新病人添加首次病人記錄時，系統自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關鍵詞功能

關鍵詞是引導一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規范描述”意識” 6

電子病歷系統解決方案

程度的文字，當選擇”清晰”時，系統自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規范病歷書寫用語。

? 上下標功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫生在病歷書寫時直接調入。? 檢驗結果提取功能

與醫院LIS系統集成后，可以將病人有關檢驗結果中的數據自動填入病歷的指定位置，方便醫生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報告提取功能

與醫院PACS、圖文工作站系統集成后，可以將病人最新檢查報告中的有關內容自動填入病歷的指定位置，實現信息共享。

? 圖片編輯功能

系統提供八大系統圖及多個?？茍D片供臨床醫生導入系統，也可從指定圖片文件導入系統進行圖片編輯，還可以將影像系統的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標注及文字標注等。

? 病歷預覽、打印功能

系統中所有的病歷都支持打印預覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統提供靈活方便的病歷續打功能，包括病歷的連續續打、區域續打。連續續打支持定義標識后的病人病歷內容的連續續打；區域續打支持用戶指定區域范圍的續打，用戶只需要拖動鼠標便可定義打印范圍和區域，系統只打印指定區域內的病歷內容。

? 電子簽名和數字認證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發布，一系列相關法規的出臺，為醫療文書電子化運作，尤其是數字證書的應用創造了良好的法律環境和條件。根據司法證據規則以及《電子簽名法》第二章數據電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫院電子病歷等診療信息數據必須具有唯一性且可驗證，也就是說醫院的電子數據生成時必須采取《國標GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

電子病歷系統解決方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數字證書和可信時間戳。

2.2 住院護士

協助護士核對并處理醫生下達的醫囑，對醫囑執行情況進行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護理信息處理及病區床位管理等日常工作。提供護理記錄；護理計劃；護理評價單；護士排班；護理質量控制等功能。支持對病區對一次性衛生材料的申領、申請單打印，提供一次性衛生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關項目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內容包括體溫、血壓、體重、大便次數、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據輸入的體溫數據自動畫圖并顯示。體溫單能夠實現按記錄進行續打或按區域進行續打，非常方便日常醫療操作。

2.2.2 常規護理記錄

常規護理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.3 觀察項目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.4 危重、特護記錄

電子病歷系統解決方案

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.5 危重癥監護中心特護記錄

系統能夠自動從監護儀獲取病人最新的生命體征數據。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.6 手術護理記錄

術前護士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態、過敏史、手術體位等相關詳細資料，正規及詳盡。

2.2.7 用藥動態觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態，支持整個病區錄入或單個病人錄入。系統提供按日期、類別自動匯總各項數據。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區病人的整體錄入或單個病人錄入。

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2.2.9 手術器械、敷料點數管理

病人手術過程中，護士需要對手術器械、敷料等進行點數操作，結果錄入系統中。確保手術器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現的醫療事故。

2.3 統計查詢報表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫囑、科室收入、病人費用、一次性衛生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫生的錄入工作； ? 醫生可直接查詢調閱檢驗結果、檢查結果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監護設備信息實時監控功能；

? 病歷的書寫符合衛生部《病歷書寫規范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫生修改權限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規護理記錄功能； ? 支持危重、特護記錄、手術護理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認證； ? 支持病歷的續打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫院業務發展和變化的需要。

電子病歷系統解決方案

2.4 病歷質量控制與評分系統 2.4.1 病歷完成情況提醒

當醫務人員登陸電子病歷臨床系統后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫院職能管理部門的相關通知、或者還有沒有按醫療操作規范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關事宜。

2.4.2 病歷書寫環節控制

缺項控制：對病歷的主要病歷項進行監督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項的關鍵內容進行監督和控制，不同病種的病歷項的內容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫生的查房情況進行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質量等情況進行質控檢查，并發出審批意見。

2.4.4 終末質量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環節質量進行質量評價及終末質量評價，評價的環節包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫囑單及各種護理文書等，并可根據各環節的質量進行自動評分。

2.4.5 病歷評分統計

病歷評分統計功能提供對病區病歷書寫質量進行統計，可按科室、病區、出

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院時間等條件進行統計。

2.4.6 病歷質控手機短信提示

病歷質控手機短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統根據國際上所流行的對病例分析的分類規則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型四個類型，分別按病重程度對應為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標。

2.4.8 醫療質量控制報表

可依據醫院質量管理的需要，結合電子病歷臨床系統的建設情況，提供相關質量控制報表，包括急診病歷、門診病歷、病區病歷、住院病歷、住院病歷診療質量、院內感染管理環境監測、門診處方質控、萬元以上醫療設備質控檢查、院內感染管理質控、麻醉質控、放射質控、病理質控、用血情況、手術質控、病區醫療質量保證方案考核成績評價、優秀病歷評選、臨床科室醫療質量保證方案評分、麻醉醫技醫療質量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。

第五篇：電子病歷使用管理制度

電子病歷使用管理制度

為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規范》、《臨床護理文書規范（?？破贰ⅰ夺t院信息系統基本功能規范》等相關法規、制度的要求，結合我院電子住院病歷試運行情況制定本規定，請各科嚴格依照本規定認真執行，規定內容具體如下：

第一條：電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄，除能夠等同實現傳統病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等。

第二條：電子住院病歷建立

1．電子住院病歷全院推行后，非經醫務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。

2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫師，無相應職稱主管的醫師可由上級醫師向下代簽，但不允許下級醫師向上代簽；患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫師及科室、專業組。

