第一篇：中醫電子病歷基本規范

中醫電子病歷基本規范(試行)

第一章 總 則

第一條 為規范醫療機構中醫電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規范。

第二條 本規范適用于醫療機構中醫電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷。

第四條 醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 中醫電子病歷基本要求

第五條 中醫電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

第六條 中醫電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，中醫術語的使用依照相關標準、規范執行。要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。

第七條 中醫電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。中醫電子病歷內容應當按照國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》執行，使用國家中醫藥管理局統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

第九條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。

第十二條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

第十三條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、中醫臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例、中藥占藥物收入比例、中藥飲片占藥物收入比例、中藥（飲片、成藥、醫院制劑）處方比例、中藥飲片處方占門診處方總數的比例、采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 實施中醫電子病歷基本條件

第十五條 醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。

第十六條 醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。

（二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符合有關規范要求。

第四章 中醫電子病歷的管理

第十七條 醫療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第十八條 醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

第十九條 患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。

第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。第二十五條 醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

第二十六條 醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委托的保險機構。

第二十七條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十八條 公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條 醫療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第三十條 醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第五章 附 則

第三十三條 各省級中醫藥管理部門可根據本規范制定本轄區相關實施細則。

第三十四條 中西醫結合電子病歷基本規范參照本規范執行。民族醫電子病歷基本規范由有關省、自治區、直轄市中醫藥管理部門參照本規范另行制定。

第三十五條 本規范由國家中醫藥管理局負責解釋。

第三十六條 本規范自2010年5月1日起施行。

第二篇：中醫病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范測試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發熱發展及預后

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次

3、病歷書寫不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（A）

A.首次由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（D）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻

9、問診正確的是（D）A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（B）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（D）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（B）小時內完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（A）作為病情及診療情況總結。A.每月 B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短 D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

19、有創診療操作記錄應在操作完成（D）后書寫。

A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻 20、科間會診一般應在（B）小時內完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 醫師書寫。（D）A、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由（A）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權的人員 D、醫療機構負責人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結果 C、診療措施 D、患者去向

10、病程記錄內容不包括（B）。

A、患者病情變化情況 B、醫囑更改不須理由C、上級醫師查房意見 D所采取的診療措施及效

11、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容不包括（B）。A、查房醫師姓名 B、技術職務 C、補充的病史和體征 D、診療計劃

12、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后（C）內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（A）到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘

13、手術清點記錄是指（D）對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。

A、手術醫師 B、麻醉醫師 C、器械護士 D、巡回護士

14、術后首次病程記錄完成時限為（D）A、術后6小時 B、術后8小時 C、術后10分鐘 D、術后即

15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫學文書。其內容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關檢查結果 D、以上都是

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項（ABDE）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些內容應另立專業書寫（ABCE）A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結 E.出院小結

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術 C.食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

5、現病史內容包括（ABCD）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

6、住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ABCD）A.名稱 B.型號 C.使用數量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（ABCD）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括（ABCDE）

A.住院病歷號 B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.醫師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報告單 E.醫學影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書寫應遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規范）原則。

2、病歷記錄中應另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。

4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應重新書寫。

5、手術安全核查記錄需有（手術醫師）、（麻醉醫師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。

四、判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。（×）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（√）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（×）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（√）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（×）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。（√）

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（×）

6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后20分鐘內到場。（×）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（√）

8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（×）

10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）

11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√）

12、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。（√）

13、電子病歷基本規范由衛生部另行制定。（√）

14、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。（√）

15、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點符號隨意。（×）

16、病歷應按照規定的內容書寫，并由相關醫務人員簽名。（√）

17、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫病歷書寫規范由國家中醫藥管理局不另行制定。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時外完成。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。（√）

21、病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書寫過程中出現錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（√）

24、）醫囑是指醫師在醫療活動中下達到的醫學指令，醫囑單分為長期醫囑單、臨時醫囑單、臨時備用醫囑單。（×）25、24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。（√）

