第一篇：采購電子病歷申請

采購電子病歷申請

病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。

現(xiàn)我院病歷仍采用紙質(zhì)病歷，病歷書寫潦草，無法辨認(rèn)，工作繁忙時，記錄不及時、不完整，內(nèi)容容易被篡改，具有保存不便，操作復(fù)雜，醫(yī)生每天大量工作浪費(fèi)在書寫病歷過程中，還存在會診醫(yī)生調(diào)閱病歷手續(xù)復(fù)雜。最后病歷查找困難，統(tǒng)計數(shù)據(jù)繁瑣。

電子病歷具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1、傳送速度快。醫(yī)務(wù)人員通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。

2、存貯容量大。由于計算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的。

3、使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。

4、成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支。目前，電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，需要大量的計算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)計算機(jī)操作。計算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。

為了更好的加快我院的信息化建設(shè)步伐，規(guī)范電子病歷書寫，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，特申請采購電子病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)包含以下模塊：門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、門診電子病歷系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)、住院護(hù)士工作站系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、醫(yī)生報告站系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、電子病案管理系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)、合理用藥等系統(tǒng)。

年月日

第二篇：電子病歷管理制度

安定區(qū)第二人民醫(yī)院

電子病歷管理制度

第一章 總則

第一條(立法目的)

為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實(shí)際情況制定本制度。

第二條(適用范圍與實(shí)施步驟)

本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動。

第三條(主管部門及其職責(zé))安定區(qū)衛(wèi)生局是本院電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：

(一)制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃;

(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷的審批工作;

(三)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施;

(四)監(jiān)督、稽查電子病歷的使用;

(五)保障電子病歷實(shí)施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。

第四條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé))

(一)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定;

(二)制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度;

(三)保證電子病歷的安全運(yùn)作;

(四)負(fù)責(zé)對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第六條(實(shí)施原則)

參與電子病歷活動的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。

第二章 電子病歷實(shí)施的基本要求

第七條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入)

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向安定區(qū)衛(wèi)生局提出申請，經(jīng)審批后實(shí)施。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請實(shí)施電子病歷時應(yīng)具備以下基本條件：

1.具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施。

2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。

3.具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。

4.專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。

5.法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

第八條(醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù))

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)：

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實(shí)施電子病歷資格的證明等。

(二)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。

(三)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。

第九條(電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求)

(一)電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。

(二)用于電子病歷的計算機(jī)系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。

(三)電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。

(四)電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(五)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時間必須準(zhǔn)確，時間記錄必須完整。

第十條(認(rèn)證制度)

本院電子病歷活動的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病歷活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。

第十一條(電子病歷簽字)

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。

(二)簽字人可以選用數(shù)字證書管理機(jī)構(gòu)(CA)提供的簽字服務(wù)，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機(jī)制。所有簽字機(jī)制均須獲得相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)。

(三)簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下，應(yīng)及時通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(四)電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷生成的時間;確認(rèn)使用自動電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進(jìn)入自動電子簽字系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。

第三章 電子病歷建立

第十二條(建立原則)

(一)電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

(二)電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。

(三)電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。

(四)建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。

(五)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。

第十三條(書寫要求)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求

(一)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。

(二)電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十四條(病歷簽收)

(一)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用手工簽字進(jìn)行確認(rèn)。(二)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。

第十五條(完成時限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

(二)因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第四章 電子病歷修改

第十六條(修改權(quán)限)

(一)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。

(二)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進(jìn)行身份鑒別。

第十七條(修改留痕)

(一)電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內(nèi)容。

(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。

(三)電子病歷修改時必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時間。

第十八條(修改簽字)

(一)電子病歷修改后需經(jīng)修改者電子簽字后方可生效。

(二)對電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。

第五章 電子病歷存儲與保管

第十九條(電子病歷存儲要求)

(一)電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。

(二)電子病歷的存儲采取本地備份、異地備份和存儲機(jī)構(gòu)備份三種形式。

(三)醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時應(yīng)及時在本地備份;書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時異地備份;重要病歷信息必須上傳至電子病歷存儲機(jī)構(gòu)備份。

(四)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立異地備份機(jī)制。

(五)作為電子病歷的存儲機(jī)構(gòu)，必須獲得本市區(qū)電子病歷的主管部門的認(rèn)可和授權(quán)，以取得電子病歷存儲機(jī)構(gòu)的資質(zhì)。