3．電子住院病歷建立應依照規定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統必須完成相應的電子住院病歷使用培訓，培訓課程及內容由信息科負責完成，每年需完成包括實習醫師培訓、新入職員工培訓和進修醫師培訓三部分的內容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統，醫務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內容的真實性。

第三條：電子住院病歷完成時限

1．電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統時間進行校對，保證生成時間的準確性。

2．入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成.3．首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成；日常病程記錄按規定時間完成；轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入后6小時內完成），轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成；搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。4．出院記錄在患者出院醫囑開立后24小時內完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內完成。5．各類醫療文書完成的時間以有本院處方權醫師、護理以有護士執業資格人員完成電子簽名的時間計算。

第四條：電子住院病歷格式要求

1．電子住院病歷中各類醫療文書由信息科按相關部門要求進行統一維護，制定的統一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

2．電子住院病歷的書寫應當使用中文醫學術語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。

3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統一制定；正文字體大小按醫療文書不同種類由信息科統一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。

4．電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節至本行中間位置，如“***主任醫師查房記錄、首次病程記錄等。

5．醫師簽字統一規定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫師簽字，則上級醫師于書寫人手簽字之前簽字。

6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標題：首次病程記錄、上級醫師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創操作記錄、危急值處理記錄。

第五條：手術相關記錄

1．非急診手術于醫囑下達日24：00時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。

2．麻醉醫師于非急診手術醫囑下達日24：00時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。

3．急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后1小時內完成。

4．術中出現意外情況應由主刀醫師及時請示上級主管醫師，需要更改術式，必須報上級主管醫師同意后重新簽署手術知情同意書。

5．手術記錄應在術后24小時內由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點；術后首次病程記錄需術后1小時內立即完成，時間以手術結束時間為起始計算點。

6．各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫療文書的書寫也按正常手術管理規范進行。

第六條：電子住院病歷簽名與修改

1．實習、進修醫務人員（未取得我院處方權）、試用期醫務人員書寫的電子住院病歷，必須經過我院具有處方權限醫務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫師完成簽名時間。

2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態，各級醫師均可對其進行修改。

3．電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態，各級醫師均可對其進行修改。

4．各級醫師可以修改下一級醫師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫師、上級醫師簽名的電子住院病歷。

第七條：電子住院病歷打印

1．電子住院病歷必須按時書寫并完成醫師簽名，只有經醫師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。

2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫療文書。

3．電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發現打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打??；手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打??；轉科患者、告病?；颊?、病情出現急劇變化者、有醫療糾紛傾向者必須即時打印各類醫療文書。

第八條：電子住院病歷權限與維護

1．醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫生個人對電子病歷系統中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。

2．電子住院病歷系統設立四級權限，分別包括實習醫師（到醫院實習的學生、進修醫師）、住院醫師級（包括有處方權的進修醫師）、主治醫師、主任醫師（包括主任醫師、副主任醫師、教授、副教授），權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。

3．教學科負責將新來院實習醫師名單（含研究生及進修醫師）、實習起止時間、實習科室等內容報送給信息科，由信息科進行權限維護。

4．新獲得本院處方權醫師（包括進修醫師、研究生、新入職員工）由醫務科負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息科，由信息科進行權限維護。

5．本院新入職醫師未完成執業醫師注冊前，由人事科將人員名單報醫務科，醫務科報信息科進行維護；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調整。

6．科室發現醫師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經主管科室領導簽名、人事科審核后報信息科進行權限的調整。

7．調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調整相應權限。

第九條：電子住院病歷保管

1．電子住院病歷的存儲采取系統服務器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫務人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應即時由系統服務器備份；紙質運行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室保管。

2．信息科須對電子住院病歷進行災難備份。

3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙質病歷的存留年限。4．信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內容進行后臺數據的更改必須有主管部門和院領導的批準。

5．電子住院病歷的銷毀必須得到醫院主管部門和院領導的批準。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。

第十條：電子住院病歷的查詢、使用

1．我院電子住院病歷的調用由醫務科及信息科負責，調用申請人應當按醫院《病歷復印制度》提供有關證明材料，經醫務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內容，在紙質病歷生效繼續使用時暫不受理該項申請。

2．各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴禁醫務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內容提供患者或他人。3．電子住院病歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規定及醫院有關病歷管理的相關規定或規范。

4．調用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內容及范圍，報科室主管領導簽名后，由醫務科審批，信息科協助資料的查詢調用，對涉及系統安全及產權保護的內容，信息科有權拒絕。

第十一條：電子住院病歷系統修改與補充

1．各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫療文書報醫務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據審批結果對系統進行維護。

2．信息科在收到申請后，對系統的調整原則上于一周內完成，對超出規定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。

3．各科室及醫務人員可以對電子住院病歷系統提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據修改意見組織相關部門進行評估后再對系統的修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執行。

第十二條：罰則

1．非經醫務科授權允許，任何科室及個人單獨使用紙質病歷視為丙級病歷。2．嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統進行書寫、修改、簽名、打印等工作，發生與此有關的醫療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經被冒用人許可，則由雙方共同承擔賠償責任，醫院對此概不負責。

3．違反本辦法規定，擅自偽造、破壞或銷毀電子病歷的，由行為人承擔相應的全部法律責任和后果，醫院有權對行為人進行相應處罰，直至解除勞動合同。

4．私自打印、拷貝電子住院病歷內容或泄露患者隱私造成嚴重后果的，由行為人承擔全部的法律責任或賠償責任。

第十三條：原醫院有關病歷管理的規定同時有效，兩者出現沖突以本規定為準。

第十四條：本暫行規定由醫務科負責解釋。

第十五條：本規定自公布之日起施行。

醫務科