26、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。（√）

27、術前小結是指在患者手術前，由其他醫生對患者病情所作的總結。（×）

28、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。（×）

30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（×）

31、手術同意書是術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。除了應有患者、經治醫師簽名外，還須有手術者簽名。（√）

32、書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應主次分明，對待查病例應列出可能性較大的診斷。（√）

33、輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，可以不寫明檢查機構名稱和檢查號。（×）

34、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（√）

35、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）

第三篇：電子病歷基本規范(試行)

電子病歷基本規范（試行）

衛醫政發〔2010〕24號

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規范。

第二條 本規范適用于醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷。第四條 醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 要求

第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

第九條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會

保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。

第十二條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

第十三條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 條件

第十五條 醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。

第十六條 醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。

（二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符合有關規范要求。

第四章 管理

第十七條 醫療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第十八條 醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。

第二十二條 對還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

第二十五條 醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

第二十六條 醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委托的保險機構。

第二十七條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第二十八條 公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條 醫療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第三十條 醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第五章 附則

第三十三條 各省級衛生行政部門可根據本規范制定本轄區相關實施細則。

第三十四條 中醫電子病歷基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。第三十五條 本規范由衛生部負責解釋。

第三十六條 本規范自2010年4月1日起施行。

第四篇：江蘇省電子病歷基本規范

江蘇省實施《電子病歷基本規范（試行）》細則

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，維護醫患雙方合法權益，根據衛生部《電子病歷基本規范（試行）》、《病歷書寫基本規范》等，制定本實施細則。

第二條 本實施細則適用于全省醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。

第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷系統是基于網絡應用的臨床信息系統。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱的電子病歷。

第四條 醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。

第二章 電子病歷基本要求

第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定并自動生成，使用阿拉伯數字記錄，記錄時間應當采用24小時制。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時間”。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》及省衛生廳《病歷書寫規范》執行，使用衛生部和省衛生廳統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經常更換密碼。

第九條 電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質量監控、系統維護等。

第十條 電子病歷應采用電子簽名以確保其法律有效性。醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。

第十一條 電子病歷系統應按下列原則設置醫務人員審查、修改的權限和時限：

（一）權限劃分原則：住院醫師可執行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；主治醫師可執行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質量控制等操作；副主任、主任醫師可執行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質量控制、管理、封存歸檔等操作；醫務、病案管理部門可執行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質量監控等操作。

（二）時限設定原則：按照衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《病歷書寫規范》所規定的時限設定。

（三）在不違反

（一）、（二）原則的前提下，醫療機構可根據本單位實際劃分，設定護理、醫技等其他崗位人員具體的權限和時限。

第十二條 電子病歷書寫人員應取得本醫療機構病歷書寫資格，實習、進修醫務人員及試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。

第十三條 醫務人員修改電子病歷時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十四條 電子病歷以書寫錄入完成并確認時間為首次生成時間。

第十五條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或各類醫療保險號碼、聯系電話、門診病歷號碼、住院病歷號碼、影像和特殊檢查資料號碼等），授予唯一標識號碼并確保與患者的歷次醫療記錄相對應。

第十六條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

第十七條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十八條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。

第三章 實施電子病歷基本條件

第十九條 醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。

（二）具有比較成熟的電子病歷軟件系統。

（三）具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統的安全、穩定運行。

（四）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等。

（五）符合法律、法規及省級以上政府部門規范性文件規定的其他條件。

第二十條 醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求：

（一）須設置初始化；具有友好的用戶界面；鼠標和鍵盤均可單獨操作；確保數據處理準確無誤；可根據需要隨時調整設置各種單據、病歷頁原樣打印輸出，支持病程記錄、醫囑單等續打，具有清潔打印和原樣打印輸出功能；能保證7天24小時安全運行。

（二）具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，建有數據備份機制和信息系統災備體系。能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。