(六)負(fù)責(zé)存儲電子病歷的存儲機(jī)構(gòu)必須對電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。

(七)發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專職人員應(yīng)當(dāng)將存儲于電子病歷存儲機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中的電子病歷打印，在電子病歷當(dāng)事人在場的情況下封存。第二十條(電子病歷保管要求)

(一)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)電子病歷的保存與管理工作。

(二)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保護(hù)患者的電子病歷。參與電子病歷實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公開他人的個人信息。

(三)電子病歷的保管需滿足下列要求：

1.電子病歷可以采用電子數(shù)據(jù)方式保存，也可加用紙張方式保存。

2.電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和電子病歷存儲機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)電子病歷的保管工作，對電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。

4.電子病歷的銷毀必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門的批準(zhǔn)。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。

第二十一條(證據(jù)留存)

如果法律要求某些病歷文件、記錄或信息必須留存，則此種要求可以通過留存電子數(shù)據(jù)方式予以滿足，但要符合下述條件：

(一)其中所含信息可以調(diào)取，以備日后查用;

(二)按照其生成、發(fā)送或接收時的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完整重現(xiàn)的格式留存了該病歷;

(三)電子病歷的來源和目的地以及該病歷被發(fā)送和接收的時間信息完整。

第六章 電子病歷調(diào)用與交換

第二十二條(調(diào)用申請人)

調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，其權(quán)益受《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編保護(hù);《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法律、法規(guī)保護(hù)。調(diào)用申請人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：

(一)患者本人或其代理人。

(二)死亡患者近親屬或其代理人。

(三)保險機(jī)構(gòu)。

(四)因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。

(五)其他法律許可的個人或組織。

第二十三條(調(diào)用申請人合法性審核)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)電子病歷的調(diào)用。調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：

(一)申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

(二)申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(三)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(五)申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

(六)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明或國家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書。

第二十四條(電子病歷交換的要求)

電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動，不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。

電子病歷的交換應(yīng)滿足下列要求：

(一)電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。

(二)現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。

(三)電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。

第二十五條(知識產(chǎn)權(quán)保護(hù))

實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己和他人的知識產(chǎn)權(quán)。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷。

第七章 法律責(zé)任

第二十六條(法律義務(wù))

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī)和其他有關(guān)規(guī)定。任何組織或者個人，不得利用電子病歷系統(tǒng)從事危害國家利益和公民合法權(quán)益的活動，不得危害其他電子病歷系統(tǒng)的安全。

第二十七條(法律責(zé)任)

(一)凡違反國家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的，依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。

(二)泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

(三)侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的，依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。

第二十八條(有關(guān)法律糾紛的解決)

電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合法權(quán)益造成侵害，有權(quán)向衛(wèi)生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。

第八章 附則

第二十九條(定義)

本辦法下列術(shù)語的含義：

電子病歷，系指使用計算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。

電子病歷當(dāng)事人，系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運(yùn)作服務(wù)商。

電子簽名，系指在電子病歷中，以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)，它可用于鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所含信息。數(shù)字證書，系指為了證明電子簽名的真實(shí)性而簽發(fā)的、用來確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點(diǎn)的記錄。

第二十九條(電子病歷的分步實(shí)施)

在尚未具備安全實(shí)施電子病歷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以使用電子病歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但病歷文書必須按照規(guī)定的時間定時打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段，打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力，但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后，可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。

第三十條(解釋)

本制度由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

2009年7月1日

第三篇：電子病歷個人信息安全

電子病歷個人信息安全管理制度

為加強(qiáng)本院電子病歷管理，保障電子病歷信息安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障患者隱私，制定本規(guī)定。

一、電子病歷各用戶應(yīng)遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和口令，并定期更換口令。如因用戶泄密原因引起電子病歷糾紛的，按計算機(jī)記錄的結(jié)果追究法律責(zé)任。

二、電子病歷工作站為專機(jī)專用，不得接入光驅(qū)、軟驅(qū)、U盤，嚴(yán)禁擅自安裝任何軟件。未經(jīng)許可，不得隨意更改工作站系統(tǒng)參數(shù)和軟件配置。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作，一經(jīng)確認(rèn)，根據(jù)情節(jié)和造成后果輕重，追究當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

三、保證紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容一致，封存后的病歷不允許再修改。封存的電子病歷僅供病歷瀏覽，不允許打印。

