第一篇：術前小結

宿

遷

市

工

人

醫(yī)

院

手術前小結

科別 普外

科室 普外

床號 21

住院號20111581 姓名：秦蘇南

性別：男

年齡：33

婚姻：已婚

籍貫：宿遷市

職業(yè)：駕駛員

患者，秦蘇南，男，33歲，因“肛周腫脹疼痛三天”收住入院。患者自訴緣于入院前三天，無明顯誘因發(fā)現肛門周圍腫脹，疼痛拒按，無破潰流膿，無皮膚瘙癢，無便血，無排便困難，無惡心嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏冷發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等。未經治療。于今日就診本院，實驗室及其他檢查：B超：左腎內強回聲光點，肛周右側無回聲區(qū)

術前診斷：肛周膿腫

診斷依據及手術指征：病史+癥狀體征+輔助檢查

擬施手術：肛周膿腫切開引流術 擬定手術者：宋懷叢 擬施麻醉方式：骶麻 麻醉科會診意見：同意 術前準備情況：

1.有關實驗室檢查：Hb 148g/L； 血型 無保留血清

出血時間： /分 / 秒； 凝血時間： / 分 / 秒；凝血酶原時間 12.8 肝功能： <-> HBsAg 陰

腎功能： BUN 7.05 mmol/L； Cr 78.0 umol/L 其他：/ 2.青霉素皮試 / 奴佛卡因皮試 / 3.術前討論是否進行（否）； 4.新、重大、致殘手術有否審批（未）； 4.手術協議是否簽訂（已）擬定手術時間：2011年06月27日（星期一）14：30時； 5.具體術前準備 術前已輸血：/ ml； 術中配血：/ ml；

安定 10mg 術前30分 im 阿托品 0.5mg 術前30分 im

手術審批意見：同意 審批者簽字：宋懷叢：

主治醫(yī)師：宋懷叢 住院醫(yī)師：唐浩 2011年06月14日

第二篇：術前小結要求

病歷書寫規(guī)范 術前小結要求

術前小結是手術前經管醫(yī)師和手術醫(yī)師對病人住院后的系列診斷檢查，手術指征以及術前準備工作的落實情況迸行小結，格式：

術前小結的內容 日期、年 月 日

姓名： 性別： 年齡： 術前診斷： 診斷依據： 手術指征： 手術方式； 麻醉方式： 注意事項：（術前、術中、術后）術前準備：

1、常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；

2、備皮及某些專科的手術區(qū)局部準備之要求；

3、血型、Rh及備血數量；

4、皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等的過敏試驗）；

5、術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；

6、要有與病人及家屬或單位領導談話內容的記錄，（如對術中困難的估計及防范措施），擬施手術的日期，要有患者和直系親屬簽名的手術知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時，應有病人委托親屬簽字的委托書。住院醫(yī)師簽名

（三）、對術前簽名的要求

1、患者及家屬方的簽名問題（1）、有創(chuàng)傷性的檢查及治療、手術操作前，應用文字記錄向患者及直系家屬交待患者病情、手術指征、術中可能發(fā)生的意外等，必須有患者及直系家屬（或被委托簽字人、關系人）在《手術知情同意書》上簽字表示知情同意后才能進行手術。特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現場，需請示醫(yī)院醫(yī)療行政領導簽署意見。

（2）、使用自費藥前要征求病人及直系家屬（或關系人）的意見，同意簽字后才能使用。

（3）、輸血或使用血制品，必須有病人及直系家屬（或關系人）在同意書上簽名。

2、《手術知情同意書》必須先有主治醫(yī)師或第一手術者的簽名，然后有患者或被委托簽字人或關系人的簽名。

Xxx醫(yī)院

2012年10月

第三篇：剖宮產術前小結

術前小結

張繼鳳，女，23歲 術前診斷： 診斷依據：

手術指針：

擬行手術：剖宮產術

術前準備：

1、完善相關檢查，做好術前準備

2、談話簽字，交代手術風險及并發(fā)癥

術中注意事項：

1、嚴格無菌操作，保護鄰近器官不損傷

2、嚴格止血，吸凈羊水

3、胎兒取出后做好呼吸道清理

4、嚴格手術用物清點，無誤后關腹

術后注意事項：

1、嚴觀生命征、尿量、陰道流血量

2、保持切口敷料干潔

3、抗炎對癥支持治療

麻醉選擇：待定 手術日期： 手術者：

/李玉玲

第四篇：產婦術前小結

淮

城

衛(wèi)

生

院

姓名： 趙雪 科別：婦科

病區(qū) ：二

床號：203住院號：20151138

手 術 前 小 結

病情摘要：

孕婦趙雪，25歲，已婚，淮安人。因“停經41周，疤痕子宮，陣腹痛一天”入院待產。查體：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，實驗室及器械檢查：彩超示：雙頂徑88mm，股骨長：68mm,胎心140次/分，胎盤II級，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常規(guī)Hb110g/l血型“A”。

手術前診斷：

1、G2P1孕41+1W待產LOA2、疤痕子宮

診斷依據及手術指征：孕婦趙雪，25歲，已婚，淮安人。因“停經41周，疤痕子宮，陣腹痛一天”入院待產。查體：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，實驗室及器械檢查：彩超示：雙頂徑88mm，股骨長：68mm,胎心140次/分，胎盤II級，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常規(guī)Hb110g/l血型“A” 擬行手術：子宮下段剖宮產術

擬定手術者：楊娟 擬行手術時間：2015-03-13 07：45 擬行麻醉：腰麻

麻醉科會診意見：同意 麻醉師：孫庚 術前準備：

1.常規(guī)術前準備。

2.魯米那

100mg

im 術前30分

阿托品

0.5mg

im 術前30分

手術審批意見：

審批者簽字：

主治醫(yī)師：楊娟

醫(yī)師： /

記錄日期2015-03-13

第五篇：術前小結

咸寧市咸安區(qū)中醫(yī)院

術 前 小 結

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號：5

住院號：20152536 簡要病情：

1、患者因轉移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。

4、查血常規(guī)：白細胞4.1×109/L，中性粒細胞41.0%。尿常規(guī)，出凝血時間，心電圖均未見異常.術前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術指征：根據上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術適應證、無手術禁忌征。

擬實施手術名稱和方式：闌尾切除術。

擬實施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項：向患者及家屬交待手術相關事宜，手術操作認真仔細。

住院醫(yī)師：王輝華

主治醫(yī)師：何曉東

日期：2015年9月22日