第一篇：腹腔鏡結扎術前記錄

貴州省計劃生育技術服務機構編號

腹腔鏡下輸卵管結扎術前記錄

姓名性別年齡民族身份證號

配偶姓名年齡民族住址電話主訴:

月經史：初潮年齡經期∕周期經量：少中多 痛經：無 有

（輕 中 重）末次月經手術時機

婚育史：未婚已婚孕次產次現有____子____女

人流次，藥流次，自然流產次，引產次

末次分娩時間方式

末次引產（流產）日期方法哺乳：是 否

避孕史：末次避孕方法避孕失敗原因：

既往史：藥敏史：

腹部手術史：剖宮產次，其他

禁忌癥：無 有（腹部皮膚感染、產時產后感染、盆腔炎等，全身虛弱不能耐

受手術，如產后出血、貧血、休克、心力衰竭等，嚴重的神經癥等）體格檢查：TP次∕分R次∕分BPmmHg

精神狀況心 肺腹部

婦科檢查：外陰發育（正常 異常＿＿）陰道（正常 異常 ________）

宮頸：（光滑 糜爛：輕 中 重）納氏囊腫（無 有_____________）

肥大（無 有）舉痛（無 有）接觸性出血（無 有）

子宮：位置（前位平位 后位）大小（正常 異常________________）

質地（軟 中 硬）活動度（活動 受限 固定）壓痛（無 有）

附件：左側 壓痛（無 有）增厚（無 有）腫塊（無 有）

右側 壓痛（無 有）增厚（無 有）腫塊（無 有

術前檢查：血常規2 尿常規3 白帶常規4 尿HCG5 凝血功能6 乙肝五項HIV8 TP9 ECG胸透11 B超

診斷 ：

處理：

備注：

醫生簽名：

年月日

第二篇：腹腔鏡手術術前協議書

貴州省職工醫院 腹腔鏡手術術前協議書

科 別： 床 號： 住院號： 姓 名： 性 別： 年 齡： 術前診斷：

診斷依據： 擬施手術： 麻醉方式：

腹腔鏡手術是一種微損傷手術。它通過在腹腔壁穿刺3-4個5-10CM小孔，將腹腔鏡及手術器械放入腹腔進行同開腹手術相同的手術過程。一般情況下，患者可以在手術后3天恢復較輕的工作，可以適度運動。

同所有的常規手術一樣，腹腔鏡手術也有發生并發癥的可能。這些可能包括：

1、麻醉意外導致呼吸、心跳驟停而危及生命；

2、二氧化碳氣體栓塞，皮下氣腫；

3、血管損傷，如腹膜后血管、腹壁、腸系膜血管等；

4、腹腔臟器損傷；

5、手術后感染；

6、術后喉嚨不適，偶爾會有手術后惡心、嘔吐；

7、術前患有心臟病或隱性心臟病、高血壓、可能在術中、術后突發。8.術后右上腹疼痛不能緩解。

同任何常規手術一樣，手術中可能出現的并發癥嚴重時可導致臟器功能障礙，甚至死亡。當手術中因為嚴重并發癥，病變臟器粘連緊密難以完成鏡下手術或發現惡性腫瘤時，存在立即中轉為經腹手術的可能，盡管這些情況極為罕見，但也有出現的可能。

以上并發癥均可能在術后、術中發生，重者危及生命。如發生以上情況，望病人及家屬理解，協助醫護人員做好搶救、治療及善后工作。如同意手術，請簽字，立字為據。

家屬意見： 與病人關系： 家屬簽字： 患者意見：

年 月 日

第三篇：麻醉術前訪視記錄

滄州長城醫院

麻醉術前訪視記錄

姓名：

臨床診斷：擬行手術方式：

一、擬行麻醉方式：

椎管麻醉：〔×〕1.連硬2.腰麻3.腰麻硬膜外聯合麻醉

脊柱畸形：〔×〕1.無2.有

神經阻滯：〔×〕1.臂叢神經阻滯2.腰骶神經阻滯3.其他

全身麻醉：〔×〕1.氣管內插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉輔助措施：〔×〕

1.無2.控制性低血壓人工降溫3.中心靜脈穿刺置管4.動脈穿刺置管三、一般情況：

生命體征：Bp：××/××mmHgP：××次/分R：××次/分T：××℃

依賴性藥物用藥史：〔×〕1.無2.有藥物過敏史：〔×〕1.無2.有 ××××××××××

四、體格檢查：

身體畸形：〔×〕1.無 2.有頸椎活動：〔×〕1.正常 2.異常張口困難：〔×〕1.無2.有張口度：〔×〕1.一指 2.二指3.三指松牙、假牙：〔×〕1.無 2.有呼吸困難：〔×〕1.無 2.有