四、病人信息只允許放在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，不得把病人信息放在因特網(wǎng)上。

五、員工未經(jīng)醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)不得以任何形式泄密病人病歷。

六、任何人員不得使用他人的用戶名和密碼，也不得將工作范圍內(nèi)可接觸到的病人信息告訴其他任何未經(jīng)授權(quán)人員，同時離開終端時及時關(guān)閉自己電子病歷賬號。

七、信息科操作人員對電子病歷進(jìn)行日常維護(hù)，做好病毒防范措施，保證電子病歷系統(tǒng)的安全性及穩(wěn)定性。

第四篇：電子病歷臨床信息系統(tǒng)

電子病歷系統(tǒng)解決方案

1.1 建設(shè)目標(biāo)

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為核心的數(shù)字化醫(yī)院，旨在改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)未來的醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

(1)建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等。(2)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)和管理水平。推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息區(qū)域共享打下基礎(chǔ)。

1.2 建設(shè)意義

建設(shè)一個符合當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)院，以信息系統(tǒng)整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質(zhì)量為主題”進(jìn)行設(shè)計，以電子病歷為中心，業(yè)務(wù)支持為核心，醫(yī)院醫(yī)療行為監(jiān)管為目標(biāo)，為醫(yī)院管理提供可持續(xù)更新的管理支撐體系，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的形象和競爭力。重大意義主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關(guān)注病人的診療安全和就診體驗(yàn)，保障病人隱私，增強(qiáng)患者服務(wù)意識，建立患者服務(wù)系統(tǒng)，為病人提供更細(xì)致、高效的服務(wù)。提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫(yī)療

以臨床為重點(diǎn)，通過專業(yè)知識庫和輔助治療，為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療安全和質(zhì)量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術(shù)、護(hù)理、感染、服務(wù)”等各個關(guān)鍵點(diǎn)提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)院的管理層更好的開展工作，建立風(fēng)險和危機(jī)管理機(jī)制，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

3、面向管理

以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)，醫(yī)療行為監(jiān)控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應(yīng)用孤島”，提升整體信息系統(tǒng)的整合水平，優(yōu)化整體應(yīng)用系統(tǒng)的運(yùn)行流程，為管理層提供及時準(zhǔn)確的醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院管理層進(jìn)行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點(diǎn)： ? 深化應(yīng)用，提高臨床醫(yī)療水平； ? 全面覆蓋，內(nèi)部管理精細(xì)化； ? 科學(xué)決策，解決信息盲區(qū)； ? 加強(qiáng)溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設(shè)思路

以方便病人為目的、以臨床應(yīng)用為核心、以管理和決策支持為導(dǎo)向、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)，將醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)融為一體，實(shí)現(xiàn)對病人、物資、財務(wù)、醫(yī)療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫(yī)院的現(xiàn)代化水平。

1、以服務(wù)病人為中心

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫(yī)院信息化的首要目標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的設(shè)計指導(dǎo)思想。

? 利用現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)，簡化病人就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)電子病歷臨床信息系統(tǒng)等的完整集成。

? 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，提供功能完善的醫(yī)療保險和各種社會保險接口，通過醫(yī)療中心、保險中心計算機(jī)系統(tǒng)自身的聯(lián)網(wǎng)以及與銀行、保險網(wǎng)絡(luò)的對接，為病人提供全方位、便捷的醫(yī)療支付。

? 利用多媒體觸摸技術(shù)，方便病人自助查詢相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病人費(fèi)用透明化，加強(qiáng)醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制和透明機(jī)制，提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫(yī)院就醫(yī)過程中的全部診斷、治療、預(yù)防、保健等信息，包

電子病歷系統(tǒng)解決方案

括病人基本信息、醫(yī)生與護(hù)士所撰寫的各種醫(yī)療文書記錄、用藥信息、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)，以及今后在手術(shù)、麻醉、監(jiān)護(hù)、檢查過程中從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫(yī)生對病人病情變化進(jìn)行全面的了解與分析，為醫(yī)生全面、客觀、及時、準(zhǔn)確地作出診療決策提供科學(xué)依據(jù)。

