第一篇：會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)和死亡記錄

會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)和死亡記錄

——質(zhì)控科副主任醫(yī)師 羅水保 前言：會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)和死亡記錄，這三個(gè)醫(yī)療文件本來沒什么聯(lián)系，之所以把它們放在一起講是因?yàn)椋孩偎鼈兌紤?yīng)該另頁書寫；②在我們醫(yī)院的各臨床科室的病歷中，它們都錯(cuò)誤地出現(xiàn)在病程記錄中。或者說它們都出現(xiàn)在不應(yīng)該出現(xiàn)的地方。這次主講的目的：一是講述會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)和死亡記錄的書寫要求；二是糾正我們目前病歷有關(guān)這三個(gè)醫(yī)療文件書寫過程中的幾個(gè)不規(guī)范的動(dòng)作。

（附三個(gè)復(fù)印件）

一、會(huì)診記錄書寫要求和格式

（一）會(huì)診記錄書寫要求

１、會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷和治療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師均應(yīng)由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任（或總住院醫(yī)師,或主治醫(yī)師簽審?fù)猓?nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。

2、申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情以及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。

3、會(huì)診意見記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間以及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場（即趕到病人床 邊）———一般是先通過電話聯(lián)系或電話邀請(qǐng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。（記錄時(shí)間應(yīng)該是會(huì)診醫(yī)師趕到病人床邊的時(shí)間，而不是會(huì)診結(jié)束書寫完會(huì)診意見的時(shí)間。）

4、會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

5、申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診當(dāng)天在病程記錄中記錄對(duì)會(huì)診意見執(zhí)行的情況。

（附:呼吸科胡**醫(yī)師對(duì)會(huì)診意見執(zhí)行情況的病程記錄）

（二）會(huì)診記錄格式（略）

二、術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式

（一）術(shù)前小結(jié)書寫要求

1、術(shù)前小結(jié)是指患者在手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病情所作的總結(jié)。

2、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急診手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。

3、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況等。書寫時(shí)應(yīng)注意：

（1）簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、重要的陽性或陰性體征，有意義的輔助檢查結(jié)果。

（2）手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡單地把疾病名稱作為手術(shù)指征。（如：直腸Ｃa診斷明確，手術(shù)治療為其主要治療手段；相關(guān)輔助檢查顯示無明顯手術(shù)禁忌；患者中年，一般情況尚可，應(yīng)行直腸Ｃa根治術(shù)）

（3）注意事項(xiàng)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。

①術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)和特殊檢查結(jié)果；備皮以及某些專科手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)（包括青霉素、普魯卡因皮試）；術(shù)前用藥以及術(shù)中、術(shù)畢所需應(yīng)用的特殊物品；是否已經(jīng)簽訂了手術(shù)、麻醉、快速冰凍切片等協(xié)議書；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請(qǐng)外院專家會(huì)診的手術(shù)是否已經(jīng)審批、備案等等。

②術(shù)中注意：依手術(shù)解剖部位的不同而應(yīng)注意的手術(shù)操作，可能出現(xiàn)的副損傷（如甲狀腺次全切除術(shù)應(yīng)注意保護(hù)喉上、喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺；腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，還需要嚴(yán)格的無瘤觀念，避免腫瘤播散和種植）。

③術(shù)后處理：主要寫出對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。

（附一份外科的術(shù)前小結(jié)復(fù)印件）存在如下幾個(gè)問題：

1、缺手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況的記錄；

2、應(yīng)列出主要化驗(yàn)和特殊檢查結(jié)果的具體內(nèi)容，不能寫成“詳見化驗(yàn)單”或“詳見Ｂ超報(bào)告單”；

3、手術(shù)指征僅列出疾病的名稱，沒有寫出進(jìn)行手術(shù)的理由。

4、術(shù)前小結(jié)應(yīng)另頁書寫。病程記錄中可不寫術(shù)前小結(jié)，但必須有手術(shù)前一天手術(shù)醫(yī)師查看病人的病程記錄。

（二）術(shù)前小結(jié)格式（略）

三、死亡記錄的書寫要求及格式

（一）死亡記錄書寫要求

1、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間的診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。