（三）具備健全的日志管理等制度和操作規程，有工作參數修改、數據字典維護、用戶權限控制、操作口令或密碼設置修改、數據安全性操作、數據備份和恢復、故障排除等系統維護功能。

（四）具備各級各類人員權限管理功能，對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。

（五）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（六）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符合有關規范要求。

第二十一條 網絡環境下運行的電子病歷系統與其他各系統之間實現數據共享，互聯互通，能清晰體現內在的邏輯聯系。數據準確可靠，數據之間應相互關聯、相互制約。運行速度快、保密性強。

第二十二條 電子病歷應設定數據是否共享標識。電子病歷系統應預留與居民電子健康檔案等區域電子醫療系統的接口，逐步實現病歷數據、居民健康信息區域共享。

第二十三條 電子病歷系統應允許醫學知識庫專業軟件的嵌入，為醫務人員提供專業性幫助。醫學知識庫專業軟件不能替代醫務人員決策，不能限制醫務人員的決策行為。

第四章 電子病歷質量控制

第二十四條 醫療機構應建立院級、科室、書寫者三級質量控制體系，實行病歷質量網絡實時監控，發現問題及時反饋、及時解決，持續改進。

院級質量監控組織應根據衛生部《病歷書寫基本規范》和省衛生廳《病歷書寫規范》設定對電子病歷的質量監控要點，開發、使用電子病歷質量控制軟件，確保每份電子病歷經質量監控后封存。

第二十五條 醫療機構在正式實施電子病歷前，應對各級各類醫務人員進行培訓，經考核合格后方可授權書寫、使用電子病歷。

第二十六條 電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應按照省衛生廳《病歷書寫規范》的要求設計使用。超出《病歷書寫規范》的表格式病歷模板應報省衛生廳審核后方可實施。

第二十七條 醫務人員應在規定時間內完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第二十八條 電子病歷的修改應符合下列要求：

（一）醫務人員登錄電子病歷系統修改電子病歷前，必須確認身份標識；

（二）醫務人員應按照開放權限修改電子病歷，并由修改者進行電子簽名后方可生效；

（三）電子病歷如需要第三方認證的，由依法設立的電子認證服務提供者提供電子病歷認證服務；

（四）必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內容，并保留原電子病歷版式和內容，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第五章 電子病歷的管理

第二十九條 醫療機構應建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權益。

第三十條 醫療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第三十一條 醫療機構電子病歷系統應當保證并滿足醫務人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁內容查詢、病案號查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。

能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。檢索結果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁，患者姓名、疾病、中醫病證、手術等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。

第三十二條 患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第三十三條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第三十四條 住院電子病歷于患者出院時，經上級醫師審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。

第三十五條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。

第三十六條 歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本同步保存，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質病歷符合長期保存的要求。

第三十七條 住院電子病歷應在患者出院后次日封存歸檔。如同時保存紙質版本，則應在上述規定時間內將完整打印出的并有各級醫護人員電子簽名的紙質版本歸入病案室保存，打印的紙質版本應為電子病歷的清潔版本。以電子數據儲存的版本應與紙質版本完全一致。

第三十八條 電子病歷數據應當采取本地、異地兩種形式保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

第三十九條 電子病歷的存儲應符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。存儲期限至少應與衛生部規定的病歷保存期限相一致。

第四十條 醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

第四十一條 醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委托的保險機構。

第四十二條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

第四十三條 公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。

第四十四條 醫療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行。

第四十五條 醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。

第四十六條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本每一頁上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第四十七條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。

第六章 電子病歷開發的基本要求

第四十八條 電子病歷系統軟件開發應建立完備的軟件工程管理機制，創建完善的軟件開發及運行維護文檔管理制度。醫療機構應要求開發單位提供總體設計報告、設計說明書、數據字典、數據結構與流程說明書、測試報告、操作使用說明書、系統維護手冊等技術文檔。