2、以臨床應(yīng)用為核心

建設(shè)以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、提供醫(yī)療決策、方便臨床研究、降低醫(yī)療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫(yī)生可以及時準(zhǔn)確地得到病人的各種檢驗(yàn)檢查報告結(jié)果、生命體征指標(biāo)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費(fèi)用信息，并為教學(xué)和科研服務(wù)，形成以醫(yī)、教、研為核心的臨床信息系統(tǒng)。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗(yàn)檢查結(jié)果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構(gòu)成病人的病案信息。為患者再次就醫(yī)提供參考數(shù)據(jù)，也為醫(yī)生從事醫(yī)學(xué)研究和對其他患者進(jìn)行診斷提供大量參考依據(jù)。

3、以管理和決策支持為導(dǎo)向

建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類信息的全面共享，消除醫(yī)院信息孤獨(dú)，提升醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的決策支持能力。

? 采用CA認(rèn)證技術(shù)，建立符合國家衛(wèi)生部的醫(yī)院內(nèi)部CA 認(rèn)證體系，嚴(yán)格控制用戶身份的合法性和各類醫(yī)療信息（如各項診療報告，各類醫(yī)院文件等）的合法性。

? 采用商業(yè)智能技術(shù)（BI），實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)的深層次的挖掘和分析，方便醫(yī)院管理職能部門實(shí)時掌控整個醫(yī)院或相關(guān)部門的醫(yī)療動態(tài)情況，查詢醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、數(shù)量指標(biāo)及管理指標(biāo)，使醫(yī)院管理從醫(yī)療終末管理深入到醫(yī)療過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過程中各環(huán)節(jié)的問題，及時采取相應(yīng)的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統(tǒng)解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數(shù)據(jù)共享為目標(biāo)

通過電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)整合，保障醫(yī)院內(nèi)部不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享和集成，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診打下基礎(chǔ)。

第2章 系統(tǒng)功能

2.1 住院醫(yī)生

住院醫(yī)生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區(qū)各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、欠費(fèi)情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫(yī)生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗(yàn)檢查管理

? 檢驗(yàn)申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗(yàn)、檢查報告查詢

2.1.3 手術(shù)資料

手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術(shù)資料的書寫和保存對醫(yī)生的工作、科研非常有用。系統(tǒng)提供的 4

電子病歷系統(tǒng)解決方案

功能包括：手術(shù)相關(guān)知情同意書、手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單等，由臨床醫(yī)生在病人手術(shù)前后進(jìn)行填寫和保存或查閱。所有手術(shù)資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護(hù)理資料查閱

醫(yī)生可以根據(jù)需要隨時查閱病人的各種醫(yī)療護(hù)理資料，包括三測表、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、觀察項目記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫(yī)生無權(quán)進(jìn)行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行歸檔，使病歷可以進(jìn)行打包并通過網(wǎng)絡(luò)借閱。而待歸檔的病歷則可以進(jìn)行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。

? 監(jiān)護(hù)信息監(jiān)控（與危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)整合）

對于上有危重監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的醫(yī)院并連接有監(jiān)護(hù)設(shè)備的病人，系統(tǒng)可以從監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備采集病人的有關(guān)生命體征數(shù)據(jù)和波形圖像，使得醫(yī)生可以辦公室等地隨時監(jiān)控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫(yī)療儀器前，確保醫(yī)生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據(jù)。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經(jīng)過治療出院后，往往還需要在一段時間進(jìn)行跟蹤，了解病人出院后的康復(fù)情況，確保病人能得到最優(yōu)診療與服務(wù)。灝瀚科技全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)能對出院病人隨訪情況進(jìn)行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

電子病歷系統(tǒng)解決方案

會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫(yī)生填寫的會診申請和會診醫(yī)生填寫的會診意見。首先由臨床醫(yī)生填寫會診申請單，然后向相關(guān)科室發(fā)出申請。會診醫(yī)生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫(yī)生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、會診記錄預(yù)覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發(fā)給相關(guān)人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實(shí)用，并可進(jìn)行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規(guī)定的時間內(nèi)容，凡經(jīng)臨床醫(yī)生本人簽名確認(rèn)的病歷，均不能再修改，但可被有權(quán)限的上級醫(yī)生修改。

? 智能數(shù)據(jù)引擎

智能數(shù)據(jù)引擎是灝瀚電子病歷產(chǎn)品一個非常有特色的功能。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)需要預(yù)先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據(jù)定義生成一段相應(yīng)的文字，既可以實(shí)現(xiàn)部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規(guī)范病歷資料的表達(dá)方式，使病歷書寫內(nèi)容依據(jù)患者的不同而不同，實(shí)現(xiàn)個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院。”則在任一新病人添加首次病人記錄時，系統(tǒng)自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關(guān)鍵詞功能

