第一篇：電子病歷在醫院信息系統中的解決方案

基于易迅電子病歷在醫院信息系統中的解決方案

衛生部要求醫院從“以管理為中心”轉變到“以病人為中心，以業務人員為主體，全面提升醫療決策，醫院管理和診療水平”上來。根據醫院的實際情況提出了以電子病歷為核心，整合現有資源、統一集成、信息共享，服務患者的醫院綜合信息管理解決方案。該方案極大的提高了醫療服務質量和效率、預防和減少醫療差錯、控制和降低醫療費用，緩解了“看病難、看病貴”問題。

易迅電子病歷系統是集病歷書寫、醫療質量控制、信息查詢及統計分析、綜合信息管理等于一體的綜合型電子病歷平臺統。易迅電子病歷系統的應用能夠幫助醫院簡化傳統工作模式中的某些耗時且容易出錯的工作環節，加速檢查檢驗申請及結果信息在醫技科室及臨床醫生間的傳遞；臨床醫生可以方便快捷地調閱歷史及相關病歷資料，輔助醫生診斷，并且更加快速、規范地生成病歷報告；電子病歷的集中管理實現了病歷數據在權限控制下的全院級信息共享，并且支持后續的數據挖掘和統計分析。

基于醫院信息系統的業務整合與數據共享機制

醫院信息系統是一個集成各類應用系統以及日常運營的數據交換和業務協作系統。在此系統之上實現醫院內部業務應用系統的協同性和互操作性，最終形成一個互聯互通、支持輔助決策的醫院業務協作系統。

醫院信息系統需要支持不同系統之間的醫療數據的整合和交換，快速實施應用程序節點部署以及各醫療子系統之間的協同。在醫院信息系統中的各子系統中傳遞和展現整個醫療過程中的相關信息。

通過醫院信息系統建設，需要規避系統之間“點對點”式的信息共享與交換機制，并使得醫院可以基于信息系統整體上進行業務流程優化與管理，對內提高管理水平，對外以標準化的方式接入區域衛生協同系統，更好地服務患者。

以電子病歷為核心載體的患者診療數據組織與共享模式

電子病歷是健康檔案在醫療機構的特定表現方式，標準化的電子病歷數據是區域衛生信息化和健康檔案建設的關鍵問題。

以電子病歷為核心載體強調以病人為中心，將病人全部的診療資料以統一的形式組織起來，通過醫院信息系統以統一的方式向外展示，并使之與電子健康檔案有機結合，形成以電子病歷基本架構與數據標準為基礎的病人診療數據標準化、規范化的共享與利用模式。

基于醫院信息系統的臨床服務與醫院管理的協同機制

醫院管理分為醫療管理與運營管理。醫療管理通過對醫院診療活動各個方面的直接與間接管理來保障臨床服務工作的質量；而針對醫院人、財、物的運營管理是為醫院臨床工作進行后勤保障工作的，其最終目標依然是為臨床服務的。醫療管理與運營管理需要同臨床服務共享和交換各類數據，以實現相應的管理目標，促進臨床服務質量的改善。在這個過程中，需要共享和交換的數據種類繁多，幾乎涵蓋醫院信息系統的各個部分，因此需要建立基于統一的醫院信息系統的數據共享和交換機制。因此，如何將醫院管理與臨床服務的業務流程有機地結合起來，建設這兩方面工作的協同機制，是醫院信息系統的核心目標之一。

易迅以電子病歷為核心，整合現有資源、統一集成、信息共享，服務患者的醫院綜合信息管理解決方案。它極大的提高了我院醫療服務質量和效率、預防和減少醫療差錯、控制和降低醫療費用，進一步規范醫生的診療行為，不僅有益于提高醫療質量。也為將來實現醫療信息的區域共享打下基礎。

第二篇：電子病歷臨床信息系統

電子病歷系統解決方案

1.1 建設目標

隨著醫院業務的不斷發展，建設以電子病歷系統為核心的數字化醫院，旨在改善醫院就醫環境，保障醫療質量，控制醫療費用，提高服務和管理水平。推進醫院信息系統的互聯互通和數據共享，為實現未來的醫療信息區域共享打下基礎。