第四十九條 醫療機構應要求開發單位保證操作系統、數據庫、網絡系統的安全、穩定、可靠，提供技術培訓、支持與服務。

第五十條 電子病歷數據庫的設計和使用應確保數據的準確性、可靠性、完整性、安全性及保密性。數據的安全性、保密性應符合國家有關法律、法規和標準的規定和要求。

第五十一條 電子病歷系統數據技術規范應符合下列基本要求：

（一）提供準確、快速、完整的數據輸入操作手段，實現應用系統在數據源發生地一次性輸入數據功能；

（二）提供系統數據共享功能；

（三）具備通過網絡自動通信交換數據的功能，避免通過軟盤、磁帶、光盤、移動存儲設備等各種介質交換數據；

（四）具備數據備份功能，包括自動實時數據備份、程序操作備份和手工操作備份。同時建立異地備份系統。

（五）具備數據恢復功能，包括程序操作數據恢復和手工操作數據恢復。

（六）數據字典編碼標準：數據字典包括國家標準數據字典、行業標準數據字典、地方標準數據字典和用戶數據字典。信息分類編碼應符合國家法律、法規、規章及有關規定。國家、行業及衛生部已有標準的數據字典，應采用相應的標準，不得自行定義；使用允許用戶擴充的標準，應嚴格按照該標準的編碼原則進行擴充，在相應標準出臺后應改用標準編碼，如技術限制導致已使用的系統不能更換字典，應建立自定義字典與標準編碼字典的對照表，并開發相應的檢索和數據轉換程序。

第五十二條 電子病歷系統接口應實現與醫療機構應用的其他信息系統進行數據交換的功能。須滿足下列基本要求：

（一）保證上傳數據與電子病歷系統中心保留數據的一致性；

（二）保證上傳數據的有效性和完整性；

（三）可按醫療保障、區域醫療服務等的要求及時下載更新數據；

（四）嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》有關要求實現電子病歷數據區域共享。

第五十三條 在保護患者隱私的前提下，電子病歷能發揮在醫療、教學、科研、管理等領域的積極作用。

第五十四條 醫療機構引入的電子認證產品應符合國家有關法律規定，并報省衛生廳備案。

第五十五條

第五十六條

第七章 附則

本實施細則由江蘇省衛生廳負責解釋。

本實施細則自下發之日起施行。

第五篇：講座-中醫病歷書寫基本規范

中醫病歷書寫基本規范

國中醫藥醫政發〔2010〕29號

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 中醫病歷書寫是指醫務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，中醫術語的使用依照相關標準、規范執行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時 1

制記錄。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷,其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求

第十二條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十三條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，中醫四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、中醫四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者

去向。實施中醫治療的，應記錄中醫四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十七條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十九條 入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫問診，記錄目前情況。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1．發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2．主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4．發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱 3

需加引號（“”）以示區別。

5．發病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2．婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經帶胎產史，初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫望、聞、切診應當記錄神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等。

（七）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（八）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（十）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十一）書寫入院記錄的醫師簽名。

第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規定執行。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據包括中醫辨病辨證依據與西醫診斷依據，鑒別診斷包括中醫鑒別診斷與西醫鑒別診斷。

3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫治療措施及中醫調護等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一 5

行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據等。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、6

診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊 7

情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、中醫調護、醫師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討 8

論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

采取中醫護理措施應當體現辨證施護。

第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十九條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁 9

碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章 打印病歷內容及要求

第三十二條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十三條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十四條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十五條 中醫住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥發〔2001〕6號）的規定書寫。

第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十七條 中西醫結合病歷書寫參照本規范執行。民族醫病歷書寫基本規范由有關省、自治區、直轄市中醫藥行政管理部門依據本規范另行制定。

第三十八條 中醫電子病歷基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十九條 本規范自2010年7月1日起施行。衛生部、國家中醫藥管理局于2002年頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》（國中醫藥發〔2002〕36號）同時廢止。

（衛生部、國家中醫藥管理局2010年6月21日印發）