2、死亡記錄內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。

（1）入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。

（2）診療經(jīng)過：住院后病情演變和診治情況，重點(diǎn)記錄死亡前病情變化和搶救經(jīng)過。

（3）死亡原因：指導(dǎo)致患者死亡的直接原因。

（4）死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。

（二）死亡記錄格式

死 亡 記 錄

姓名： 入院日期：

性別：

死亡時(shí)間：（記錄到分鐘）年齡：

住院天數(shù)：

入院情況：

入院診斷： 診療經(jīng)過：

死亡原因：

死亡診斷：

上級(jí)醫(yī)師簽名/醫(yī)師簽名

（附表格式死亡記錄）

介入治療記錄

介入治療是涉及多個(gè)臨床學(xué)科的一種治療手段，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)有著明顯不同的特點(diǎn)。病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的原則執(zhí)行，同時(shí)體現(xiàn)介入治療的特點(diǎn)。

內(nèi)容及要求：

1、實(shí)施介入診療操作之前，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前談話、術(shù)前告知，并簽署介入治療同意書。

2、介入治療術(shù)中涉及的體內(nèi)植入物，術(shù)前應(yīng)將所用材料、價(jià)格、產(chǎn)地以及其他選擇等向患者告知，并簽署《使用醫(yī)用內(nèi)置耗材知情同意書》。

3、介入治療記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫，詳細(xì)記錄操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及術(shù)中患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)中用藥，術(shù)后注意事項(xiàng)，手術(shù)醫(yī)師簽名。

4、介入手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥原因分析及處理。如手術(shù)未成功要說明后續(xù)處理方法。

5、介入治療術(shù)后參加手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有訪視記錄，在病程記錄中記錄，內(nèi)容包括術(shù)后情況，下一步治療建議等。

6、介入治療（含診斷性操作）應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)出相應(yīng)的報(bào)告。報(bào)告應(yīng)有圖像、文字說明及診斷。

7、醫(yī)用內(nèi)置耗材生產(chǎn)條碼應(yīng)粘貼于安全核查記錄單上。

第二篇：會(huì)診記錄格式

會(huì)診記錄格式

（一）接到會(huì)診邀請(qǐng)的科室，應(yīng)在兩天內(nèi)予以會(huì)診。緊急會(huì)診須隨時(shí)應(yīng)診。申請(qǐng)科的負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在場介紹病情，協(xié)助處理。

（二）一般由高年資住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任會(huì)診，急診會(huì)診由值班醫(yī)師擔(dān)任。參加會(huì)診醫(yī)師必須在病程記錄中書寫會(huì)診記錄。

（三）會(huì)診記錄書寫格式要求同邀請(qǐng)會(huì)診記錄。

（四）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀會(huì)診通知單和病歷，了解病情及會(huì)診目的，根據(jù)癥狀、體征及有關(guān)檢查提出會(huì)診意見。

1.簡單描述本科病情。

2.體格檢查，重點(diǎn)描述專科檢查情況。

3.診斷或初步診斷。

4提出處理意見（必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)科治療）。

（五）會(huì)診意見由邀請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師按需要酌情采納

（六）會(huì)診記錄范文

（1）

20**一3-7骨病科會(huì)診記錄

病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭傷史，呈隱痛，時(shí)有發(fā)作，陰雨天腰痛加重，雙下肢無明顯不適體檢：步態(tài)正常，腰部脊椎生理彎曲消失，腰肌輕度緊張，IA一5棘突雙側(cè)有輕壓痛，不放射。彎腰僅80.雙下肢肌力正常，踩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，雙膝、跟鍵反射正常，病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直，IA前緣有唇樣變，其間隙均勻一致變窄，無滑脫，無破壞。腰大肌陰影正常。診斷：肥大除腰椎炎。建議：①如強(qiáng)腰背肌鍛煉；②廷動(dòng)時(shí)使用腰圍保護(hù)；③局部理療；④可選用舒筋活血藥物。以上會(huì)診意見供參考。謝邀。

醫(yī)師：王某某

（2）

會(huì)診記錄

1996.5.24.3:15pm

XXX,男，20歲，昨日上午11時(shí)3.分墜落于n米深的礦井中，致L2推體粉碎性骨折，L2下關(guān)節(jié)突骨折合并截癱，傷后即出現(xiàn)腹脹，腸鳴音低弱，本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱，血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg,脈搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致，但不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷可能，特邀請(qǐng)普外科當(dāng)班醫(yī)師會(huì)診，以協(xié)助診斷。

