第一篇：最新版醫院電子病歷術前小結

醫院名稱

術 前 小 結

科別 當前科別 病區 當前所在病區

床號 床號 姓名 姓名

住院號 住院號

姓名：姓名 病歷摘要:

手術前診斷: 診斷依據及手術指征:

擬行手術：

手術名稱 擬施手術時間： 術前準備: 1．有關實驗室檢查：①Hb g／L； ②血型

ABO血型 RH血型 有、無保留血清 ③凝血酶原時間 ④活化部分凝血活酶原時間 ⑤血小板 ⑥肝功： HBsAg ⑦腎功： BUN mmol／L Cr μmol／L ⑧血糖 mmol/L； K+ mmol/L Na+ mmol/L Cl-mmol/L ⑨心電圖： ⑩其他：

2．具體術前準備：①普魯卡因皮試： ②胃管放置（有、無）③導尿管放置（有、無）

④術前已輸血 ml； ⑤術中備血 ml ⑥其他： 3．特殊、四、三級手術前討論（已、未）； 4．手術同意書是否簽訂（已、未）

5.（副）主任醫師： 主治醫師： 住院醫師： 年 月 日 6.科主任審批意見： 7.醫務處備案情況： 8.業務院長審批意見：

第 1 頁 總 1 頁

簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日 簽名： 年 月 日

手術級別： 特殊 四 三 二 一 擬行麻醉： 性別：性別

年齡：年齡

婚姻：婚姻

第二篇：醫院電子病歷實施方案

嵩明縣中醫醫院電子病歷實施方案

根據衛生部《電子病歷試點工作方案》實施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應用相關管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，現結合我院目前電子病歷運行實際情況，制定如下實施方案，今后還將隨著業務發展和實際應用需要不斷補充，不斷完善。

一、指導思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷實施工作是堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是提高醫療機構信息化管理水平，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，實現現代化醫院管理目標的重要措施，對完善醫院管理模式具有重要意義和深遠影響。

二、成立醫院電子病歷試點工作領導小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權（信息科主任）、楊國金（醫務科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內科主任）、楊麗華（門診主任）

職責：總體負責我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫務人員的培訓工作，結合醫院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。

三、相關運行機制

1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫務人員進行培訓，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規范的“專科病歷”模板，設立專科術語、專業名詞等報信息科，規范各科病歷模版。

3、各科室設立電子病歷聯絡員，負責對運行過程中相關問題及建議反饋到信息科，以便及時做出調整，并負責將電子病歷一些改進措施及時傳授到科室及其他醫師。

4、電子病歷實行統一格式，統一正反打印。

5、信息科負責電子病歷及醫生工作站正常運行，醫生在操作運行中如果發現問題，應及時電話通知信息科人員現場指導。

6、醫務科嚴格按照質控標準進行質控，通過醫生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫師進行修改，嚴防缺陷病歷產生。

7、其他病歷相關管理制度按原有制度執行。

四、總結評估

醫院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結，對運行過程中產生的問題及先進經驗進行交流，提出整改意見，指導下一步電子病歷運行工作。

嵩明縣中醫醫院

第三篇：醫院電子病歷運行情況

醫院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統）、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統。目前運行情況良好，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、管理、傳輸和重現。為規范電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據相關規定，建立了電子病歷使用的相關制度和規程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統顯示醫務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統，規定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫師資格的審核管理制度：

電子病歷系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全，我院規定必須由醫務科審核批準已取得執業醫師資格的醫師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業醫師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。③書寫電子病歷必須參照衛醫政發〔2010〕24號衛生部關于印發《電子病基本規范（試行）》執行。

4、電子病歷監控管理規定： 電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環節和運行情況的監控管理。