(1)建設基于電子病歷的醫院信息平臺，建立和完善醫院信息系統，包括醫院管理信息系統、電子病歷系統、臨床檢驗、醫學影像系統等。(2)改善醫院就醫環境，保障醫療質量，控制醫療費用，提高服務和管理水平。推進醫院信息系統的互聯互通和數據共享，為實現醫療信息區域共享打下基礎。

1.2 建設意義

建設一個符合當今標準的現代化數字醫院，以信息系統整體解決方案圍繞“以病人為中心，以疾病和治療為主線，以安全和質量為主題”進行設計，以電子病歷為中心，業務支持為核心，醫院醫療行為監管為目標，為醫院管理提供可持續更新的管理支撐體系，提高醫院的服務質量和效率，提升醫院的形象和競爭力。重大意義主要體現在以下三個方面：

1、面向病人

以病人為中心，建立病人主索引，關注病人的診療安全和就診體驗，保障病人隱私，增強患者服務意識，建立患者服務系統，為病人提供更細致、高效的服務。提升醫院的服務質量和競爭力，改善患者就診的效果。

2、面向醫療

以臨床為重點，通過專業知識庫和輔助治療，為醫院內部的醫療安全和質量管理提供有效手段，從“疾病、治療、用藥、手術、護理、感染、服務”等各個關鍵點提供有效的管理和跟蹤手段，幫助醫生、護士以及醫院的管理層更好的開展工作，建立風險和危機管理機制，提升醫院的醫療服務質量。

電子病歷系統解決方案

3、面向管理

以醫院醫療質量為重點，醫療行為監控為核心，通過解決“信息孤島” 和“應用孤島”，提升整體信息系統的整合水平，優化整體應用系統的運行流程，為管理層提供及時準確的醫院運營數據，協助醫院管理層進行決策。

簡而言之可歸納為以下幾點： ? 深化應用，提高臨床醫療水平； ? 全面覆蓋，內部管理精細化； ? 科學決策，解決信息盲區； ? 加強溝通，提高患者滿意度。

1.3 建設思路

以方便病人為目的、以臨床應用為核心、以管理和決策支持為導向、以數據共享為目標，將醫院管理信息系統與臨床信息系統融為一體，實現對病人、物資、財務、醫療、管理等信息的全方位管理，全面提升醫院的現代化水平。

1、以服務病人為中心

隨著我國醫療衛生事業的發展和改革的不斷深入，我院將把政府“以病人為中心，以方便病人為目的”的臨床管理信息化做為醫院信息化的首要目標，充分體現以病人為中心的設計指導思想。

? 利用現代計算機技術，簡化病人就醫流程，實現電子病歷臨床信息系統等的完整集成。

? 利用互聯網技術，提供功能完善的醫療保險和各種社會保險接口，通過醫療中心、保險中心計算機系統自身的聯網以及與銀行、保險網絡的對接，為病人提供全方位、便捷的醫療支付。

? 利用多媒體觸摸技術，方便病人自助查詢相關信息，實現醫院病人費用透明化，加強醫院的監督機制和透明機制，提升醫院綜合服務能力和水平。

? 建立病人完整的電子健康信息，整合門診病歷、住院病歷及體檢信息，集成病人在醫院就醫過程中的全部診斷、治療、預防、保健等信息，包

電子病歷系統解決方案

括病人基本信息、醫生與護士所撰寫的各種醫療文書記錄、用藥信息、檢驗數據、影像數據，以及今后在手術、麻醉、監護、檢查過程中從監護儀、呼吸機、麻醉機等采集的病人生命體征的各種原始記錄。有助于醫生對病人病情變化進行全面的了解與分析，為醫生全面、客觀、及時、準確地作出診療決策提供科學依據。

2、以臨床應用為核心

建設以電子病歷為核心的醫院臨床信息系統，規范醫療行為、提高工作效率、增加信息共享、加強醫療質量、提供醫療決策、方便臨床研究、降低醫療成本、滿足臨床需求。

? 通過臨床信息的記錄將各種診療信息連成一體，醫生可以及時準確地得到病人的各種檢驗檢查報告結果、生命體征指標數據，實現無紙化和無膠片化辦公。

? 以臨床信息帶動費用信息，并為教學和科研服務，形成以醫、教、研為核心的臨床信息系統。

? 積累大量臨床信息，如患者的就診信息、治療方案、檢驗檢查結果記錄、影像記錄、生命體征記錄等構成病人的病案信息。為患者再次就醫提供參考數據，也為醫生從事醫學研究和對其他患者進行診斷提供大量參考依據。