關(guān)鍵詞是引導(dǎo)一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調(diào)出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規(guī)范描述”意識” 6

電子病歷系統(tǒng)解決方案

程度的文字，當(dāng)選擇”清晰”時，系統(tǒng)自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規(guī)范病歷書寫用語。

? 上下標(biāo)功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標(biāo)，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫(yī)生在病歷書寫時直接調(diào)入。? 檢驗(yàn)結(jié)果提取功能

與醫(yī)院LIS系統(tǒng)集成后，可以將病人有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果中的數(shù)據(jù)自動填入病歷的指定位置，方便醫(yī)生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報告提取功能

與醫(yī)院PACS、圖文工作站系統(tǒng)集成后，可以將病人最新檢查報告中的有關(guān)內(nèi)容自動填入病歷的指定位置，實(shí)現(xiàn)信息共享。

? 圖片編輯功能

系統(tǒng)提供八大系統(tǒng)圖及多個專科圖片供臨床醫(yī)生導(dǎo)入系統(tǒng)，也可從指定圖片文件導(dǎo)入系統(tǒng)進(jìn)行圖片編輯，還可以將影像系統(tǒng)的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標(biāo)注及文字標(biāo)注等。

? 病歷預(yù)覽、打印功能

系統(tǒng)中所有的病歷都支持打印預(yù)覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫(yī)院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統(tǒng)提供靈活方便的病歷續(xù)打功能，包括病歷的連續(xù)續(xù)打、區(qū)域續(xù)打。連續(xù)續(xù)打支持定義標(biāo)識后的病人病歷內(nèi)容的連續(xù)續(xù)打；區(qū)域續(xù)打支持用戶指定區(qū)域范圍的續(xù)打，用戶只需要拖動鼠標(biāo)便可定義打印范圍和區(qū)域，系統(tǒng)只打印指定區(qū)域內(nèi)的病歷內(nèi)容。

? 電子簽名和數(shù)字認(rèn)證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發(fā)布，一系列相關(guān)法規(guī)的出臺，為醫(yī)療文書電子化運(yùn)作，尤其是數(shù)字證書的應(yīng)用創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。根據(jù)司法證據(jù)規(guī)則以及《電子簽名法》第二章數(shù)據(jù)電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫(yī)院電子病歷等診療信息數(shù)據(jù)必須具有唯一性且可驗(yàn)證，也就是說醫(yī)院的電子數(shù)據(jù)生成時必須采取《國標(biāo)GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

電子病歷系統(tǒng)解決方案

ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進(jìn)行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進(jìn)行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數(shù)字證書和可信時間戳。

2.2 住院護(hù)士

協(xié)助護(hù)士核對并處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護(hù)理信息處理及病區(qū)床位管理等日常工作。提供護(hù)理記錄；護(hù)理計劃；護(hù)理評價單；護(hù)士排班；護(hù)理質(zhì)量控制等功能。支持對病區(qū)對一次性衛(wèi)生材料的申領(lǐng)、申請單打印，提供一次性衛(wèi)生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關(guān)項目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內(nèi)容包括體溫、血壓、體重、大便次數(shù)、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統(tǒng)提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據(jù)輸入的體溫數(shù)據(jù)自動畫圖并顯示。體溫單能夠?qū)崿F(xiàn)按記錄進(jìn)行續(xù)打或按區(qū)域進(jìn)行續(xù)打，非常方便日常醫(yī)療操作。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理記錄

常規(guī)護(hù)理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.3 觀察項目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.4 危重、特護(hù)記錄

電子病歷系統(tǒng)解決方案

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.5 危重癥監(jiān)護(hù)中心特護(hù)記錄

系統(tǒng)能夠自動從監(jiān)護(hù)儀獲取病人最新的生命體征數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.6 手術(shù)護(hù)理記錄

術(shù)前護(hù)士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態(tài)、過敏史、手術(shù)體位等相關(guān)詳細(xì)資料，正規(guī)及詳盡。

2.2.7 用藥動態(tài)觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態(tài)，支持整個病區(qū)錄入或單個病人錄入。系統(tǒng)提供按日期、類別自動匯總各項數(shù)據(jù)。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標(biāo)、使用特殊符號、常規(guī)護(hù)理記錄預(yù)覽、打印、續(xù)打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區(qū)病人的整體錄入或單個病人錄入。

