第一篇：產婦術前小結

淮

城

衛

生

院

姓名： 趙雪 科別：婦科

病區 ：二

床號：203住院號：20151138

手 術 前 小 結

病情摘要：

孕婦趙雪，25歲，已婚，淮安人。因“停經41周，疤痕子宮，陣腹痛一天”入院待產。查體：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，實驗室及器械檢查：彩超示：雙頂徑88mm，股骨長：68mm,胎心140次/分，胎盤II級，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常規Hb110g/l血型“A”。

手術前診斷：

1、G2P1孕41+1W待產LOA2、疤痕子宮

診斷依據及手術指征：孕婦趙雪，25歲，已婚，淮安人。因“停經41周，疤痕子宮，陣腹痛一天”入院待產。查體：T36.8℃,P80次/分，R20次/分，BP120/80，實驗室及器械檢查：彩超示：雙頂徑88mm，股骨長：68mm,胎心140次/分，胎盤II級，羊水最大深度：62mm，S/D1.58,血常規Hb110g/l血型“A” 擬行手術：子宮下段剖宮產術

擬定手術者：楊娟 擬行手術時間：2015-03-13 07：45 擬行麻醉：腰麻

麻醉科會診意見：同意 麻醉師：孫庚 術前準備：

1.常規術前準備。

2.魯米那

100mg

im 術前30分

阿托品

0.5mg

im 術前30分

手術審批意見：

審批者簽字：

主治醫師：楊娟

醫師： /

記錄日期2015-03-13

第二篇：術前小結要求

病歷書寫規范 術前小結要求

術前小結是手術前經管醫師和手術醫師對病人住院后的系列診斷檢查，手術指征以及術前準備工作的落實情況迸行小結，格式：

術前小結的內容 日期、年 月 日

姓名： 性別： 年齡： 術前診斷： 診斷依據： 手術指征： 手術方式； 麻醉方式： 注意事項：（術前、術中、術后）術前準備：

1、常規化驗檢查和特殊檢查結果；

2、備皮及某些專科的手術區局部準備之要求；

3、血型、Rh及備血數量；

4、皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等的過敏試驗）；

5、術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；

6、要有與病人及家屬或單位領導談話內容的記錄，（如對術中困難的估計及防范措施），擬施手術的日期，要有患者和直系親屬簽名的手術知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時，應有病人委托親屬簽字的委托書。住院醫師簽名

（三）、對術前簽名的要求

1、患者及家屬方的簽名問題（1）、有創傷性的檢查及治療、手術操作前，應用文字記錄向患者及直系家屬交待患者病情、手術指征、術中可能發生的意外等，必須有患者及直系家屬（或被委托簽字人、關系人）在《手術知情同意書》上簽字表示知情同意后才能進行手術。特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現場，需請示醫院醫療行政領導簽署意見。

（2）、使用自費藥前要征求病人及直系家屬（或關系人）的意見，同意簽字后才能使用。

（3）、輸血或使用血制品，必須有病人及直系家屬（或關系人）在同意書上簽名。

2、《手術知情同意書》必須先有主治醫師或第一手術者的簽名，然后有患者或被委托簽字人或關系人的簽名。

Xxx醫院

2012年10月

第三篇：剖宮產術前小結

術前小結

張繼鳳，女，23歲 術前診斷： 診斷依據：

手術指針：

擬行手術：剖宮產術

術前準備：

1、完善相關檢查，做好術前準備

2、談話簽字，交代手術風險及并發癥

術中注意事項：

1、嚴格無菌操作，保護鄰近器官不損傷

2、嚴格止血，吸凈羊水

3、胎兒取出后做好呼吸道清理

4、嚴格手術用物清點，無誤后關腹

術后注意事項：

1、嚴觀生命征、尿量、陰道流血量

2、保持切口敷料干潔

3、抗炎對癥支持治療

麻醉選擇：待定 手術日期： 手術者：

/李玉玲

第四篇：術前小結

咸寧市咸安區中醫院

術 前 小 結

姓名：孫庭

性別：男

年齡：35 歲

病室：3 床號：5

住院號：20152536 簡要病情：

1、患者因轉移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院時癥見：右下腹部疼痛，固定不移，伴發熱，惡心，納差，睡眠尚可。

3、查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。

4、查血常規：白細胞4.1×109/L，中性粒細胞41.0%。尿常規，出凝血時間，心電圖均未見異常.術前診斷：急性化膿闌尾炎。

手術指征：根據上述癥狀、體征以及輔助檢查有手術適應證、無手術禁忌征。

擬實施手術名稱和方式：闌尾切除術。

擬實施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事項：向患者及家屬交待手術相關事宜，手術操作認真仔細。

住院醫師：王輝華

主治醫師：何曉東

日期：2015年9月22日

第五篇：術前小結

術 前 小 結

日期：2014-07-06 10:30 患者姓名：王某某 性別：男 年齡：64歲 術前診斷：直腸癌Ⅲb期 診斷依據：

1、老年男性，起病緩慢，病程長；

2、因“乙狀結腸造瘺術后3月”入院；

3、查體示：腹部平軟，未見腸型及蠕動波；左腹部造瘺口清潔，造瘺袋覆蓋，造瘺腸管紅潤，無脫垂，無回縮，排氣排便通暢，周圍皮膚無糜爛，腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾未捫及腫大，腹部未捫及包塊；移濁（－），腸鳴音存在，雙腎區無叩痛；

4、輔查示：腹部CT：

1、乙狀結腸遠端封閉，左中腹部瘺口區皮膚局限性增厚，腹腔內脂肪現渾濁，腸管結構紊亂；

2、肝VI段病灶，考慮腫瘤；

3、腰椎退變。上腹部增強CT結果返回示：乙狀結腸遠端封閉，左中腹部瘺口區皮膚局限性增摩，腹腔內脂肪現渾濁，腸管結構紊亂。

4、考慮肝內多個血管瘤及小囊腫。腸鏡結果提示：經肛門進入，距肛門緣10cm可見封閉口未進鏡，血尿常規及心電圖未見明顯異常。

5、患者及家屬要求并同意手術治療。擬施手術：直腸全切除 擬施麻醉：全麻

注意事項：

1、術前準備完善；

2、無菌操作，術中動作輕柔精細，止血徹底；

3、術后預防性用抗生素，對癥治療；

4、術后嚴密監測病情。

手術預料：

1、麻醉意外；

2、切口及腹腔感染；

3、疼痛；

4、大出血，失血性休克，術中及術后輸血可能；

5、損傷臨近組織；

6、誘發原有疾病加重；

7、導致其他臟器功能不全；

8、腫瘤轉移，復發；

9、腫瘤無法切除，永久性造瘺

可能；

10、心臟及腦血管意外；

11、其它不可預知的意外等等。

注意事項：

1、術晨禁食水，腸道準備；

2、術區備皮，備血；

3、與患者及家屬交代手術相關注意事項，并簽字。

手術參加人員：張某某、劉某某、王某某 手術時間：2014-07-10 09:00 2014主管醫師簽名： 年xx月xx日