5、電子病歷修改規定：

電子病歷系統設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。電子病歷數據保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統）、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統，廣大臨床醫務工作者熟練掌握電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、分析、使用，目前我院各系統運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫療工作提供了諸多方便和好處，主要表現在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫療質量，降低醫療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網絡快速收集醫療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫療信息，提高人民健康保護水平，降低醫療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫療質量管理服務：為醫療質量監控管理提供快捷、便利的途徑，從而發現醫療活動過程中出現的質量問題，及時制定整改措施，提高醫療質量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現機打錯別字和重復粘貼現象比較普遍，雖然有字數控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統還有待完善，進一步提高對路徑人數和質量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質控還不夠精確，使得管理人員無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續推進以電子病歷為核心的醫院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質控和院內會診系統的應用，進一步提高醫療質量；

2、探索大數據信息庫的建設，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務；

3、實施醫院合理用藥管理系統、處方點評系統，提升抗菌藥物管理水平；病區自動擺藥、門診自動發藥機預配候區系統的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統。系統將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區訪視、特殊病人提示、醫囑提示、醫囑審核、醫囑執行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統計、質量追蹤等各工作環節，實現全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質量，實現護理部對護士工作的數字化精細化管理；

5、建設科研管理系統及醫療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫院檔案數字化系統，推進數字化檔案室建設，實現包括文書、病案、科研、基建、儀器設備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫療、三級網絡會診平臺及醫聯體無邊界醫療服務平臺，為醫改試點助力。

第四篇：術前小結

咸寧市咸安區中醫院

術 前 小 結

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號：5

住院號：20152536 簡要病情：

1、患者因轉移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。

4、查血常規：白細胞4.1×109/L，中性粒細胞41.0%。尿常規，出凝血時間，心電圖均未見異常.術前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術指征：根據上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術適應證、無手術禁忌征。

擬實施手術名稱和方式：闌尾切除術。

擬實施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項：向患者及家屬交待手術相關事宜，手術操作認真仔細。

住院醫師：王輝華

主治醫師：何曉東

日期：2015年9月22日

第五篇：某醫院電子病歷運行情況總結

醫院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統）、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統。目前運行情況良好，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、管理、傳輸和重現。為規范電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據相關規定，建立了電子病歷使用的相關制度和規程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統顯示醫務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統，規定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫師資格的審核管理制度：

電子病歷系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全，我院規定必須由醫務科審核批準已取得執業醫師資格的醫師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業醫師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及

其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。

③書寫電子病歷必須參照衛醫政發〔2010〕24號衛生部關于印發《電子病基本規范（試行）》執行。

4、電子病歷監控管理規定：

電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環節和運行情況的監控管理。

5、電子病歷修改規定：

電子病歷系統設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。

①設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。電子病歷數據保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統）、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統，廣大臨床醫務工作者熟練掌握電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、分析、使用，目前我院各系統運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫療工作提供了諸多方便和好處，主要表現在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫療質量，降低醫療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網絡快速收集醫療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫療信息，提高人民健康保護水平，降低醫療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫療質量管理服務：為醫療質量監控管理提供快捷、便利的途徑，從而發現醫療活動過程中出現的質量問題，及時制定整改措施，提高醫療質量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題

我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現機打錯別字和重復粘貼現象比較普遍，雖然有字數控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統還有待完善，進一步提高對路徑人數和質量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質控還不夠精確，使得管理人員

無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續推進以電子病歷為核心的醫院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質控和院內會診系統的應用，進一步提高醫療質量；

2、探索大數據信息庫的建設，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務；

3、實施醫院合理用藥管理系統、處方點評系統，提升抗菌藥物管理水平；病區自動擺藥、門診自動發藥機預配候區系統的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統。系統將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區訪視、特殊病人提示、醫囑提示、醫囑審核、醫囑執行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統計、質量追蹤等各工作環節，實現全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質量，實現護理部對護士工作的數字化精細化管理；

5、建設科研管理系統及醫療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫院檔案數字化系統，推進數字化檔案室建設，實現包括文書、病案、科研、基建、儀器設備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫療、三級網絡會診平臺及醫聯體無邊界醫療服務平臺，為醫改試點助力。

8、實施醫德醫風系統建設，為了用信息化手段提升我院的醫德醫風管理水平，實現醫德考評管理、醫德檔案管理的科學化、規范化，建設了醫院醫德醫風管理系統，主要包括醫院社會評價管理、醫德考評管理、醫德檔案管理三個模塊。