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2.2.9 手術(shù)器械、敷料點(diǎn)數(shù)管理

病人手術(shù)過程中，護(hù)士需要對手術(shù)器械、敷料等進(jìn)行點(diǎn)數(shù)操作，結(jié)果錄入系統(tǒng)中。確保手術(shù)器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現(xiàn)的醫(yī)療事故。

2.3 統(tǒng)計查詢報表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫(yī)囑、科室收入、病人費(fèi)用、一次性衛(wèi)生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫(yī)療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫(yī)生的錄入工作； ? 醫(yī)生可直接查詢調(diào)閱檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監(jiān)護(hù)設(shè)備信息實(shí)時監(jiān)控功能；

? 病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫(yī)生修改權(quán)限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規(guī)護(hù)理記錄功能； ? 支持危重、特護(hù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認(rèn)證； ? 支持病歷的續(xù)打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和變化的需要。

電子病歷系統(tǒng)解決方案

2.4 病歷質(zhì)量控制與評分系統(tǒng) 2.4.1 病歷完成情況提醒

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員登陸電子病歷臨床系統(tǒng)后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫(yī)院職能管理部門的相關(guān)通知、或者還有沒有按醫(yī)療操作規(guī)范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統(tǒng)將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關(guān)事宜。

2.4.2 病歷書寫環(huán)節(jié)控制

缺項控制：對病歷的主要病歷項進(jìn)行監(jiān)督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和控制，不同病種的病歷項的內(nèi)容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫(yī)生的查房情況進(jìn)行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質(zhì)量等情況進(jìn)行質(zhì)控檢查，并發(fā)出審批意見。

2.4.4 終末質(zhì)量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價，評價的環(huán)節(jié)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑單及各種護(hù)理文書等，并可根據(jù)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行自動評分。

2.4.5 病歷評分統(tǒng)計

病歷評分統(tǒng)計功能提供對病區(qū)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計，可按科室、病區(qū)、出

電子病歷系統(tǒng)解決方案

院時間等條件進(jìn)行統(tǒng)計。

2.4.6 病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示

病歷質(zhì)控手機(jī)短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質(zhì)量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統(tǒng)根據(jù)國際上所流行的對病例分析的分類規(guī)則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型、復(fù)雜危重型四個類型，分別按病重程度對應(yīng)為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標(biāo)。

2.4.8 醫(yī)療質(zhì)量控制報表

可依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的需要，結(jié)合電子病歷臨床系統(tǒng)的建設(shè)情況，提供相關(guān)質(zhì)量控制報表，包括急診病歷、門診病歷、病區(qū)病歷、住院病歷、住院病歷診療質(zhì)量、院內(nèi)感染管理環(huán)境監(jiān)測、門診處方質(zhì)控、萬元以上醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控檢查、院內(nèi)感染管理質(zhì)控、麻醉質(zhì)控、放射質(zhì)控、病理質(zhì)控、用血情況、手術(shù)質(zhì)控、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量保證方案考核成績評價、優(yōu)秀病歷評選、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、麻醉醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。

第五篇：電子病歷使用管理制度

電子病歷使用管理制度

為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本規(guī)定，請各科嚴(yán)格依照本規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：

第一條：電子住院病歷是指使用計算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等。

第二條：電子住院病歷建立

1．電子住院病歷全院推行后，非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷。

2．建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽；患者轉(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。

3．電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)，培訓(xùn)課程及內(nèi)容由信息科負(fù)責(zé)完成，每年需完成包括實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn)和進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)三部分的內(nèi)容。4．建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。

第三條：電子住院病歷完成時限

1．電子住院病歷生成時限，按患者到護(hù)士站報到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時間為起點(diǎn)，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進(jìn)行校對，保證生成時間的準(zhǔn)確性。

2．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成.3．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。

第四條：電子住院病歷格式要求

1．電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。

2．電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文；中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

3．病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定；正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護(hù)，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。

4．電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與標(biāo)題同行者，日期左對齊，標(biāo)題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。

5．醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。

6．病程記錄中對下述記錄必須要填加標(biāo)題：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。

第五條：手術(shù)相關(guān)記錄

1．非急診手術(shù)于醫(yī)囑下達(dá)日24：00時前必須完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。