3、以管理和決策支持為導向

建設基于電子病歷的醫院信息平臺，實現醫院各類信息的全面共享，消除醫院信息孤獨，提升醫院的管理水平，提高醫院的決策支持能力。

? 采用CA認證技術，建立符合國家衛生部的醫院內部CA 認證體系，嚴格控制用戶身份的合法性和各類醫療信息（如各項診療報告，各類醫院文件等）的合法性。

? 采用商業智能技術（BI），實現醫院數據的深層次的挖掘和分析，方便醫院管理職能部門實時掌控整個醫院或相關部門的醫療動態情況，查詢醫院各項經濟指標、質量指標、數量指標及管理指標，使醫院管理從醫療終末管理深入到醫療過程環節的控制管理，及時發現醫療護理過程中各環節的問題，及時采取相應的管理措施，將事后管理變成事前、事中 3

電子病歷系統解決方案

管理，克服了管理中的盲目性和滯后性。

4、以數據共享為目標

通過電子病歷系統的數據整合，保障醫院內部不同業務領域異構系統的數據共享和集成，為實現區域醫療衛生信息共享、遠程醫療、雙向轉診打下基礎。

第2章 系統功能

2.1 住院醫生

住院醫生能夠以非常直觀的圖形方式隨時了解所管病區各床位的病人信息，以及病歷書寫、醫囑執行、欠費情況等提醒信息。

2.1.1 病歷資料

病人在住院期間，由臨床醫生書寫的病歷文檔資料，主要包括住院病案首頁、住院病歷、病程記錄、會診信息、ICU轉入轉出記錄、出院記錄等文檔資料。

2.1.2 檢驗檢查管理

? 檢驗申請單 ? 檢查申請單

? 檢驗、檢查報告查詢

2.1.3 手術資料

手術是現代醫療中一項十分重要的治療手段，其臨床意義也越來越大，因此，手術資料的書寫和保存對醫生的工作、科研非常有用。系統提供的 4

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功能包括：手術相關知情同意書、手術通知單、術前小結、麻醉記錄單、手術記錄單等，由臨床醫生在病人手術前后進行填寫和保存或查閱。所有手術資料都提供模板與打印存檔功能。

2.1.4 其它功能

? 護理資料查閱

醫生可以根據需要隨時查閱病人的各種醫療護理資料，包括三測表、一般護理記錄、危重患者護理記錄、觀察項目記錄、手術護理記錄等，以供臨床診斷治療使用。但醫生無權進行修改。

? 病歷歸檔與待歸檔

描述病歷的歸檔狀況，對已經完成的病歷進行歸檔，使病歷可以進行打包并通過網絡借閱。而待歸檔的病歷則可以進行修改，也可把錯誤歸檔的病歷再轉為待歸檔狀態。

? 監護信息監控（與危重監護系統整合）

對于上有危重監護系統的醫院并連接有監護設備的病人，系統可以從監護儀、呼吸機等設備采集病人的有關生命體征數據和波形圖像，使得醫生可以辦公室等地隨時監控重癥病人的情況，而不必長期守候在醫療儀器前，確保醫生能方便、及時地獲取病人的病情變化，為危重病人的救治提供更多的依據。

? 出院病人隨訪跟蹤

病人經過治療出院后，往往還需要在一段時間進行跟蹤，了解病人出院后的康復情況，確保病人能得到最優診療與服務。灝瀚科技全數字化醫院信息系統能對出院病人隨訪情況進行管理，可以有效管理這些隨訪記錄。

? 會診信息處理

電子病歷系統解決方案

會診是臨床工作中不可缺少的一部分，一條完整的會診資料包括臨床醫生填寫的會診申請和會診醫生填寫的會診意見。首先由臨床醫生填寫會診申請單，然后向相關科室發出申請。會診醫生檢查過病人之后，填寫好會診意見，再反饋回臨床醫生處，從而完成一次會診。

會診記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、會診記錄預覽、打印和短信呼叫，即能夠通過移動短信功能將會診信息發給相關人員等功能。

