第一篇：術前小結要求

病歷書寫規范 術前小結要求

術前小結是手術前經管醫師和手術醫師對病人住院后的系列診斷檢查，手術指征以及術前準備工作的落實情況迸行小結，格式：

術前小結的內容 日期、年 月 日

姓名： 性別： 年齡： 術前診斷： 診斷依據： 手術指征： 手術方式； 麻醉方式： 注意事項：（術前、術中、術后）術前準備：

1、常規化驗檢查和特殊檢查結果；

2、備皮及某些專科的手術區局部準備之要求；

3、血型、Rh及備血數量；

4、皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等的過敏試驗）；

5、術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；

6、要有與病人及家屬或單位領導談話內容的記錄，（如對術中困難的估計及防范措施），擬施手術的日期，要有患者和直系親屬簽名的手術知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時，應有病人委托親屬簽字的委托書。住院醫師簽名

（三）、對術前簽名的要求

1、患者及家屬方的簽名問題（1）、有創傷性的檢查及治療、手術操作前，應用文字記錄向患者及直系家屬交待患者病情、手術指征、術中可能發生的意外等，必須有患者及直系家屬（或被委托簽字人、關系人）在《手術知情同意書》上簽字表示知情同意后才能進行手術。特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現場，需請示醫院醫療行政領導簽署意見。

（2）、使用自費藥前要征求病人及直系家屬（或關系人）的意見，同意簽字后才能使用。

（3）、輸血或使用血制品，必須有病人及直系家屬（或關系人）在同意書上簽名。

2、《手術知情同意書》必須先有主治醫師或第一手術者的簽名，然后有患者或被委托簽字人或關系人的簽名。

Xxx醫院

2012年10月

第二篇：術前小結

咸寧市咸安區中醫院

術 前 小 結

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號：5

住院號：20152536 簡要病情：

1、患者因轉移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。

4、查血常規：白細胞4.1×109/L，中性粒細胞41.0%。尿常規，出凝血時間，心電圖均未見異常.術前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術指征：根據上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術適應證、無手術禁忌征。

擬實施手術名稱和方式：闌尾切除術。

擬實施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項：向患者及家屬交待手術相關事宜，手術操作認真仔細。

住院醫師：王輝華

主治醫師：何曉東

日期：2015年9月22日

第三篇：術前小結

宿

遷

市

工

人

醫

院

手術前小結

科別 普外

科室 普外

床號 21

住院號20111581 姓名：秦蘇南

性別：男

年齡：33

婚姻：已婚

籍貫：宿遷市

職業：駕駛員

患者，秦蘇南，男，33歲，因“肛周腫脹疼痛三天”收住入院。患者自訴緣于入院前三天，無明顯誘因發現肛門周圍腫脹，疼痛拒按，無破潰流膿，無皮膚瘙癢，無便血，無排便困難，無惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏冷發熱，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等。未經治療。于今日就診本院，實驗室及其他檢查：B超：左腎內強回聲光點，肛周右側無回聲區

術前診斷：肛周膿腫

診斷依據及手術指征：病史+癥狀體征+輔助檢查

擬施手術：肛周膿腫切開引流術 擬定手術者：宋懷叢 擬施麻醉方式：骶麻 麻醉科會診意見：同意 術前準備情況：

1.有關實驗室檢查：Hb 148g/L； 血型 無保留血清

出血時間： /分 / 秒； 凝血時間： / 分 / 秒；凝血酶原時間 12.8 肝功能： <-> HBsAg 陰

腎功能： BUN 7.05 mmol/L； Cr 78.0 umol/L 其他：/ 2.青霉素皮試 / 奴佛卡因皮試 / 3.術前討論是否進行（否）； 4.新、重大、致殘手術有否審批（未）； 4.手術協議是否簽訂（已）擬定手術時間：2011年06月27日（星期一）14：30時； 5.具體術前準備 術前已輸血：/ ml； 術中配血：/ ml；

安定 10mg 術前30分 im 阿托品 0.5mg 術前30分 im

手術審批意見：同意 審批者簽字：宋懷叢：

主治醫師：宋懷叢 住院醫師：唐浩 2011年06月14日

第四篇：產婦術前小結

淮

城

衛

生

院

姓名： 趙雪 科別：婦科

病區 ：二

床號：203住院號：20151138

手 術 前 小 結

病情摘要：

孕婦趙雪，25歲，已婚，淮安人。因“停經41周，疤痕子宮，陣腹痛一天”入院待產。查體：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，實驗室及器械檢查：彩超示：雙頂徑88mm，股骨長：68mm,胎心140次/分，胎盤II級，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常規Hb110g/l血型“A”。

手術前診斷：

1、G2P1孕41+1W待產LOA2、疤痕子宮

診斷依據及手術指征：孕婦趙雪，25歲，已婚，淮安人。因“停經41周，疤痕子宮，陣腹痛一天”入院待產。查體：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，實驗室及器械檢查：彩超示：雙頂徑88mm，股骨長：68mm,胎心140次/分，胎盤II級，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常規Hb110g/l血型“A” 擬行手術：子宮下段剖宮產術

擬定手術者：楊娟 擬行手術時間：2015-03-13 07：45 擬行麻醉：腰麻

麻醉科會診意見：同意 麻醉師：孫庚 術前準備：

1.常規術前準備。

2.魯米那

100mg

im 術前30分

阿托品

0.5mg

im 術前30分

手術審批意見：

審批者簽字：

主治醫師：楊娟

醫師： /

記錄日期2015-03-13

第五篇：術前小結

XXXXXXX醫院

術前小結

姓名：

性別：

年齡：

科別：

床號：

住院號： 病史要點：

體檢要點：

主要化驗：

特殊檢查：

術前診斷：

手術指征：

擬行手術：

術前準備：

麻醉方式：

術中可能發生情況及術后主要并發癥：

1.麻醉意外；

2.氣腹綜合癥；

3.術中損傷臨近氣管，如膀胱，腸道，輸尿管等； 4.術中大出血

5.術后尿漏、尿潴留、腸粘連、梗阻等；

6.因患者及家屬要求同時行雙側輸卵管結扎術，術后有輸卵管復通可能； 7.中轉開腹可能； 8.術后切口感染

手術經本人

家屬

或單位

同意

（簽名或蓋章）主刀醫師：

主治醫師：

經治醫師：

填寫

****年**月**日