醫(yī)師簽名：xxx

拓展閱讀：

病人在住院期間，懷疑病人有他科情況或?qū)υ\斷、治療不能做出正確判斷時(shí)，由本科醫(yī)師提出會(huì)診原因、目的及時(shí)間，請(qǐng)求有關(guān)科室或有關(guān)醫(yī)師會(huì)診。

1.會(huì)診申請(qǐng)單由病人所在科室的醫(yī)生填寫，內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號(hào)、床號(hào)、人院日期、住院號(hào)等一般項(xiàng)目及病史摘要、本科診斷、會(huì)診目的、要求解決的問題等，若點(diǎn)名某醫(yī)師會(huì)診者，應(yīng)寫明醫(yī)師姓名等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會(huì)診單時(shí)，均應(yīng)注明時(shí)間并簽名，以便稽查。

2.病人情況分甚急、急、平三類。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)按具體情況圈出，會(huì)診醫(yī)師按圈定的情況應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間前去會(huì)診，不得延遲；甚急會(huì)診應(yīng)立即前去，不得超過5分鐘；急會(huì)診必須在15分鐘內(nèi)到場；平會(huì)診不超過24小時(shí)。

3.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診記錄單，然后按順序置病歷之中，會(huì)診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等，并要簽署姓名及會(huì)診時(shí)間。

4.院外會(huì)診，應(yīng)先由主管醫(yī)師寫好病情摘要，經(jīng)科主任同意后交醫(yī)務(wù)科報(bào)業(yè)務(wù)院長同意后向有關(guān)單位送（寄）出，會(huì)診時(shí)由本院或?qū)？浦付▽Ｈ擞涗洠瑑?nèi)容與要求同臨床病例討論，編人病程記錄之中，記錄者應(yīng)簽名，其前若有未用完的空白頁時(shí)應(yīng)用藍(lán)色水筆斜線劃去。

5.病人所在料室將會(huì)診過程及會(huì)診情況按時(shí)間順序在病程記錄中詳細(xì)記載。

第三篇：術(shù)前會(huì)診[范文模版]

術(shù)前會(huì)診，討論制度

（1）麻醉前一天有專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。（2）詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的體檢。如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查項(xiàng)目，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

（3）估計(jì)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，進(jìn)行ASA評(píng)級(jí)；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。

（4）向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，解除病人思想顧慮，使之增強(qiáng)信心。

（5）向病人或病人監(jiān)護(hù)人介紹病情和與麻醉有關(guān)的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)。

（6）認(rèn)真填寫術(shù)前會(huì)診單。

（7）手術(shù)當(dāng)天早會(huì)有會(huì)診者向全科報(bào)告會(huì)診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行討論，制定合適的麻醉實(shí)施方案，對(duì)麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對(duì)策。

（8）麻醉前討論應(yīng)在科主任的主持下認(rèn)真進(jìn)行，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。

第四篇：會(huì)診記錄單

池上中心衛(wèi)生院

科室：住院號(hào)：

會(huì)診類型： □急會(huì)診 □常規(guī)會(huì)診 □多科會(huì)診 □指名會(huì)診□請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診姓名病室床號(hào)申請(qǐng)時(shí)間：年月日時(shí)分 患者病情及診療經(jīng)過、申請(qǐng)會(huì)診的理由及目的：

申請(qǐng)會(huì)診科別

被邀會(huì)診科別被邀請(qǐng)醫(yī)師

申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師會(huì)診意見：會(huì)診時(shí)間：年月日時(shí)分

會(huì)診科別會(huì)診醫(yī)師

外院會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

第五篇：護(hù)理會(huì)診記錄

護(hù)理會(huì)診記錄單

姓名：性別：年齡：科別：床號(hào)：住院號(hào)： 病歷摘要及護(hù)理會(huì)診目的：

摘要：

護(hù)理會(huì)診目的：

敬請(qǐng)

請(qǐng)求會(huì)診科室護(hù)士長

年月日時(shí)會(huì)診意見：

敬閱病歷：

存在護(hù)理問題：

建議如下護(hù)理措施：

謝邀

會(huì)診護(hù)理人員

年月日時(shí)