2.1.5 住院病歷高級功能

? 病歷模板功能 ? 最小元素集模板 ? 自定義表單功能

支持用戶自定義表單，表單所見即所得，可直接打印，簡單實用，并可進行表單流程定義。

? 雙劃線病歷修改痕跡功能

在規定的時間內容，凡經臨床醫生本人簽名確認的病歷，均不能再修改，但可被有權限的上級醫生修改。

? 智能數據引擎

智能數據引擎是灝瀚電子病歷產品一個非常有特色的功能。醫護人員可以根據需要預先定義好病歷資料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打開資料錄入界面時自動根據定義生成一段相應的文字，既可以實現部分病歷的自動生成，提高病歷資料輸入速度，同時又可以規范病歷資料的表達方式，使病歷書寫內容依據患者的不同而不同，實現個性化病歷定制。如首次病程記錄中摘要一般定義為“患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因[主訴]于[入院時間]入院。”則在任一新病人添加首次病人記錄時，系統自動獲取病人的姓名、性別、年齡、主訴（入院記錄）、入院時間形成一段完整的記錄。

? 關鍵詞功能

關鍵詞是引導一組或一段文本的詞，比如輸入”意識”一詞，會自動調出”清晰、模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一組規范描述”意識” 6

電子病歷系統解決方案

程度的文字，當選擇”清晰”時，系統自動將”意識清晰”寫入病歷中，這樣可以規范病歷書寫用語。

? 上下標功能

可以方便地將病歷中的任意文字制定為上下標，滿足病歷書寫時的特效需求，如O2、102。

? 特殊符號功能

可以方便定義特殊符號，比如：∝，方便醫生在病歷書寫時直接調入。? 檢驗結果提取功能

與醫院LIS系統集成后，可以將病人有關檢驗結果中的數據自動填入病歷的指定位置，方便醫生錄入，減少錄入誤差。

? 檢查報告提取功能

與醫院PACS、圖文工作站系統集成后，可以將病人最新檢查報告中的有關內容自動填入病歷的指定位置，實現信息共享。

? 圖片編輯功能

系統提供八大系統圖及多個專科圖片供臨床醫生導入系統，也可從指定圖片文件導入系統進行圖片編輯，還可以將影像系統的圖片嵌入。編輯功能包括任意線、直線、圓形、方型等的標注及文字標注等。

? 病歷預覽、打印功能

系統中所有的病歷都支持打印預覽、病歷打印，打印為所見即所得。為滿足醫院病歷管理的需要，灝瀚科技電子病歷系統提供靈活方便的病歷續打功能，包括病歷的連續續打、區域續打。連續續打支持定義標識后的病人病歷內容的連續續打；區域續打支持用戶指定區域范圍的續打，用戶只需要拖動鼠標便可定義打印范圍和區域，系統只打印指定區域內的病歷內容。

? 電子簽名和數字認證

隨著《中華人民共和國電子簽名法》的發布，一系列相關法規的出臺，為醫療文書電子化運作，尤其是數字證書的應用創造了良好的法律環境和條件。根據司法證據規則以及《電子簽名法》第二章數據電文書面形式和第十三條可靠電子簽名的要求，醫院電子病歷等診療信息數據必須具有唯一性且可驗證，也就是說醫院的電子數據生成時必須采取《國標GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式進行簽名，在電子病歷歸檔時則采取ES-A格式進行簽名，這些格式的簽名要使用可靠數字證書和可信時間戳。

2.2 住院護士

協助護士核對并處理醫生下達的醫囑，對醫囑執行情況進行管理，打印生成各種治療單、信息卡、催款通知單；完成護理信息處理及病區床位管理等日常工作。提供護理記錄；護理計劃；護理評價單；護士排班；護理質量控制等功能。支持對病區對一次性衛生材料的申領、申請單打印，提供一次性衛生材料的消耗量查詢。記錄病人生命體征及相關項目。

2.2.1 三測表

三測表記錄的內容包括體溫、血壓、體重、大便次數、輸液量等。病人基本信息自動從HIS中獲取，不需要重新錄入。系統提供體溫單的圖表顯示功能，由電腦根據輸入的體溫數據自動畫圖并顯示。體溫單能夠實現按記錄進行續打或按區域進行續打，非常方便日常醫療操作。

2.2.2 常規護理記錄

常規護理記錄提供的各種功能包括：使用模板、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.3 觀察項目記錄