五、氣道情況（Mallampati）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級

六、病人重要器官功能、疾病情況：

心血管系統：心臟功能〔×〕級高血壓病：〔×〕1.無 2.有

冠心病：〔×〕 1.無 2.有心電圖：〔×〕1.正常 2.異常肺功能：〔×〕1.正常 2.異常肺部疾病：〔×〕 1.無 2.有內分泌系統疾病：〔×〕 1.無 2.有神經系統疾病：〔×〕 1.無 2.有胸片：〔×〕 1.正常 2.異常肝功能：〔×〕 1.正常 2.異常腎功能：〔×〕 1.正常 2.異常電解質：〔×〕 1.正常 2.異常

其他輔助檢查情況：

七、術前麻醉醫囑：

1、禁食〔×〕小時；

2、禁飲〔×〕小時；

3、其他

八、病人體格情況（ASA）分級：〔×〕

1.Ⅰ級2.Ⅱ級3.Ⅲ級4.Ⅳ級5.Ⅴ級6.Ⅵ級

九、手術麻醉風險評估：〔×〕類

一類：一般情況下風險較小二類：有一定的風險三類：風險較大

四類：風險很大五類：風險極大、病情危重、頻臨死亡、異常危險

十、其他需要說明情況：

麻醉醫師簽名：×××

訪視時間：××××年××月××日××時××分 科室： 病房： 床號： 病案號：

第四篇：術前討論記錄示例[范文]

2010-03-12,11:00

討論時間：2010-03-12,09:00

討論地點：胃腸外科醫師辦公室

主持人：李XX主任醫師

參加人員：劉XX主任醫師、郭XX主任醫師、靖XX副主任醫師、李XX主治醫師、王XX住院醫師、朱XX進修醫師。

討論內容：

王XX住院醫師：匯報病例（略）。

李XX主治醫師：患者中年女性，病史較為典型，肛診可觸及直腸質硬腫物，影像學檢查發現直腸占位，結腸鏡發現距肛門8~12cm直腸見一腫物，占據1/3管腔，表面糜爛，潰瘍形成，質脆，病理示直腸腺癌，診斷明確，患者也未發現手術禁忌癥。根據腫瘤距肛緣的位置，手術保留肛門的可能性較大，目前患者已進行充分的手術前準備，手術方式擬行低位直腸前切除術。

靖XX副主任醫師：全直腸系膜切除術可明顯降低局部復發率。近年來保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術可更好地提高生活質量，較好保留患者的泌尿功能和性功能。該患者術前檢查顯示無明顯腫瘤外侵及淋巴結轉移征象，且距肛緣5cm以內的腫瘤在臨床上才會有顯著的側方淋巴結轉移，因此，術中行擴大的盆腔側方淋巴結清掃的可能性較小。患者腫瘤距肛緣約7cm，需應用雙吻合器技術行低位直腸前切除手術，但因腫瘤位置較低，行低位直腸前切除手術后，其吻合口漏的幾率增大，需向家屬講明。

劉XX主任醫師：同意以上醫師的意見，全直腸系膜切除術的手術原則是切除直腸和完整的直腸系膜組織，術中應于直視下用電刀在骶前筋膜的臟層與壁層之間的銳性游離，注意保證兩層筋膜間的完整性，可有效減少出血，獲得良好清晰的術野，并較好的保護盆腔自助神經。關于擴大的盆腔側方淋巴結清掃術理論上可徹底清除側方淋巴結的轉移通路，降低局部復發率，但是臨床上并未獲得充分的循證醫學證據。

郭XX主任醫師：同意以上醫師的意見，自Heald提出全直腸系膜切除術以來，已成為直腸癌手術治療的金標準，顯著降低了患者的局部復發率。術中注意保護盆腔自主神經，避免泌尿功能和性功能障礙的發生，必要時可行直腸成形術改善患者排便功能，提高患者術后的生活質量。患者CT檢查示腸壁局部增厚，未侵及周圍組織，無明顯淋巴結轉移跡象，根據Theni的報道，可初步判斷其術前放射學分期為Ⅱ期，若應用內鏡超聲技術則可更準確顯示腫瘤侵犯層次。