2．麻醉醫(yī)師于非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日24：00時前必須完術(shù)前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。

3．急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時間的條件下按上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備，特殊情況時術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時內(nèi)完成。

4．術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術(shù)式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。

5．手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術(shù)者簽名，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點(diǎn)；術(shù)后首次病程記錄需術(shù)后1小時內(nèi)立即完成，時間以手術(shù)結(jié)束時間為起始計算點(diǎn)。

6．各類介入手術(shù)包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術(shù)進(jìn)行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行。

第六條：電子住院病歷簽名與修改

1．實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。

2．電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認(rèn)，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進(jìn)行修改。

3．電子住院病歷內(nèi)容有多處需要修改或錯誤，經(jīng)授權(quán)的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進(jìn)行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進(jìn)行修改。

4．各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但無權(quán)修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。

第七條：電子住院病歷打印

1．電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。

2．不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。

3．電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進(jìn)行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。

4．患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印；手術(shù)患者于術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后需即時打印；轉(zhuǎn)科患者、告病危患者、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。

第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)

1．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2．電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級權(quán)限，分別包括實(shí)習(xí)醫(yī)師（到醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師）、住院醫(yī)師級（包括有處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師）、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教授、副教授），權(quán)限逐級降低。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。

3．教學(xué)科負(fù)責(zé)將新來院實(shí)習(xí)醫(yī)師名單（含研究生及進(jìn)修醫(yī)師）、實(shí)習(xí)起止時間、實(shí)習(xí)科室等內(nèi)容報送給信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。

4．新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時間、科室等內(nèi)容報送信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。

5．本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報信息科進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。

6．科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申請，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核后報信息科進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。

7．調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。

第九條：電子住院病歷保管

1．電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲存兩種形式，醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子住院病歷時，該病歷信息應(yīng)即時由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。

2．信息科須對電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。

3．電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4．信息科要妥善保護(hù)患者的電子住院病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對電子住院病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行后臺數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。

5．電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。

第十條：電子住院病歷的查詢、使用

1．我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科及信息科負(fù)責(zé)，調(diào)用申請人應(yīng)當(dāng)按醫(yī)院《病歷復(fù)印制度》提供有關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件，打印文書僅限于病歷客觀內(nèi)容，在紙質(zhì)病歷生效繼續(xù)使用時暫不受理該項申請。

2．各科室應(yīng)嚴(yán)格電子住院病歷管理，未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容提供患者或他人。3．電子住院病歷可以用于教學(xué)、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定或規(guī)范。

4．調(diào)用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內(nèi)容及范圍，報科室主管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，由醫(yī)務(wù)科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護(hù)的內(nèi)容，信息科有權(quán)拒絕。

第十一條：電子住院病歷系統(tǒng)修改與補(bǔ)充

1．各科室需對電子住院病歷文書進(jìn)行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護(hù)士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務(wù)科審批、護(hù)理文書報護(hù)理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結(jié)果對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)。

2．信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對超出規(guī)定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進(jìn)行溝通。

3．各科室及醫(yī)務(wù)人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進(jìn)行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

第十二條：罰則

1．非經(jīng)醫(yī)務(wù)科授權(quán)允許，任何科室及個人單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷視為丙級病歷。2．嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫、修改、簽名、打印等工作，發(fā)生與此有關(guān)的醫(yī)療糾紛和賠償責(zé)任由冒用人負(fù)責(zé)，如冒用人經(jīng)被冒用人許可，則由雙方共同承擔(dān)賠償責(zé)任，醫(yī)院對此概不負(fù)責(zé)。

3．違反本辦法規(guī)定，擅自偽造、破壞或銷毀電子病歷的，由行為人承擔(dān)相應(yīng)的全部法律責(zé)任和后果，醫(yī)院有權(quán)對行為人進(jìn)行相應(yīng)處罰，直至解除勞動合同。

4．私自打印、拷貝電子住院病歷內(nèi)容或泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的，由行為人承擔(dān)全部的法律責(zé)任或賠償責(zé)任。

第十三條：原醫(yī)院有關(guān)病歷管理的規(guī)定同時有效，兩者出現(xiàn)沖突以本規(guī)定為準(zhǔn)。

第十四條：本暫行規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。

第十五條：本規(guī)定自公布之日起施行。

醫(yī)務(wù)科