具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.4 危重、特護記錄

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具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.5 危重癥監護中心特護記錄

系統能夠自動從監護儀獲取病人最新的生命體征數據。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.6 手術護理記錄

術前護士檢查病人，記錄病人的入室時間、病人狀態、過敏史、手術體位等相關詳細資料，正規及詳盡。

2.2.7 用藥動態觀察記錄

能夠記錄病人用藥動態，支持整個病區錄入或單個病人錄入。系統提供按日期、類別自動匯總各項數據。具備模板錄入、保留病歷修改痕跡、使用上下標、使用特殊符號、常規護理記錄預覽、打印、續打印等功能。

2.2.8 微量血糖測試記錄單

能夠記錄病人的微量血糖測試記錄，支持整個病區病人的整體錄入或單個病人錄入。

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2.2.9 手術器械、敷料點數管理

病人手術過程中，護士需要對手術器械、敷料等進行點數操作，結果錄入系統中。確保手術器械等不會遺留在病人身體里，防止由此而出現的醫療事故。

2.3 統計查詢報表

包括床位情況、入院情況、出院情況、病人醫囑、科室收入、病人費用、一次性衛生材料消耗等。

? 支持門診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、出院記錄等醫療文書的書寫功能；

? 病歷的書寫支持模板錄入方式，方便醫生的錄入工作； ? 醫生可直接查詢調閱檢驗結果、檢查結果； ? 支持病歷歸檔與待歸檔處理功能； ? 支持監護設備信息實時監控功能；

? 病歷的書寫符合衛生部《病歷書寫規范》，支持雙劃線、修改留痕、上級醫生修改權限控制等；

? 支持入院病人評估、三測表及出入量等常規護理記錄功能； ? 支持危重、特護記錄、手術護理記錄等功能； ? 支持病歷的電子簽名認證； ? 支持病歷的續打功能；

? 支持病歷表單的自定義，以滿足醫院業務發展和變化的需要。

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2.4 病歷質量控制與評分系統 2.4.1 病歷完成情況提醒

當醫務人員登陸電子病歷臨床系統后，如果該登陸人有其他科室的會診邀請、醫院職能管理部門的相關通知、或者還有沒有按醫療操作規范完成的病歷書寫、查房等工作時，系統將會首先彈出一個窗口，提醒該操作人需要盡快處理的相關事宜。

2.4.2 病歷書寫環節控制

缺項控制：對病歷的主要病歷項進行監督和控制。

缺陷控制：對主要病歷項的關鍵內容進行監督和控制，不同病種的病歷項的內容可能有所不同。

2.4.3 三級查房控制

三級查房功能對上級醫生的查房情況進行管理，包括查房時間、查房記錄、查房質量等情況進行質控檢查，并發出審批意見。

2.4.4 終末質量分析與評分

病歷檢查與評分功能提供對病歷資料的環節質量進行質量評價及終末質量評價，評價的環節包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、醫囑單及各種護理文書等，并可根據各環節的質量進行自動評分。

2.4.5 病歷評分統計

病歷評分統計功能提供對病區病歷書寫質量進行統計，可按科室、病區、出

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院時間等條件進行統計。

2.4.6 病歷質控手機短信提示

病歷質控手機短信提示包括病歷超時完成提醒和終末病歷質量提醒。

2.4.7 病例分型管理與分析

電子病歷臨床系統根據國際上所流行的對病例分析的分類規則，將病例劃分為單純普通型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型四個類型，分別按病重程度對應為A、B、C、D四級，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，說明危重病人越多，因此，CD型率就作為衡量收治病人危重情況的參考指標。

2.4.8 醫療質量控制報表

可依據醫院質量管理的需要，結合電子病歷臨床系統的建設情況，提供相關質量控制報表，包括急診病歷、門診病歷、病區病歷、住院病歷、住院病歷診療質量、院內感染管理環境監測、門診處方質控、萬元以上醫療設備質控檢查、院內感染管理質控、麻醉質控、放射質控、病理質控、用血情況、手術質控、病區醫療質量保證方案考核成績評價、優秀病歷評選、臨床科室醫療質量保證方案評分、麻醉醫技醫療質量保證方案評分、急診危重病人搶救匯總等。