李XX主任醫師：同意以上醫師的意見，患者術前檢查盡管較為充分，顯示腫瘤主要為局部浸潤，未發生遠處轉移，但存在腹腔及肝臟微小轉移的可能，術中應仔細探查，并根據術中發現的情況調整手術方式。若術中發現肝臟轉移，肝轉移灶能夠一期切除，則可同時實施肝轉移灶切除術，因為循證醫學證據表明切除直腸腫瘤的同時切除肝臟轉移灶可明顯提高患者的生存率，但同時手術并發癥的發生率也有所上升。若術中發現腫瘤較大、明顯外侵或腫瘤遠端游離不充分則宜行經腹會陰聯合切除術；若腫瘤已廣泛腹腔內轉移，則只能實施姑息性手術，大家意見基本統一，決定如下：

患者診斷明確，術前準備已較為充分，有手術指征，無明顯手術禁忌，根據討論意見擬實施低位直腸前切除術，并根據術中探查情況調整術式。手術安排在3月13日8點進行，由靖XX副主任醫師為手術者。

李XX/王XX

第五篇：術前討論記錄格式和范例

南充市第五人民醫院

術前討論記錄格式和范例

（一）凡屬大手術、病情特重患者、可能致殘或死亡的手術、本院首次開展的新手術、疑難雜癥或術前未定術式的手術及師職以上干部的中等以上手術，應進行術前討論。緊急的較大手術應隨時召開，必要時請麻醉科及其他有關科室醫師參加。經治醫師書寫術前討論記錄。

（二）術前討論記錄另開專頁，居中書寫。

（三）術前討論記錄內容術前討論時間、地點、參加人員（姓名及職務）及主持人。

2．經治醫師報告病例，介紹病情（記錄時可省略）。

3．參加討論人員提出的意見，包括術前診斷及處理意見，手術的指征，術前的準備，手術和麻醉方法，可能發生的意外及處理對策以及上級領導指示等。

4．綜合歸納討論意見。

5．討論后應根據需要填寫手術申請報告，送有關領導批準。

（四）術前討論記錄示范

術前討論記錄

討論時間:2012年2月1日10時

討論地點：外科醫師辦公室

參加人員：李某某主任/副主任醫師、趙某某主治醫師、高某某醫師、王某某進修醫師 主持人：李某某主任/副主任醫師

王某某醫師：現將病人情況介紹如下：患者有脾大及消化道反復出血史7年。病初有消化不良及貧血表現，曾在當地醫院按慢性肝病治療3個月好轉。一年后癥狀加重，并多次嘔血，經內科治療后緩解，腹水消退。兩個月前因再次解柏油便，入我院消化科治療，病情穩定后轉入我科。體檢：腹壁靜脈曲張、肝肋下未觸及、脾下極平臍、未叩及移動性濁音。檢驗及其他檢查結果（略）。診斷為肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進。

高某某醫師：本例有如下特點：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次發生消化道出血；酬卑大，腹壁靜脈曲張；⑤全血象減少、肝功慢性損害、食管靜脈曲張。根據以上特點，認為診斷成立。病人反復消化道出血，有手術指征，應行手術治療。趙某某主治醫師：病人有脾大、腹水（現已消退）及食管靜脈曲張三個主要體征，同意診斷為門脈高壓癥。病人無消化性潰瘍史，癥狀也與該病不符，故消化性潰瘍可以排除。關于手術，我認為門腔靜脈分流術易降低肝血流量，使肝功能轉壞。本例病史長，肝儲備能力差，施行門腔分流術不如斷流術好，因分流術并發癥多，手術操作復雜，對病人的條件要求高。

李某某主任/副主任醫師：外科治療門靜脈高壓癥的目的是解決出血問題，故本例病人有手術適應癥。病人脾腫大，并有脾功能亢進，應將脾臟切除，再阻斷胃上半部及食管下端血管。這對控制出血是有效的，施行斷流術較好。脾腔分流也是一種較好的手術，但由于本例肝硬化較嚴重，故不適合脾腔分流。術后要注意保肝治療，防比腦病發生。手術安排在2月3日上午進行，手術者趙醫師，助手為高醫師、王醫師。術前再輸一次清蛋白。給家屬談話時要充分講清術中、術后可能出現的危險和并發癥。

綜合歸納：通過討論，大家意見基本統一，同意肝硬化、門靜脈高壓癥、脾功能亢進診斷，無手術禁忌證。決定如下：

1．施行脾切除門體靜脈斷流術。

2．術前備血1200m1,3．手術安排在2月3日上午。

4．手術者趙某某主治醫師，高某某醫師、王某某醫師參加。

高某某／王某某