第三篇：醫院電子病歷實施方案

嵩明縣中醫醫院電子病歷實施方案

根據衛生部《電子病歷試點工作方案》實施精神，為保障我院電子病歷工作順利開展，探索建立電子病歷應用相關管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，現結合我院目前電子病歷運行實際情況，制定如下實施方案，今后還將隨著業務發展和實際應用需要不斷補充，不斷完善。

一、指導思想：

電子病歷包括首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷實施工作是堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是提高醫療機構信息化管理水平，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，實現現代化醫院管理目標的重要措施，對完善醫院管理模式具有重要意義和深遠影響。

二、成立醫院電子病歷試點工作領導小組： 組

長：楊建保（院長）副組長：汪瓊芬（副院長）

成員：呂維斌（副院長）、馬友猛（書記）、李永權（信息科主任）、楊國金（醫務科主任）、李富明（辦公室主任）、代常波（綜合科主任）、張武（內科主任）、楊麗華（門診主任）

職責：總體負責我院電子病歷運行管理制度，制定和實施醫務人員的培訓工作，結合醫院運行實際情況，對運行效果進行評估和分析，不斷完善運行機制和管理制度。

三、相關運行機制

1、電子病歷于2013年1月在我院啟用并對醫務人員進行培訓，于2013年4月在我院正式鋪開使用，同時全院停止原有病歷書寫模式。

2、各科建立規范的“專科病歷”模板，設立專科術語、專業名詞等報信息科，規范各科病歷模版。

3、各科室設立電子病歷聯絡員，負責對運行過程中相關問題及建議反饋到信息科，以便及時做出調整，并負責將電子病歷一些改進措施及時傳授到科室及其他醫師。

4、電子病歷實行統一格式，統一正反打印。

5、信息科負責電子病歷及醫生工作站正常運行，醫生在操作運行中如果發現問題，應及時電話通知信息科人員現場指導。

6、醫務科嚴格按照質控標準進行質控，通過醫生工作站每天檢查各臨床科室的電子病歷，查出問題及時反饋給主管醫師進行修改，嚴防缺陷病歷產生。

7、其他病歷相關管理制度按原有制度執行。

四、總結評估

醫院將于2014年4月對電子病歷實施情況進行分析評估和總結，對運行過程中產生的問題及先進經驗進行交流，提出整改意見，指導下一步電子病歷運行工作。

嵩明縣中醫醫院

第四篇：醫院電子病歷運行情況

醫院電子病歷的開展與實施情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統）、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統。目前運行情況良好，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、管理、傳輸和重現。為規范電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，便于電子病歷的使用、保存和管理，根據相關規定，建立了電子病歷使用的相關制度和規程。

一、電子病歷的管理制度

1、簽名管理制度

醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統顯示醫務人員電子簽名。目前我院使用公證電子簽名系統，規定電子病歷書寫完成后再機打保存。

2、電子病歷醫師資格的審核管理制度：

電子病歷系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

為滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全，我院規定必須由醫務科審核批準已取得執業醫師資格的醫師方有書寫電子病歷的窗口，進行電子病歷書寫，以保證從業醫師資格準確性和病歷的有效性。

3、電子病歷書寫要求：

①電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。②電子病歷系統為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。③書寫電子病歷必須參照衛醫政發〔2010〕24號衛生部關于印發《電子病基本規范（試行）》執行。

4、電子病歷監控管理規定： 電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院管理水平。設定專門管理人員對電子病歷進行質量、環節和運行情況的監控管理。

5、電子病歷修改規定：

電子病歷系統設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

6、電子病歷保管要求：

門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，出院患者病歷打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。

7、建立電子病歷信息安全保密制度。①設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

②電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

③設立專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。電子病歷數據保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。

二、電子病歷運行情況

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系統(住院醫生工作站系統、門診醫生工作站系統）、護士工作站系統、手術麻醉管理系統、合理用藥等軟件系統的基礎上，自2012年全面引進了電子病歷運行系統，廣大臨床醫務工作者熟練掌握電子病歷中各項內容的使用操作，能夠將系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息實現存儲、分析、使用，目前我院各系統運行狀況良好。

三、電子病歷運行效果

我院自使用電子病歷以來，為院領導決策層、各職能科室、臨床醫療工作提供了諸多方便和好處，主要表現在以下方面：

1、更好為患者服務：為患者提供更加快速、便捷的服務；

2、更好為醫護人員服務：減輕工作負荷，提高工作效率，提高醫療質量，降低醫療風險；

3、更好為管理決策服務：管理科室能夠利用網絡快速收集醫療信息，更好為管理層提供決策；

4、更好向社會服務：向社會提供電子化的病歷醫療信息，提高人民健康保護水平，降低醫療資源的重復消耗、浪費；

5、為醫療質量管理服務：為醫療質量監控管理提供快捷、便利的途徑，從而發現醫療活動過程中出現的質量問題，及時制定整改措施，提高醫療質量。

四、電子病歷運行過程中存在的問題 我院自使用電子病歷以來，雖然為臨床工作和職能科室、領導決策層提供了諸多方便和好處，但仍存在以下不足之處：

1、在使用過程中出現機打錯別字和重復粘貼現象比較普遍，雖然有字數控制，但還不能解決多次復制問題。

2、電子病歷臨床路徑系統還有待完善，進一步提高對路徑人數和質量、費用的控制。

3、電子病歷三級會診質控還不夠精確，使得管理人員無法得到準確的會診時間和完成時限。

五、下一步的重點工作：

1、持續推進以電子病歷為核心的醫院信息化平臺的建設，加大臨床路徑的使用范圍、推動三級質控和院內會診系統的應用，進一步提高醫療質量；

2、探索大數據信息庫的建設，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務；

3、實施醫院合理用藥管理系統、處方點評系統，提升抗菌藥物管理水平；病區自動擺藥、門診自動發藥機預配候區系統的應用，進一步提高工作效率、促進臨床用藥安全；

4、全面實施移動護理工作和護理綜合管理系統。系統將涵蓋患者身份核對、健康教育、病區訪視、特殊病人提示、醫囑提示、醫囑審核、醫囑執行、護理級別、生命體征采集、藥品核對、檢驗檢查處理及查詢、護理記錄重癥護理記錄等電子病歷處理、護理工作量統計、質量追蹤等各工作環節，實現全條碼化移動式處理，幫助護理人員提高工作效率和服務質量，實現護理部對護士工作的數字化精細化管理；

5、建設科研管理系統及醫療資源學習的平臺，著力推進教學、科研管理上臺階；

6、實施醫院檔案數字化系統，推進數字化檔案室建設，實現包括文書、病案、科研、基建、儀器設備、出版物、聲像、會計、人事等各類檔案的一體化管理；

7、建立遠程醫療、三級網絡會診平臺及醫聯體無邊界醫療服務平臺，為醫改試點助力。

第五篇：門診電子病歷系統在醫院的應用

門診病人一次就醫過程需經歷掛號、繳費、取藥、檢驗檢查等過程多次反復排隊。大量的時間消耗在非醫療的排隊等候上，給就醫帶來諸多不便。同時不斷增多的病人也給醫院就醫環境帶來諸多壓力。易迅電子病歷是國內少數擁有全部核心技術知識產權的電子病歷系統。符合新醫改標準、海量免費的病歷模板、并擁有豐富的臨床知識庫。以醫生為核心，以滿足醫生的需要為首要出發點。想醫生所想，急醫生所需。利用軟件系統幫助醫生快速、智能安全的完成非主觀判斷性的臨床工作內容。,易迅電子病歷由：住院醫生工作站，住院護士工作站，病案管理工作站，系統管理工作站，門診醫生工作站，電子病歷網聯網平臺組成，下面就分析下門診電子病歷系統這部分在醫院的應用。本文結合廣東省中醫院的門診病人多，日平均門診量約萬人次以及醫療資源有限等實際情況，介紹引進門診電子病歷系統緩解病人就醫難的實際過程。

1掛號收費系統

掛號收費系統徹底轉變了傳統掛號收費的方式，簡化了就醫流程。

(1)以條形碼為載體的病人基本信息全院聯網，使得病人的掛號速度加快，就診信息的統一性和連續性得到加強。條碼丟失或失效后，根據病人病歷號或掛號收據、身份證可查到原條形碼信息并給予補辦。

(2)門診掛號收費窗口合一，分層設崗，目前中院在門診部一，二，三，五樓共有約60個掛號收費的窗口，一機多用改變傳統掛號收費窗口分離的做法，所有收費窗口均可掛號收費，每個窗口配多種打印機(自費、公費、醫保等)，以解決同時打印掛號收據、收費發票的問題。

(3)實現多種形式的預約掛號，提供現場預約、電話人工預約、自助語言以及網上預約等多種服務。2分診排隊呼叫系統功能全面的分診系統，對醫療的秩序有序進行提供很好的作用。

2分診排隊呼叫系統的應用

(1)該醫院分診流程為：病人掛號后病人的基本信息通過接口傳輸到分診系統，分診系統將病人按時間先后順序、按科室、按醫生自動排隊。利用分診管理系統及住院醫生工作站，控制候診區的顯示大屏和呼叫喇叭。醫生可以通過虛擬叫號或者物理叫號設備呼叫病人。病人信息會顯示在候診區顯示大屏上并發出“請某某病人到幾號診室就診”的語音提示信息。

(2)檢驗檢查排隊呼叫系統的應用

檢驗檢查部門的排隊呼叫方案與診間呼叫的原理基本一致，由登記工作站、圖文報告系統、顯示屏幕、呼叫喇叭、功放組成。

3門診醫生工作站

門診電子病歷系統本身不僅應當具有方便易用、功能齊全，還需要醫院各部門的通力配合，讓廣大醫生真正了解其便利性，才能全面推廣。取消手工處方及各類手工檢驗、檢查單、計費單，系統提供中西藥處方及檢驗檢查單生成、取消功能，簡要病史和中西醫診斷的錄入功能，各類處方、檢驗檢查模板的調用和復制功能，歷史醫囑的查詢和復制功能等。處方確認時可自動進行配伍禁忌的審

查、公、自費金額的提示、藥房缺藥和醫保限制藥的提示功能等，為醫生提供了大量非常有用的信息和功能，與手工診治相比可節省一半的時間。因此，目前我院門診醫生在沒有電腦的情況下幾乎無法應診。各類醫療信息資源的查詢統計功能提供了藥品屬性及其用藥咨詢、藥理分析查詢功能；檢驗檢查報告的實時回傳，隨時查詢統計醫生門診工作量、門診工作日志、門診病歷質控的查詢等各項功能。

4其他輔助服務

該院為提高門診醫療業務的效率和水平，簡化診療流程，為病人提供多種自助服務，主要可以體現在以下幾個方面：

(1)自助掛號

病人通過終端觸摸屏自行完成掛號操作，可以通過掃描或輸入醫保卡、醫院診療卡號碼獲取患者的姓名、性別、年齡、是否醫保病人等基本掛號信息，由掛號人選擇普通號或專家號、選擇掛號科室，然后付款、打印掛號單。支持多種付費方式，如醫保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、現金支付(紙幣／硬幣)，現金支付可支持找零功能。使用“自助服務系統”沒有醫保和自費病人的限制，不增加病人額外負擔，不僅可以掛號，也可付費，結合預付款服務模式，減少流程環節，顯著提高就診效率。

(2)自助清單查詢打印

自助清單查詢打印可支持的清單類型包括檢驗檢查報告單、費用清單等，可實現檢驗單查詢、打印等功能。打印成功后記錄打印日志，用戶只能打印一次，如打印失敗或需要再次打印，需要管理員進行打印記錄重置。

(3)自助專家預約

病人憑二代身份證或社保卡實名制確認身份后，便可自我完成預約過程。而這種實名制的預約使“黃牛”號販子沒有任何可乘之機，也從根源上確保了病人的就醫利益。

5總結和展望

自廣東中醫院院從2010年開始使用門急診電子病歷系統，經過了較長的適應過渡期，門診公費處方全部電子化，門診電子病歷的使用率達95％，醫生真正離不開電腦了。在使用過程中，醫護人員不斷提出各種新的需求，門急診電子病歷系統也在持續更新優化中。在不久的將來，希望能夠在以下幾個方面對門急診電子病歷系統進行升級和改造：

(1)若能實現病人就診實名制，采用衛生部統一的社保卡或者身份證掛號，則能確保病人信息的準確性。

(2)對照電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準完善電子病歷，優化系統，拓展功能，深化使用。

(3)CA論證，確保電子簽名的法律有效性。

(4)門診無線網絡覆蓋建設(如何和3G網絡融合)。

(5)與社區衛生院信息平臺聯通。

(6)數據安全、網絡安全、平臺整合。